《中華醫典》中針灸治療腹脹的選穴規律分析

★ 李祎豪 李寧（.成都中醫藥大學 成都 60075；.四川大學華西醫院 成都 60044）

腹脹是消化系統最常見的癥狀之一，是由相關神經調控功能異常、腸黏膜缺血缺氧、胃腸道內分泌功能紊亂、腸道菌群失調、精神心理因素異常等一種或多種因素［1-2］所致的患者主觀感受的不適，或可見腹部膨隆，觸之繃急，腸鳴音減弱或消失等體征。臨床導致腹脹的常見原因有腹部手術后胃腸功能紊亂、重癥患者胃腸功能障礙、功能性胃腸病等。腹脹影響患者的生活質量，尤其是在疾病過程中，由于腹脹不適導致不能進食或進食量顯著減少，降低患者的營養狀況［3］，進而影響患者疾病的恢復。針灸對于胃腸道運動具有雙向調控作用［4］，目前已廣泛應用于多種消化道疾病的治療。但尚未有挖掘整理古代醫家對于腹脹選穴規律的研究。《中華醫典》（第5 版）收錄了1 156 部中醫古籍，匯集了新中國成立前的歷代主要中醫著作，并且擁有內容、書名、目錄等多種檢索功能，為古籍挖掘提供了條件。本文歸納總結了古代醫家針灸治療腹脹的選穴規律，以期為現代臨床選穴提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“九五”國家重點電子出版規劃項目、湖南電子音像出版社出版的《中華醫典》（第5 版）為檢索數據庫。最新版本《中華醫典》收錄了中國歷代醫學古籍1 156 部。卷帙上萬，共4 億多字，匯集了新中國成立前的歷代主要中醫著作，大致涵蓋了至民國為止的中國醫學文化建設的主要成就，是至今為止規模最為宏大的中醫類電子叢書。

1.2 檢索策略

檢索范圍設置為“正文”，著作設置為“針灸推拿類”，根據《中醫大辭典》［5］，參考《中醫脾胃病學》確定檢索詞為“腹脹”“腹滿”“腹中脹”“中滿”“脹滿”“臚脹”“臚中脹”。將上述檢索詞輸入《中華醫典》進行檢索，選取年代為1949 年之前成書出版的國內文獻。然后依據納入和排除標準進行人工篩查，最終確定針灸治療腹脹的相關條目。

1.3 納入標準

（1）單穴、穴位配伍治療“腹脹”“腹滿”“腹中脹”“中滿”“脹滿”“臚脹”“臚中脹”的條文直接選出。（2）同一條文出現兩個或以上檢索詞時，只納入1 次。如《金針秘傳》“脾胃氣虛，心腹脹滿，太白二穴，三里二穴，氣海一穴，水分一穴”出現“腹脹”“脹滿”兩個檢索詞，只計算1 次。

1.4 排除標準

（1）與腹脹癥狀無關的條文，如胸“中滿”、胸脅“脹滿”；（2）與胃腸道無關的腹脹，如婦科病、男科病、水腫、鼓脹等；（3）古籍中的穴位主治［6］；（4）腹脹為兼癥或見癥的條文；（5）條文體例為孔穴主對法的穴位配伍［6］。

1.5 數據規范

參照古籍原文、現代穴位的研究以及《腧穴名稱與定位》，對納入研究的穴位規范化，如“第十一椎上”規范為“脊中”，“絕骨”規范為“懸鐘”，“中管”規范為“中脘”等。

1.6 數據庫的建立與數據分析

從原文、著作、年代、作者、穴位情況等方面進行數據提取，運用Excel 2019 建立數據庫并進行穴位頻數分析；依據數據庫建立處方事實表，運用SPSS Modeler 18 軟件中Apriori 算法進行關聯規則分析。

2 結果

本研究共納入231 個條目，涉及22 部中醫古籍。平均每部古籍有10.5 條。有7 部著作的條目數大于平均數，條目數最多的著作是《普濟方》，其次是《針灸資生經》。

2.1 《中華醫典》中針灸治療腹脹的腧穴應用頻數統計

結果顯示：共涉及腧穴86 個，總頻數381 次，平均每個腧穴4.4 次。高于平均數的腧穴有20 個。其中足三里、內庭、中脘、水分、公孫5 個穴位應用次數最多。本文列舉了頻數排名前20的腧穴。見圖1。

圖1 針灸治療腹脹的腧穴應用頻數統計

2.2 《中華醫典》中針灸治療腹脹的腧穴所屬經脈統計

結果顯示：86 個腧穴涉及到14 條正經，胃經腧穴應用最多，包含15 個腧穴，常用的有足三里、內庭和天樞等。位于脾經的有9 個腧穴，應用最多的有公孫、太白和三陰交。再而任脈，包括9個腧穴，其中中脘、水分應用最多。有16個腧穴屬于膀胱經，其中脾俞、膈俞和胃俞應用最多。見表1。

表1 針灸治療腹脹的腧穴所屬經脈統計

2.3 《中華醫典》中針灸治療腹脹的腧穴所在部位統計

結果顯示：治療腹脹腧穴在全身各部均有分布。其中下肢部最多，共有37 個，主要穴位有足三里、內庭、公孫、太白、三陰交、懸鐘等；胸膺脅腹部次之，有21 個穴位，主要包括中脘、水分、天樞等；再是肩背腰尻部，有15 個，主要有脾俞、膈俞、胃俞等；最后是上肢和頭面頸項，分別有12 個和1 個，主要有內關、列缺、聽宮等。本文列舉了每個部位出現次數前6 位的腧穴。見表2。

表2 針灸治療腹脹的腧穴所在部位統計

2.4 《中華醫典》中針灸治療腹脹的特定穴統計

結果所示：特定穴61 個，占所有腧穴的71%。其中有10 個腧穴有兩種或以上的特定穴屬性，計做2 次。五輸穴共有32 個，其中足三里運用最多，同時也是運用最多的下合穴。募穴共有9 個，中脘運用最多，同時也是運用最多的八會穴。背俞穴有9 個，脾俞運用最多。絡穴有7 個，公孫既是運用最多的絡穴，也是使用頻率最高的八脈交會穴。交會穴有4 個，其中三陰交運用最多。本文列舉頻數排名前3 的腧穴。見表3。

表3 針灸治療腹脹的特定穴統計

2.5 《中華醫典》處方中高頻腧穴的關聯規則分析

對49 個對穴及多穴處方進行關聯規則分析，選用規則支持度、置信度、增益評價腧穴間的關聯性。支持度表明前項腧穴在49 個針灸處方中出現的頻率；規則支持度表明前項腧穴和后項腧穴同時出現的概率；置信度描述了包含前項的腧穴處方中同時包含后項的概率；增益說明前項與后項的相關性，增益＞1 且越高說明兩者的相關性越大。選取支持度≥10%，規則置信度≥60%的配伍，包括8條對穴和三穴的關聯規則。見表4。

3 討論

3.1 腹脹治療的取穴規律

3.1.1 循經取穴規律 在腹脹的治療中，取穴以胃脾經的腧穴使用頻次最高。《靈樞·經脈》提到胃經“是動則病灑灑振寒……賁響腹脹”；脾經“是動則病舌本強……腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重”。但胸腹部是足三陰經交會與體表循行之處，因此，腹脹也可能與肝腎經相關，治療上通過辨證可取相關腧穴配合運用。任脈“起于胞中，出于會陰，上循毛際，循腹里，上關元，至咽喉，上頤循面入目”。上述內容體現了“經脈所過，主治所及”的經脈取穴規律。

3.1.2 按部取穴規律 腹脹治療選穴部位以下肢、胸膺脅腹、肩背腰尻部為主。下肢部選穴體現了穴位的遠治作用，胸膺脅腹部選穴則體現了穴位的近治作用，肩背腰尻部選穴以膀胱經背俞穴為主，體現了背俞穴對臟腑的特定作用。

3.1.3 特定穴規律 十四經中具有特殊治療作用，并按特定稱號歸類的腧穴，稱為特定穴。包括肘膝關節以下的五腧穴、絡穴、郄穴、下合穴；在胸腹、腰背部的背俞穴、募穴等。在腹脹的治療中，常用的特定穴包括五輸穴、募穴和背俞穴。在氣街理論中，胸氣街與腹氣街之氣均止于背俞，與腹部腧穴共同主治“腹痛中滿暴脹”。在《千金翼方》中，十二經脈在四肢的部分與背俞穴是標本的關系，謂標之背俞是本之應，認為十二經脈中最重要的腧穴除五輸穴以外，還有軀干部的俞募穴［7］。

3.1.4 配伍規律 關聯規則分析顯示，根據置信度高低，氣海-足三里、氣海-太白、足三里-氣海-太白是腹脹治療的組方要穴。以上3 條配伍規律均兼顧遠端及局部腧穴，遠端包括足三里和太白，局部指向氣海。足三里既是胃經合穴，也是胃之下合穴。高式國謂之“本穴統治腹部上中下三部諸癥，是以謂之三里”，凡是消化道癥狀均可運用［8］。氣海定位既在腹部，又與氣機息息相關，凡與氣息升降失調相關，皆以本穴為主［8］，而腹脹之原因，多在于腑氣不降，取本穴可調節腸腑氣機。太白是脾經原穴，可治療因脾失運化所致腹脹。再可根據患者辨證選用適當的配穴。

3.2 淺談古今取穴的差異

根據一項針灸治療術后腹脹選穴規律的現代文獻［10］研究顯示，現代所選腧穴的所屬經脈主要為足陽明胃經、任脈和足太陰脾經，所屬部位主要在下肢部和胸腹部，與古籍記載的規律相符。腧穴主要為足三里、上巨虛和天樞等，這與古籍中的記載有一定的差異，具體表現為：（1）對于上、下巨虛兩個下合穴的運用頻率明顯提高；（2）足跗部特定穴與背俞穴的應用頻率相較古時顯著降低。上、下巨虛分別為大、小腸的下合穴。在近年的研究中表明，二穴與大、小腸確有主治的相關性，可通過調節胃腸道激素如P 物質、胃動素等影響腸道運動［11］。雖然古籍中早已記載了下合穴的對應關系，但鮮有此二穴治療腹脹的記錄。筆者推測可能因古人認為腹脹與脾胃最為相關，從上述取穴規律中可略知一二。

基于針灸治療舒適度的考量，足跗部肌肉淺薄，刺激強度大，有時患者難以耐受或懷有恐懼心理；而取背俞穴時，患者需俯臥位，對于腹脹的患者也較為困難。從醫患關系來看，在中古時期，廣大普通百姓（勞動人民）在就醫過程中處于被動方，醫者的決策很少受疾病以外的因素影響，尤其對于在古代學習年限要求較長的針灸專業［12］。而在現代的針灸診室治療中，社交親密型、共同參與型、引導合作型是更為常見的醫患關系模式［13］，針灸醫生取穴組方的決策可能會受到來自于患者的除疾病以外的影響，導致醫者組方與理論最優的結果出現偏差。然而穴位的配伍是針灸臨床療效的關鍵因素之一，組方的偏差對于臨床療效有多大影響，如何將影響控制在合理的范圍內，這些問題需要進一步探討。