動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案的構建及臨床驗證

洪成波，江 瑞，陳夢如，凌扣榮，羅明君，江偉忠

1.湖州市中心醫院，浙江湖州 313000；2.湖州師范學院醫學院，浙江湖州 313000

動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析患者的“生命線”[1-2]。合適的穿刺法及過硬的穿刺技術是患者動靜脈內瘺長期穩定使用的重要保證，目前公認繩梯穿刺法和扣眼穿刺法為內瘺常用的兩種穿刺法[3]。但目前國內外尚缺乏針對以上兩種穿刺法的選擇指導標準，隨意選擇穿刺法不但降低了一次性穿刺成功率，而且極易加重內瘺損傷和發生穿刺并發癥，不利于內瘺長期使用。綜合評估患者情況，個體化選擇穿刺法是提高一次性穿刺成功率，降低患者內瘺穿刺并發癥發生率的重要手段。因此，本研究在文獻回顧、半結構式訪談基礎上，結合2輪Delphi法專家函詢結果，構建了動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案，旨在為臨床醫護人員選擇內瘺穿刺法提供參考，經臨床初步驗證效果較好，現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共6名成員，其中主任護師1人，為血液凈化中心護理管理者；副主任護師2人，為血液凈化中心資深護士；主管護師3人，為血液凈化專科護士。小組成員主要負責完成文獻檢索和回顧、進行半結構式訪談、擬定專家函詢問卷、遴選專家、整理和分析專家意見等。

1.2 初步形成動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案

基于檢索國內外相關文獻、指南、專家共識等，整理關于動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案的內容。采用半結構式訪談法，對浙江省內21名三級甲等綜合醫院血液透析專科護士征詢對構建動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案的建議，并采用Colaizzi 7步分析法[4]對訪談內容進行提煉、分析。經研究小組多次討論后初步形成動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案的內容框架，包含4個一級指標、20個二級指標及42個二級指標的評價標準。

1.3 專家函詢

1.3.1確定函詢專家

采用目的抽樣法，選擇國內血液凈化領域具有權威性和代表性的專家作為函詢對象。遴選標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在血液凈化領域的工作年限≥10年；具有豐富的學科知識和較強的科研能力，了解血液凈化領域的研究進展和發展走向；自愿參與并能完成函詢工作至研究結束。

1.3.2設計專家函詢問卷

根據動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案初稿擬定第1輪專家函詢問卷框架，包括卷首語、專家基本信息、動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案專家咨詢表、專家熟悉程度及判斷依據自評量表。卷首語：課題介紹、方案初稿來源、量表內容介紹以及填寫要求等。專家基本信息：年齡、性別、學歷、單位、職稱、工作情況、聯系方式等。動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案專家咨詢表：為動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案初稿，其中指標重要性評價采用Likert 5級評分法對指標內容進行重要程度評分，非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5～1分，并設有修改意見項目欄。專家熟悉程度及判斷依據自評量表：熟悉程度根據“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”5個等級，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；判斷依據為工作經驗、理論知識、國內外文獻、直觀感覺4個維度，每個維度按影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為工作經驗(0.50、0.40、0.30)、理論知識(0.30、0.20、0.10)、國內外文獻(0.10、0.08、0.05)、直觀感覺(0.10、0.07、0.05)。函詢問卷回收后，研究小組分析函詢結果，指標納入標準為重要性賦值均數≥4.00、變異系數≤0.25，并經小組討論無異議，同時編制下一輪專家函詢問卷框架，選擇方案專家咨詢表以上一輪函詢結果為依據設計，并附錄重要性賦值均值和專家建議匯總表作為參考，其他內容基本同第1輪，如此循環，直至專家意見趨向一致。

1.3.3實施專家函詢

專家函詢均采用電子郵件的方式發放問卷，問卷填寫期限為2周，2輪間隔6周。

1.4 確定最終方案

根據趨向一致的專家意見、指標納入標準，并經過研究小組討論和分析，最后確定動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案終稿。

1.5 臨床初步驗證

1.5.1對象

采用便利抽樣方法，選取湖州市中心醫院血液透析中心新啟用自體動靜脈內瘺血液透析患者為研究對象。納入標準：符合成熟內瘺標準[5]；年齡≥18歲；規律血液透析每周3次，每次4 h(誘導透析除外)。排除標準：有精神病史或阿爾茨海默病患者；合并其他嚴重疾病患者；血壓持續低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；研究期間轉院或死亡者。選取動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案實施后(2019年1月至2020年12月)的患者為試驗組，共77例，動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案實施前(2017年1月至2018年12月)的患者為對照組，共68例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審查，編號：倫審第(20181106-01)號，患者均簽署知情同意書。試驗組及對照組的所有穿刺均由接受過培訓且考核通過的護士完成。所有患者入組前均經過系統化的內瘺維護宣教，患者能自我評估內瘺，并熟悉透析間期內瘺維護的注意事項。

1.5.2動靜脈內瘺穿刺實施方法

對照組根據護士經驗選擇扣眼穿刺法或繩梯穿刺法進行動靜脈內瘺穿刺。試驗組采用動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案實施穿刺，根據動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案二級指標評價標準權重對患者進行權重累加，并取截尾平均數，累加權重>0.5分選擇扣眼穿刺法，≤0.5分選擇繩梯穿刺法。

1.5.3觀察指標

1.5.3.1 一次性穿刺成功率

一次性穿刺成功率是指內瘺針由進針點直接進入血管且穿刺點周圍無滲血、血腫，透析時內瘺血流量達到180 mL/min以上，動靜脈壓力監測在正常范圍[6]。

1.5.3.2 內瘺穿刺并發癥發生率

統計穿刺12個月期間內瘺狹窄、血管瘤、血栓形成、內瘺感染、內瘺失功發生率。同1例患者多次發生同種并發癥計為1例，同1例患者發生多種并發癥則分別計數。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 專家基本信息

本研究經過2輪函詢，專家意見趨向一致。符合遴選標準的專家26人，男11人，女15人；年齡36～50歲，平均年齡(40.62±4.84)歲；血液透析臨床護理專家20人，腎臟病血管通路臨床醫學專家6人；血液凈化領域工作年限10～29年，平均(17.54±5.26)年；學歷：博士研究生1人，碩士研究生6人，本科19人；職稱：正高級2人，副高級15人，中級9人；浙江省11人，省外15人。

2.2 專家積極性

專家積極性以問卷有效回收率表示，第1輪發放問卷26份，回收有效問卷25份，有效回收率96.15%；第2輪發放問卷25份，回收有效問卷25份，有效回收率100.00%。

2.3 專家權威系數

權威系數為判斷依據和熟悉程度的算數平均值，一般認為專家權威系數≥0.7為可接受程度，本研究2輪專家權威系數分別為0.811、0.861。

2.4 專家意見協調程度

專家意見協調程度由變異系數和肯德爾協調系數(Kendall’sW值)表示，變異系數越小，肯德爾協調系數越大，說明專家意見協調程度越高。第1輪函詢結束，各指標重要性賦值為3.65～5.00，變異系數為0.000～0.282；第2輪函詢結束，各指標重要性賦值均在4.00以上，變異系數為0.000～0.203。兩輪專家意見協調系數見表1。

表1 專家意見協調系數

2.5 動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案

第1輪函詢結束，共有19名專家提出13條修改意見。基于指標篩選原則及指標納入標準，研究小組對二級指標修訂情況如下：肢體震顫改為肢體不自主活動，內瘺肢體腫脹修改為內瘺肢體水腫，內瘺止血困難改為穿刺點易滲血，內瘺建立次數修改為再次造瘺血管資源，皮下組織菲薄修改為血管易滑動，皮下血管深度改為血管顯現程度；刪除去痂困難及2個評價標準，刪除慢性炎癥(chronic inflammation)及2個評價標準，刪除意識狀態(consciousstate)及2個評價標準，刪除內瘺壓力過高及2個評價標準；增加內瘺感染風險二級指標1個及評價標準3個。研究小組根據第1輪函詢結果對方案調整后進行第2輪函詢，所有專家對各級指標及評價標準均無修改意見。經過2輪專家函詢，最終確立包括4個一級指標、17個二級指標及37個二級指標評價標準的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案。將第2輪專家函詢結果與層次分析法相結合，根據第2輪函詢中專家對各指標的重要性賦值均數差確定Saaty標度，采用層次分析法軟件Yaahp10.0構建層次結構模型形成判斷矩陣，進行指標權重的計算。重要性賦值及權重分析，見表2。

表2 動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案及指標和評價標準的重要性賦值和權重

表2(續)

2.6 兩組患者一般資料比較

臨床初步驗證共納入145例患者，試驗組(77例)及對照組(68例)一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。試驗組根據動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案共納入扣眼穿刺法19例、繩梯穿刺法58例。對照組根據責任護士經驗共納入扣眼穿刺法18例、繩梯穿刺法50例。兩組在選擇穿刺法上差異無統計學意義(x2=1.296，P=0.255)。

表3 兩組一般資料比較

2.7 兩組患者內瘺一次性穿刺成功率比較

對照組68例患者共計穿刺20 390例次，其中一次性穿刺成功18 985例次，一次性穿刺成功率93.11%。試驗組77例患者共計穿刺23 060例次，其中一次穿刺成功22 159例次，一次穿刺成功率96.09%。

2.8 兩組患者內瘺穿刺并發癥發生率比較

兩組隨訪1年期間，試驗組內瘺失功、內瘺狹窄、血管瘤、血栓形成等內瘺穿刺并發癥發生率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。在內瘺感染率方面，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者內瘺穿刺并發癥比較 例

3 討論

3.1 構建動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案的必要性

內瘺穿刺伴隨著血液透析患者整個生命周期，長期穿刺不可避免造成血管損傷，個體化的穿刺法被認為是延長內瘺使用壽命的有效手段[7]。通過多年的探索研究，目前國際上推薦繩梯穿刺法和扣眼穿刺法作為患者內瘺成熟后的常規穿刺法，但調查發現，護士在選擇扣眼穿刺法時缺乏參考標準，大多數根據主觀感覺選擇穿刺法[8]，缺乏患者的一般情況、穿刺體驗及需求等全面系統的評估內容，從而導致患者穿刺并發癥增加，影響內瘺后期使用[9]。因此，非常有必要構建易于實踐的、系統化的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案以規范穿刺法的選擇，從而有效提高患者內瘺一次性穿刺成功率，減少穿刺并發癥，保證內瘺長期有效使用。

3.2 本研究構建的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案具有科學性和可靠性

扣眼穿刺法作為近年來的新技術因其穿刺疼痛度低，穿刺成功率高，血管瘤、滲血率低等優點給透析患者帶來了獲益，少數透析中心進行了大范圍的推廣應用，但隨著時間的推移，因不能合理選擇扣眼穿刺法導致內瘺感染、內瘺血腫、內瘺狹窄甚至血管耗竭等弊端逐漸顯現[10]，這不得不提醒臨床操作者嚴格控制適應證及規范穿刺法選擇標準的重要性。為此，本研究根據Delphi法構建動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案，該方案經過反復專家函詢、研究小組歸納和修改，直至結果基本達成一致。其中函詢專家的選擇是此方法成功與否的關鍵，本研究中的專家高級職稱達65.38%(17/26)，且均是本領域經驗豐富的高年資專家，專業工作年限(17.54±5.26)年，2輪專家權威系數分別為0.811、0.861，均≥0.7，保證了專家函詢結果的可靠性。2輪專家函詢問卷的有效回收率分別為96.15%、100.00%，有73.08%(19/26)專家提出建設性意見，說明專家積極性高且意見趨于統一。因此，本研究構建的扣眼穿刺法選擇方案科學、可靠，可用于扣眼穿刺法的選擇、質量評估和全程管理。

3.3 本研究構建的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案具有較強的實用性

本研究構建的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案包括患者一般情況、內瘺基本情況、內瘺皮下及隧道條件和患者體驗四方面內容，經臨床初步驗證后顯示，試驗組內瘺一次性穿刺成功率較對照組高，隨訪評估發現除內瘺感染外，試驗組其他內瘺穿刺并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，臨床獲益效果顯著。內瘺穿刺成功率直接影響透析效果及后期內瘺使用，穿刺失敗極易造成內瘺損傷,導致內瘺穿刺并發癥發生[11]。以往的扣眼穿刺法選擇以經驗性評估為主，缺乏系統、規范、可量化的評價指標，缺乏對內瘺穿刺行為的約束力及引導作用，本研究將4個一級指標、17個二級指標的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案納入日常內瘺穿刺護理管理，緊緊圍繞內瘺評估內容，每一個指標內涵即是穿刺評估的標準，同時具有約束與指導護理評估、干預穿刺的作用，有助于護士合理選擇穿刺法，有助于促進扣眼穿刺規范化和標準化的建立。因此，本研究構建的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案具有較強的實用性。

3.4 本研究不足及展望

綜上所述，本研究構建的動靜脈內瘺扣眼穿刺法選擇方案，包含了患者一般情況、內瘺情況、內瘺皮下及隧道條件和患者體驗，覆蓋面廣、實施簡便、實用性強，臨床應用有助于提高患者內瘺一次性穿刺成功率及減少穿刺并發癥發生，有助于促進內瘺穿刺的規范化管理。但由于時間和樣本量的限制，本研究只進行了小樣本量的臨床初步驗證，未來仍需要進行大樣本、多中心、長期追蹤的隨機對照研究以進一步驗證及完善本方案，實現真正意義的內瘺個體化穿刺，造福廣大內瘺透析患者。