妊娠期糖尿病孕婦風險感知研究進展

陳鈺妹，趙惠芬

1.福建醫(yī)科大學，福建福州 350122； 2.福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，福建泉州 362000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)通常是指孕婦在妊娠期間首次出現(xiàn)糖耐量異常，常在分娩后消失[1]。據(jù)國際糖尿病協(xié)會統(tǒng)計，2019年有2 040萬的產(chǎn)婦在妊娠期間患有某種形式的高血糖癥。其中83.6%由GDM引起[2]。GDM會對母嬰健康造成嚴重的威脅,增加子代出現(xiàn)巨大兒、出生低血糖、糖尿病等代謝性疾病的風險[3]，導致孕婦患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的風險上升[2-3]。風險感知在確定個體是否能夠采取和適應其健康相關(guān)行為的過程中發(fā)揮著重要作用[4]。有GDM病史的孕婦通過長期堅持健康的生活方式可以預防T2DM[5]，而風險感知是GDM孕婦遵循健康生活方式的影響因素之一[6]。本文對妊娠期糖尿病孕婦風險感知進行綜述，以期通過調(diào)控GDM孕婦的風險感知,指導GDM孕婦的自我管理行為。

1 風險感知的概念

風險感知又稱風險認知，于1960年提出，認為在通常情況下，人們是用直覺來判斷和評估危險的事物，風險感知是指人們對風險事物和風險特征的感受、認識和理解[7]。當人們主觀認為相關(guān)的危險發(fā)生的可能性高，發(fā)生后后果嚴重時，且自我效能高時，會促使人們采取健康的行為去預防危險的發(fā)生，即通過提高風險感知改變?nèi)藗兊囊鈭D和行為[8]。風險感知最初屬于心理學研究范疇，現(xiàn)已廣泛應用于災害學、地理學、社會學、決策科學等多個學科研究領(lǐng)域。醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ陲L險感知尚缺乏統(tǒng)一的定義。曾智等[9]認為風險感知是個體對客觀風險的主觀認知，由于客觀風險存在形態(tài)復雜、多樣，加之主觀過濾的復雜、多變，使得風險感知受到多種因素的影響。Nguyen[10]對個體罹患糖尿病這一過程進行總結(jié)歸納，認為風險感知是指個人對疾病或病癥的可能性、易感性和嚴重性的感知。Lennon[11]基于妊娠狀態(tài)對風險感知進行概念分析，認為風險感知是妊娠狀態(tài)下，孕婦感知潛在的妊娠風險對自身或嬰兒造成傷害的可能性和個人對潛在的妊娠風險的嚴重性的綜合。回顧并基于現(xiàn)有文獻，提出本文中GDM孕婦的風險感知為在孕婦妊娠期間感知現(xiàn)存的風險對于損害母嬰健康的可能性和嚴重性。

2 GDM風險感知的測量工具

現(xiàn)有的測評GDM孕婦風險感知的工具主要針對糖尿病患者或者健康孕婦，針對GDM風險感知的特異性量表較少，且國內(nèi)對于GDM 患者風險感知相關(guān)研究尚處于起步階段，有待于廣大研究者進一步進行研究，開發(fā)相關(guān)的特異性量表。

2.1 糖尿病風險問卷(Risk Perception Survey for Developing Diabetes)

Walker等[12]研發(fā)的糖尿病風險問卷，用于評估糖尿病患者對糖尿病風險感知水平。該問卷包括個人風險控制、個人疾病風險、樂觀偏差、相關(guān)性環(huán)境風險及擔心等5個維度，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.64(樂觀偏差)～0.86(個人疾病風險)。已被聶蓉等[13]漢化，漢化后該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.62～0.95。國外部分學者直接應用此問卷或?qū)υ搯柧磉M行改編后評估GDM孕婦或有GDM病史的孕婦的風險感知[14-17]。

2.2 健康信念量表(Champion’s Health Belief Model Scale)

Liu等[18]運用Champion[19]發(fā)展的健康信念量表對于產(chǎn)后6個月的孕婦進行感知風險評估。該量表有良好的信效度，評價內(nèi)容包括易感性、嚴重性、感知益處、障礙和動機5個維度39個條目，Cronbach’s α系數(shù)0.60(動機)～0.78(嚴重性)。Liu等[18]漢化后的健康信念量表內(nèi)部一致性報告為0.833；5個維度的Cronbach’s α系數(shù)從0.773(動機)～0.806(感知益處)。

2.3 妊娠風險感知問卷(Perception of Pregnancy Risk Questionnaire)

Okely等[20]運用Heaman等[21]研發(fā)的妊娠風險感知問卷改編版衡量孕婦妊娠期間自我感知風險，效度(KMO:0.87)、信度(Cronbach’s α系數(shù)0.87，重測信度0.94)，包括妊娠對孩子的風險和對孕婦的風險2個維度，9個項目。

2.4 GDM相關(guān)知識和健康信念量表(GDM-Related Knowledge and Health Beliefs of GDM Management)

Park等[22]研發(fā)GDM管理層的GDM相關(guān)知識和健康信念量表。子量表GDM相關(guān)知識KR-20為0.763；子量表健康信念包括易感性、嚴重性、益處、障礙和自我效能，總體Cronbach’s α系數(shù)為0.897，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.685～0.866。用于評估健康孕婦對GDM知識與GDM管理的健康信念。

2.5 自設(shè)問卷

根據(jù)已有的糖尿病相關(guān)知識和成熟的理論框架為依據(jù)，構(gòu)建問卷來測評GDM孕婦的感知風險水平[23]。在質(zhì)性研究中，以對糖尿病的風險感知為主題進行訪談(產(chǎn)后)[24-26]，對GDM孕婦的回應和描述進行歸納分析，得出其風險感知水平。

3 風險感知的影響因素

3.1 人口社會學因素

年齡、種族、家族史、受教育程度、樂觀性偏差等會影響GDM孕婦風險感知水平。部分有GDM病史的產(chǎn)婦認為T2DM是老年性疾病，感知風險較低[23]。Mukerji等[16]的研究也表明產(chǎn)婦的風險感知水平較低，且風險感知水平在不同種族中存在差異。研究[16,26]表明,患有GDM但沒有T2DM其他的風險因素(如T2DM家族史)的產(chǎn)婦風險感知低于有風險因素的產(chǎn)婦。在聶蓉等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)女性感知的個人風險控制和樂觀性偏差顯著高于男性，提示臨床醫(yī)務(wù)人員評估GDM孕婦風險感知水平時應結(jié)合GDM孕婦個人情況及社會背景，提出有針對性的措施來糾正其風險感知水平。

3.2 疾病相關(guān)知識因素

糖尿病知識掌握程度高，GDM孕婦風險感知越高[27]。疾病知識宣教的有效性影響GDM孕婦對糖尿病知識掌握程度，進而影響GDM孕婦糖尿病的風險感知水平[23-24]。盡管接受產(chǎn)前教育和護理，卻只有部分孕婦感知風險較高[16]。這可能是因為患者對于疾病相關(guān)的信息源、信息內(nèi)容與形式加工、理解也是個體風險感知的影響因素[28]。在臨床宣教時，醫(yī)務(wù)人員應以通俗易懂的方式傳達GDM相關(guān)疾病知識，幫助GDM孕婦正確認識GDM。

3.3 時間

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)研究對象在妊娠期間和產(chǎn)后較短時間內(nèi)對GDM風險感知較高[17,23]，隨時間推移，感知GDM風險逐漸減退。Hjelm等[29-31]分別在妊娠34～38周、產(chǎn)后3個月和14個月對GDM孕婦進行訪談，證明隨時間變化，有GDM史的孕婦的風險感知不斷在變化，認為GDM是暫時性疾病的人越來越少，對感知GDM的風險逐漸增高。這一現(xiàn)象改變，可能是由于時間的推移，GDM造成母嬰遠期不良結(jié)局的發(fā)生有關(guān)。

3.4 產(chǎn)次和母嬰健康

Liu等[18]研究表明,第1次妊娠且有糖尿病家族史的孕婦風險感知較高，更傾向采取健康行為(產(chǎn)后血糖篩查)。此外，部分孕婦對感知GDM的風險，多集中在擔心GDM對于孩子健康的影響[23]，經(jīng)常討論GDM會對孩子產(chǎn)生的不利影響[32]。一項Meta整合結(jié)果表明，孕婦感知的GDM對嬰兒健康的風險具有較強主觀性，嬰兒的健康是孕婦采取預防行為的動力之一[33]。嬰兒的健康是孕婦感知風險提高的重要因素，應該聯(lián)合嬰兒健康、家庭為一體的健康教育以提高妊娠期糖尿病孕婦感知風險水平[24]。

3.5 醫(yī)護人員的宣教

衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生保健組織對GDM嚴重性的信念影響了孕婦感知風險的發(fā)展。Hjelm等[26]對孕婦的訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生告訴孕婦，GDM是暫時性疾病，導致孕婦感知GDM風險較低。這可能是因為衛(wèi)生保健人員提供的醫(yī)療信息是孕婦信息主要來源之一[33]，導致孕婦對醫(yī)護人員的專業(yè)性的健康宣教內(nèi)容產(chǎn)生認同與信任。此外，有研究[34]表明,衛(wèi)生保健人員的宣教會顯著地改變孕婦的就醫(yī)決定和行為。說明醫(yī)護人員對于孕婦采取健康行為有促進作用。

4 提高GDM孕婦風險感知的干預措施

4.1 提高孕婦對疾病認識

以HAPA模型[35]為例的健康信念模型中的疾病知識和風險感知是重要組成部分，是驅(qū)動孕婦采取行為的重要前提。雖然有調(diào)查顯示GDM孕婦對于GDM知識掌握程度顯著高于健康的孕婦[36]，但是來自一項系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，GDM孕婦對于GDM疾病知識是較為缺乏的[23]。此外，一項回顧性的研究表明，醫(yī)護人員的健康教育內(nèi)容缺乏全面性，2/3的GDM孕婦未被告知將來發(fā)生糖尿病的風險[37]。因此，未來健康教育的干預應該個性化，根據(jù)GDM孕婦風險感知水平進行，內(nèi)容應以引起孕婦對于疾病的重視和幫助孕婦養(yǎng)成健康的生活方式為目的。

4.2 增加醫(yī)護人員與孕婦的交流機會

研究[32]發(fā)現(xiàn)與健康保健人員相處的時間有限、缺乏連續(xù)性的護理是導致醫(yī)療信息缺乏的重要原因。Sharma等[25]研究表明，有GDM病史的孕婦會通過其他渠道獲得疾病信息，但獲得的信息不全面，往往與未來患糖尿病風險的信息無關(guān)。結(jié)合當前大多GDM孕婦多以門診產(chǎn)檢接觸醫(yī)護人員的現(xiàn)狀，提示可以通過現(xiàn)代化信息平臺增加護患交流機會，提高GDM孕婦的風險感知，進而引導GDM孕婦采取健康的生活方式。

4.3 加強GDM孕婦的社會支持

研究[20]表明，GDM孕婦的感知風險和感受到家人或朋友的支持呈正相關(guān)，提示醫(yī)護人員將家屬納入提高GDM孕婦風險感知的必要性。雖然已有的研究[38]表明基于家庭醫(yī)生責任制、家屬參與的健康教育對于GDM孕婦血糖管理具有積極作用，但家庭對于GDM孕婦風險感知的影響研究尚處于起步階段。今后，醫(yī)護人員應基于不同家庭背景探索并開展合適的干預措施來提高GDM孕婦的風險感知。此外，在探討提高GDM孕婦風險感知的同時應探究干預措施對于家庭層面GDM風險感知程度的影響。

5 小結(jié)

目前我國關(guān)于GDM孕婦以及有GDM病史的孕婦的風險感知研究較少，同時也缺乏針對該人群風險感知的特異性量表。今后對于GDM風險感知研究方向可以從了解國情下的GDM孕婦風險感知現(xiàn)狀、研發(fā)針對GDM孕婦風險感知的特異性量表等方面考慮，探索衛(wèi)生保健人員、家庭成員對于該人群風險感知的影響，建立與完整的GDM孕婦風險感知相適應的支持體系。