正念訓練對中青年腦卒中后丘腦疼痛綜合征的影響

楊海燕，閆曉云，陳 洋，馬曉群，杜永麗

1.泰安市中心醫院，山東泰安 271000；2.泰安市第一人民醫院，山東泰安 271000

腦卒中是由于腦組織缺血或出血引起急性局部短暫或持續性腦損傷[1]，是我國成年人致死的原因之一。近年來，隨著生活方式的改變，腦卒中發病年輕化趨勢非常明顯[2-3]。中青年腦卒中患者指發病年齡不足60歲，有缺血性、出血性兩種疾病類型[2]。2018年全球腦卒中患者18～50歲者約占50%[4],我國中青年腦卒中患者約占70%[5]。腦卒中后丘腦疼痛綜合征是最典型和最常見的中樞性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)，是與病灶相關、在癱瘓軀體側呈現持續或間斷性、伴有感覺異常的疼痛[6]。目前臨床多采用止痛藥及抗驚厥、抗抑郁、抗癲癇等藥物治療丘腦疼痛綜合征，但容易引起不良反應。正念訓練是個體不加評判地把注意力集中在當下的一種心理干預方法[7-8]。接受正念訓練后,患者更容易把痛苦從軀體中分離，將痛苦當作客體看待并接納其存在[9]。本研究將正念訓練應用于腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者中，觀察緩解疼痛的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

所有研究對象均自愿參加本研究且簽訂知情同意書，該研究經醫院倫理委員會批準，審批號：(2020)倫審第(32)號。選擇2019年1月至12月在泰安市某三級甲等醫院卒中中心及康復科住院患者為研究對象。納入標準：符合腦卒中診斷標準[10]；腦卒中后出現的疼痛癥狀符合丘腦疼痛綜合征診斷標準[11]；患者意識清晰；年齡19～59歲；患者入組前1周內未使用鎮靜止痛劑。排除標準：癌癥患者；血液疾病患者；嚴重肝腎功能障礙者；合并糖尿病周圍神經病變、頸椎病和免疫性疾病等患者。符合納入和排除標準的患者79例，按實施正念訓練前后進行分組，2019年1月至6月收治的40例患者為對照組，2019年7月至12月收治的39例患者為觀察組。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

給予腦卒中常規治療，即使用以降低顱內壓、控制血壓、改善腦循環代謝劑為主藥物；腦梗死者再予以抗血小板聚集、降低纖維蛋白原、降血脂等治療，同時口服加巴噴丁膠囊(0.3 g/片)每次1片，3次/d，時間為2周。

1.2.1對照組

給予常規護理和對癥治療護理。疼痛難以忍受時，遵醫囑口服鎮靜止痛劑。住院期間做好病情觀察及基礎護理，加強生命體征監測，評估疼痛、營養狀態，防范壓力性損傷、靜脈血栓形成、跌倒等發生，做好營養不良患者營養攝入護理，遵醫囑用藥并觀察用藥后反應。出院時做好健康宣教，囑患者按時服用藥物、堅持康復鍛煉、保持均衡的營養攝入，告知疼痛難忍時可以來院復診，出院后遵醫囑按時復診等。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上給予正念訓練，每次訓練15～30 min，每周訓練5次。疼痛無法忍受時適當增加訓練次數，持續4周。

1.2.2.1 建立正念訓練小組

由心理治療師1人、主管醫生2人、正念訓練專職護士2人、康復護士2人組成正念訓練小組。心理治療師負責對正念訓練專職護士和康復護士進行正念訓練專業培訓，正念訓練質量督導。主管醫生負責常規治療，防范和處理正念訓練過程中出現的問題。護士負責正念訓練的實施。

1.2.2.2 正念訓練的實施

在正念訓練前，護士將所有患者及其照護者拉入微信群。住院期間，專職護士、康復護士將患者及照護者3～5人安排在康復宣教室進行正念呼吸和身體掃描、正念康復訓練。正念呼吸和身體掃描：要求訓練室內安靜、舒適，囑患者將注意力放在腹部，感知呼吸的進出與長短，5 min后囑患者將注意力集中于身體的每一個部位，對身體進行全身掃描，持續15～20 min。正念康復訓練：指導患者接納自己的情緒，接納腦卒中后出現的疼痛、肢體偏癱、需要協助進餐、被生活照料等現狀，并囑咐患者跟隨護士“1、2、3……8”數節拍或在心里默念節拍，進行8個8拍為一組的康復訓練，告知患者將注意力集中于節拍的訓練中，訓練量以患者體力、耐力等適宜為準，一般每天為10～15組。患者住院期間任何時候出現疼痛、悲觀情緒或不想被協助進餐時，可通過面對面或微信視頻與專職護士溝通，并給予個體化指導，包括正念呼吸、軀體掃描、正念康復訓練，指導患者專注于當下，感知呼吸，活在當下，享受美食，感知食物的各種味道，感知康復訓練中肢體疼痛、酸脹等感受變化。出院時，專職護士與患者及其家屬約定正念訓練的時間。患者出院后按約定時間進行正念訓練，同時與專職護士進行實時微信視頻，專職護士通過微信視頻觀看患者訓練情況，指導患者完成訓練；在院外任何時間，患者需要幫助時均可通過微信視頻聯系專職護士，專職護士根據患者具體情況采取相應措施。專職護士每周一次將患者練習體驗、練習中產生的困惑，反饋至訓練小組，并與心理治療師、主管醫生討論分析，提出改進個性化正念訓練措施，專職護士在患者訓練時給予正確指導。

1.3 評價方法

入組及入組4周時評估患者疼痛程度、生活質量。

1.3.1疼痛與鎮痛效果

采用簡化McGill疼痛問卷(The Changes of Simplified McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)對患者的疼痛感受進行評定[12]。SF-MPQ分為三部分，包括疼痛評估指數(Pain Rating Index,PRI) 評分、視覺模擬評分量表(Visual Analogus Scale,VAS) 評分、現時疼痛強度(Present Pain Intensity,PPI)評分。PRI有感覺維度(11個條目)和情感維度(4個條目)共15個條目，每個條目根據患者疼痛感受和對疼痛的情感表達，從0～3分進行賦分，兩維度得分之和為PRI得分，得分越高疼痛程度越重。VAS：患者在一個10 cm的視覺量尺上對臨床癥狀進行自我評價，“0”分表示正常，沒有任何疼痛，“10”分代表極不舒服、非常疼痛、難以忍受的最劇烈的疼痛。PPI：患者根據自身目前感受0～5分進行選擇，0～5 分分別對應無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛及難忍受的疼痛。療效評定標準：疼痛分數=PRI+VAS+PPI,疼痛改善率=(入組前疼痛分數-入組4周后疼痛分數)/入組前疼痛分數×100%。鎮痛效果標準：疼痛改善率<30%為無效,疼痛改善率在30%～60%為有效，疼痛改善率>60%為顯效，總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2生活質量

使用中文版健康調查簡表(The MOS 36 Item Short-Form Health Survey,SF-36)[13]評價患者生活質量。該量表包括生理功能(10個條目，每個條目計1～3分)、生理職能(4個條目，每個條目計1～2分)、軀體疼痛(2個條目，每個條目計1～6分)、生命活力(4個條目，每個條目計1～6分)、社會功能(2個條目，每個條目計1～6分)、情感職能(3個條目，每個條目計1～2分)、心理健康(5個條目，每個條目計1～6分)、一般健康狀況(5個條目，每個條目計1～5分)8個維度,健康變化1個條目，用于評價過去一年內健康狀況的總體變化情況(未賦值)，共36個條目。各個維度的得分換算公式，換算得分 = (實際得分-該維度可能的最低得分) /(該維度可能的最高分-該維度可能的最低分)×100，每個維度的得分為0～100分，得分越高，表示損害越輕，生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果比較

觀察組鎮痛效果及總有效率好于對照組，經比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果比較

2.2 兩組患者入組前后生活質量評分比較

兩組患者入組前后生活質量評分差值比較，有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者入組前后生活質量評分比較

表3(續)

3 討論

3.1 正念訓練可以緩解腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者的疼痛程度

目前通過腦介導機制[14]證實正念訓練可以減輕疼痛感受，即通過正念訓練改變大腦島葉、殼核、軀體感覺皮質、部分前扣帶回和前額葉皮質、杏仁核等區域的活動，增加海馬體灰質的密度，增加前額葉扣帶回的皮層厚度，降低杏仁核的灰質密度，減少機體對疼痛的注意、改變對疼痛的記憶、削弱對疼痛的感知以及減少疼痛帶來的不良情緒，從而增強個體對疼痛的接納，減弱機體對外界刺激的反應。正念干預亦可通過心理機制緩解疼痛，主要改變患者覺醒狀態和自我意識，改變感官的敏銳性，改變個體對疼痛的察覺。正念強調有意識、不批判地關注當下，疼痛患者通過訓練改變自身的認知與情緒，學會與疼痛建立起和諧相處的狀態，提高患者對疼痛的接納，從而擺脫對疼痛的臆測和期望。國內外大量的研究[15-17]表明，3周正念訓練可以顯著降低患者疼痛感受。消極情緒可以誘發腦卒中后丘腦疼痛綜合征，正念訓練可以提高患者的自我效能，可以緩解患者的壓力和改善患者的情緒，減少機體對疼痛刺激的消極反應，減輕患者疼痛感受。本研究結果顯示，觀察組鎮痛效果好于對照組，鎮痛總有效率亦高于對照組患者，與Nicholls等[7]結果相符。說明正念訓練可以緩解腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者的疼痛程度。

3.2 正念訓練提高腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者生活質量

申傳剛等[18]研究發現，在正念訓練過程中，對不良刺激感受性降低，更能容忍和接納內外部環境，使個體將自我與內部體驗、外部刺激進行有效地分離,降低個體習慣性反應傾向, 讓個體將注意力聚焦在當下,更少地對負性刺激做出反芻思維，減少相關負性事件和信息的影響，從而降低負性情緒。徐慰等[19]研究表明，經過系統地正念訓練之后，個體的正念水平會得到顯著的提升。Cunha等[20]研究表明，正念水平高的患者可以有效控制情緒，正念水平與積極情緒呈顯著正相關，與消極情緒呈顯著負相關。正念訓練使患者從痛苦中得到解脫 (即緩解消極情緒)，維持情感平衡和內心平靜。腦卒中患者生活質量下降的原因主要在于其肢體功能產生障礙，給日常生活帶來諸多不便，患病前后生活方式改變的心理落差易產生負面情緒，影響了患者正常的人際交往，由此形成惡性循環。本研究發現，正念訓練可以使腦卒中后丘腦疼痛綜合征的患者專注于康復訓練、接納腦卒中后各種并發癥的存在，將腦卒中后各種短期、長期生活狀態改變所引起的負性情緒與康復訓練分割開，減少負性事件反芻思維，緩解患者的負性情緒。隨著腦卒中后疼痛的緩解，患者的舒適感增加，對疼痛的恐懼和擔憂減少，患者的康復進程持續推進，最終使丘腦疼痛綜合征患者的生活質量得到提高。通過4周正念訓練后，觀察組患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康、一般健康狀況8個維度得分高于對照組，經比較差異有統計學意義。說明正念訓練有助于提高腦卒中后丘腦疼痛綜合征患者生活質量。