甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液患者行放射性131I治療的護理

王菲菲，楊 君，施燕琴，俞蘇英，趙 嵐，胡 雋

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體不適當地持續合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內分泌疾病[1]。甲亢性心臟病是甲亢最常見和最嚴重的并發癥之一,嚴重的甲亢性心臟病甚至可引起患者死亡。多漿膜腔積液在臨床上多見于惡性腫瘤、心功能不全和低蛋白血癥等情況，而與甲亢相伴發者并不多見[2]。甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液使病情更加復雜，治療難度也更大。國內外多種指南都推薦放射性131I是治療甲亢性心臟病首選的治療方法[1,3]。病情的復雜性及放射治療的特殊性，使得護理工作在131I治療前后顯得尤為重要。2020年6月，浙江大學醫學院附屬第一醫院核醫學科收治了1例甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液的患者，經過綜合治療和護理，患者于8月順利進行了放射性131I治療并出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，30歲，未婚。2年前無明顯誘因下出現易饑多食，伴心悸手抖，未予重視，也未行診治。1月前患者出現雙下肢凹陷性水腫，至當地醫院就診，診斷為甲亢，自行服用抗甲狀腺藥物(具體不詳)治療，7 d后因肝酶指標升高停用抗甲狀腺藥物。2020年6月1日，患者為行甲亢同位素治療來浙江大學醫學院附屬第一醫院核醫學科就診，擬“甲亢”收治入院。入院查體：甲狀腺Ⅱ°腫大，無壓痛，隨吞咽活動可，雙手細顫陽性，雙眼輕度突出，雙肺呼吸音粗，雙下肢輕度水腫。入院時主訴偶有胸悶、心悸。入院后查甲狀腺功能：四碘甲狀腺原氨酸、三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素及促甲狀腺激素受體抗體異常。胸部CT檢查:兩側胸腔積液伴右肺中下葉萎陷。腹部CT檢查:腹盆腔大量積液，網膜及系膜水腫。心電圖檢查：快室率心房顫動，心室率136次/min。心臟B超檢查：全心擴大，左室收縮功能輕度下降(心臟射血分數：49%)，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺動脈收縮壓增高。診斷為甲亢性心臟病合并多漿膜腔積液。6月2日，醫囑予口服呋塞米和螺內酯片利尿，丙硫氧嘧啶片抗甲亢治療，地高辛+普奈洛爾片控制心率，雙鼻導管持續低流量吸氧，患者主訴胸悶、心悸較入院時好轉。6月5日，經多學科會診，在排除結核和腫瘤后，右側胸腔予置入胸腔ARROW管1根，每天引出約600 mL淡血性液體，1周后，患者胸腔積液及腹盆腔積液逐漸吸收，后繼續口服上述藥物治療，于8月7日在核醫學科口服131I 10 mCi后順利出院。

2 護理

2.1 胸腔ARROW管的護理

該患者檢查顯示：右側大量胸腔積液，左側少量胸腔積液。經多學科會診認為，應先控制胸腔積液，才能行131I治療。為此，患者右側胸腔予置入胸腔ARROW管1根。相比傳統的胸腔穿刺引流，直接采用中心靜脈ARROW導管引流具有簡單、便捷、安全性高及微創等優勢,可根據個體差異隨時調控引流速度和引流量[4]。但因其管腔較細，易發生折疊、扭曲、堵管和滑脫等情況，因此要加強胸腔ARROW管的護理。甲亢患者怕熱多汗，6月份又正值夏季，出汗較多，予妥善固定導管，防止滑脫。室內開空調，保持室內溫度26℃左右，減少患者出汗，如患者出汗較多，及時擦干；選用粘性較強的敷貼固定導管，經過對比，本例患者選用3M 9546敷貼固定導管，此種敷貼粘性較強，但不易撕脫，更換敷貼時要小心緩慢，防止管道滑脫；未引流時，導管末端接肝素帽后用高舉平臺法2道固定在胸壁上，每班交接固定和引流情況；每周更換敷貼1～2次，每班特別是夜間注意觀察患者敷貼固定情況，如發現敷貼邊緣翹起或被汗液浸濕及時更換；囑患者避免穿緊身衣服，穿脫衣服或下床活動時動作宜輕柔緩慢，防止牽拉到引流管。同時注意觀察穿刺口皮膚，嚴格無菌操作，防止發生感染，引流期間保持引流管的通暢。該患者住院期間，胸腔ARROW管置管1周更換時未發現卷邊浸濕等，管道未發生滑脫，住院期間穿刺口未發生感染。

2.2 飲食護理

行131I治療時，人體內的穩定碘離子會與131I競爭進入甲狀腺組織，最終影響治療效果。2016年版美國甲狀腺協會對于甲亢的診治指南中提到，在使用131I治療前不需要特殊飲食，同時建議在治療前至少7 d內禁食含有過量碘和海藻類的食物，低碘飲食適用于攝碘率較低的患者，可以增加131I的攝取[3]。該患者入院后，為其提供忌碘飲食，告知其行131I治療前低碘飲食的重要性，少食外賣食物，禁食含碘較高的紫菜、海帶等海產品。甲亢性心臟病患者的機體能量消耗較大,合理營養攝入對其十分重要[5]。囑患者要進食低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白飲食，少食辛辣、刺激性食物，禁止飲酒和濃茶，多食橙子、香蕉等含鉀豐富的食物，兩餐之間饑餓時，根據出入量適當加餐，點心選擇牛奶、藕粉、水煮蛋、面食和水果蔬菜等清淡易消化的飲食。該患者剛入院時，經常食用外賣食物，而且多選擇油炸等刺激性食物，經過醫護人員多次宣教后，患者點外賣次數明顯減少，也都盡量選擇水果、面食等清淡飲食。

2.3 出入量管理

甲亢患者通常都有典型的高代謝綜合征：胃納明顯亢進，易饑多食，體型消瘦。該甲亢性心臟病患者伴有雙下肢水腫、胸腔積液、腹盆腔積液，同時在口服利尿劑，所以患者的出入量管理對后續行131I治療非常重要，既要保證患者每日機體需要量，又不能加重心臟負擔，引起心臟負荷過重。為此，準確記錄24 h出入量，告知患者進食之前將飯盒放在稱上先稱重，餐后再稱重，兩者相減，就得出每餐的攝入量；面包類的點心外包裝上通常都有重量，也要記錄；喝水用帶有刻度的水杯，每天記錄自己喝了幾杯水；尿解到帶有刻度的尿壺里；出汗較多時，記錄出汗量，采取稱重汗濕的病號服的方法。護士收集患者各項數據，每天評估患者的出入量是否平衡，根據出入量動態調節患者的飲食、飲水量以及補液量，防止發生水鈉潴留，引起心功能衰竭。通過以上措施，該患者雙下肢水腫逐漸消退，住院期間未發生胸悶加重，呼吸困難等心力衰竭的癥狀。

2.4 癥狀與體征的觀察與護理

由于受甲狀腺激素的直接作用以及醛固酮系統激活和交感腎上腺激素系統的間接作用,甲亢性心臟病患者會長時間處于高代謝的循環狀態,以致出現心律失常乃至心力衰竭的情況,而且行131I治療后原有癥狀也可能會一過性的加重，因此對患者心率、心律的監測非常重要[6]。該患者入院時心電圖顯示：快室率心房顫動，心室率136次/min。遵醫囑予3 L/min雙鼻導管吸氧，地高辛+普奈洛爾片控制心率，住院期間每天2次監測患者的脈搏，并教會患者自測脈搏，告知患者如有胸悶、心悸、呼吸困難等不適，及時告知醫護人員。患者口服地高辛期間，每次發藥前先測脈搏，脈搏低于60次/min，暫停用藥并報告醫生。同時注意觀察是否有頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、黃視、綠視等洋地黃中毒的癥狀。告知患者要保持情緒平穩，不玩競技類的游戲，不觀看懸疑刺激類的電視，可聽舒緩類的輕音樂等,防止情緒大起大落，引起心率增快，造成心悸不適。該患者行131I治療前復查心電圖顯示：竇性心動過速，心室率下降至104次/min，患者主訴心悸次數也減少。

2.5 心理護理

甲亢患者多伴有神經系統表現，如易激動、焦慮煩躁、手震顫等，加之131I治療具有放射性且對于大部分患者來說比較陌生，很多患者都會產生恐懼和焦慮心理[7]。因此，心理護理在平時的護理工作中應引起足夠的重視。治療前向患者詳細介紹131I治療的原理與治療過程，發放宣傳冊，減少患者對核素的恐懼和焦慮。告知患者131I衰變時放出的β射線在組織內的射程僅約0.8 mm，不會影響臨近組織，不用擔心自身正常組織受損害。該患者雙眼輕度突出，甲狀腺Ⅱ°腫大，無家屬陪護。外觀的改變，還有陌生的環境導致其言語不多，情緒緊張焦慮，與同室病友基本無交流，人際關系敏感。護士主動與患者交流，以溫和耐心的態度傾聽患者的不適和煩惱，用專業的知識告訴患者131I治療之后不適癥狀會改善，提高患者治療信心。患者住院期間，囑同室病友與患者多交流，同樣的疾病經歷讓患者之間有更多的話題，相互傾訴和安慰也讓患者心理上獲得舒適和愉悅。2 d后，患者的緊張情緒明顯得到改善，主動與醫護人員和病友進行交談。

2.6 131I治療的護理

囑患者口服131I時要盡量將藥水吞盡，不吐痰，可適量飲水，服藥2 h后方可進食；有暈車史的患者在口服131I后盡量避免乘用機動車，以防暈車嘔吐，影響藥物劑量與療效，必要時可在服藥前1 h左右使用止吐藥物；口服131I后48 h內要多飲水，建議每天飲水3 000～4 000 mL。口服131I一周左右甲狀腺部位可出現輕微的壓痛、發癢，這是輕度無菌性放射性甲狀腺炎的表現，出現后不要揉壓甲狀腺，幾天后可自行消退；131I治療后要注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激，以免病情加重，如出現高熱、大汗、心動過速、惡心嘔吐等甲亢危象的癥狀，要立即去醫院處理；1周內大小便后要增加沖水次數，有條件者配備單獨使用的衛生間；治療后1周內在固定居所要與他人保持1.8 m以上的距離，盡量避免在公共場所活動。治療后1個月內要避免與家人近距離接觸，特別是孕婦和兒童；避免與家人共用餐具，可配備自己的單獨餐具，清洗時要與家人的餐具分開清洗；穿過的貼身衣褲，蓋過的被褥不應給別人使用，應當放置一段時間(2～3個月)后才能再次使用。

3 小結

該例甲亢性心臟病患者伴有多漿膜腔積液，病情復雜，行放射性131I治療難度較大。醫囑予放置1根胸腔ARROW管，并使用利尿劑利尿，使胸腔和其他漿膜腔積液盡快吸收，因此護理工作中要做好胸腔ARROW管的護理，防止因出汗較多導致的管道滑脫；同時還要做好飲食與出入量管理，并密切注意觀察患者的癥狀和體征，防止發生心力衰竭；甲亢患者易激動和焦慮，要做好心理護理，使其情緒保持穩定；由于放射性核素治療的特殊性，行131I治療時，做好宣教和防輻射指導，以保證放射性131I治療的順利進行，防止對周圍環境和人群造成輻射危害。