甘淳基于“形神一體觀”論治功能性胃腸病經驗

★ 許恬 甘淳 郝笑（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是指由于社會、心理等多方面因素造成腦腸功能失調引起一系列表現為吞咽困難、腹痛或餐后不適、腹瀉或排便困難等，無器質性異常的以胃腸道癥狀異常為主的一類疾病［1］。如今西醫治療功能性胃腸病常反復發作、療效甚微，而中醫學從“整體”出發，通過個體化辨證論治有較好效果。整體觀念是中醫學理論體系中最基本的特征，其中包括“五臟一體觀”“形神一體觀”等，該觀念對于認識人類自身及診斷和治療疾病有著至關重要的指導作用。甘淳，主任中醫師、教授、江西省名中醫，全國第二批中醫學術經驗繼承人，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，專注于功能性胃腸病研究工作幾十載，博古通今。筆者有幸師從甘淳教授，收獲頗豐。現將甘淳教授基于“形神一體觀”治療功能性胃腸病經驗介紹如下。

1 形神一體觀內涵

“形神一體觀”是中醫學整體觀念對人自身認識中舉足輕重的一部分，其中“形”主要指構成人的形體結構，包括五臟、五體、氣血津液等［2］；“神”的含義較為寬泛，包括人之精神狀態、意識活動、思考智慧能力、情緒反應等。

從起源看，神起源于形，無形則神無以生。《黃帝內經》中早有論述。如《靈樞·本神》曰：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”講述了神的起源，指出神為精所化生。《素問·宣明五氣》中“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”的“五神臟”之說也認為五臟中所藏精氣即是“五神”化生的基本物質，五神藏于五臟之中。“五神臟”理論說明五臟的生理活動與人體的精神相互協調，臟盛則神充，此為形神觀的重要體現［3］。從支配作用看，形受到神的主宰，神的得失對人體的生命活動有支配作用，如《素問·湯液醪醴論》中有“神去之而病不愈也”的記載，《類經》云：“雖神由精氣而生,然所以統馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神。”中醫診治疾病也以“望神”為首，將神的盛衰作為了解疾病及五臟氣血虧虛的重要標志。神為形之主，形為神之舍，二者相互為用，相互依存［4］。神源于形，形體是人賴以從事生命活動的物質基礎；神為主宰，神是形體的統帥，人體生命活動是形和神的辯證統一。“形神一體”的整體觀強調人體物質屬性及精神屬性密不可分，協調統一，突出了形神兼養的疾病診療防治觀念，為中醫臨床辨證論治及疾病防治打下了堅實的基礎［5］。

2 從形神一體論功能性胃腸病

功能性胃腸病包括癔球癥、功能性消化不良、功能性便秘等一類疾病，關于其發病原因有多種因素共同作用。現代醫學認為與腸道微生態環境的失衡、腸道黏膜免疫功能的改變、內臟高敏性、中樞神經系統對腸道的調節出現紊亂等相關［6］。中醫學對功能性胃腸病的治療，從癥狀學上可劃為“痞滿”“腹痛”“便秘”“泄瀉”等疾病加以辨證論治，從病因看多與飲食失調、精神情志等因素相關。據形神內涵，胃腸病變為臟腑功能失調屬“形”的范疇，精神情志不暢屬“神”的范疇，兩者相互作用，相互致病。功能性胃腸病多誤治失治，遷延不愈，病機較為復雜，往往互為因果，互相轉化，虛實兼夾。《素問·陰陽應象大論》云：“濁氣在上，則生?脹。”邪氣困遏，脾不升清，胃不降濁，中焦氣機壅滯；或稟賦不足，脾胃虛弱，氣虛運化無力，飲食不消，滯于中焦；或思慮傷脾，肝郁克脾，日久則脾胃虛弱，甚至脾陽不振，脾腎兩虛。脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，土壅木郁，氣機阻滯，都可表現為脹滿、腹痛、便秘或泄瀉等癥，疾病日久，傷及心、腎兩臟，又有心神不安、虛煩少寐之情志改變。現代不少研究表明精神情緒、心理應激會導致腸道菌群失衡，或通過腦腸軸機制互相作用，這是導致功能性胃腸病發生的重要原因［7］。這與古代醫家思想基本符合。古人認為情緒過激神氣受到了損傷則會在形體出現相應疾病，同時疾病日久形體的受損也會有相應的神志改變。如部分醫家研究認為脾胃腸功能受損與抑郁發病有較大關系，脾失健運是郁病的關鍵病機之一，脾胃氣機升降失常，氣機不暢可發為抑郁［8］。《黃帝內經》中提出的“五神臟”“九氣說”“形神一體”的相關理論為情志致病學說奠定了基礎，既肯定了精神情志平和在疾病發展、五臟安定中的重要性，又說明了情志過激會導致疾病發展，這也為中醫治療現代心身疾病提供了思路。如《素問·舉痛論》中記載：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下。”《靈樞·本神》認為：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。”可見情緒若過分激動，心神受損，易致氣機紊亂、臟腑功能失調。脾藏意主思，與情志疾病關系密切［9］。這與情緒不暢易致胃腸道心身疾病的研究基本符合，且從臨床癥狀來看功能性胃腸病患者多有焦慮、情緒不佳等表現，這些情志失常表現可以通過影響臟腑氣機而影響其生理功能，如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”因此，在功能性胃腸病的診斷及治療上要基于“形神一體觀”，除注意治療形體癥狀以外，也應注意患者是否有精神失調、神志異常。治形同時注意調神，促進形神調暢。中醫對消化道癥狀與精神情志間的關系也有較早的研究，強調可以健脾運胃為基礎，另外重視運用解郁、安神等法，促進形神和諧，同時改善胃腸道癥狀并改善情緒問題［10］。故甘師認為中醫學“形神一體觀”，對功能性胃腸病等心身疾病的診斷治療有十分必要的指導意義，在功能性胃腸病治療中倡導“調形以治神，調神以治形”的基本法則，遣方用藥上又以調脾胃、肝、心、腎為主，并喜采用心理干預言語開導之法，以循循善誘之多獲良效。

3 臨證經驗

3.1 健脾補氣，形充神安

“形”指五臟及氣血精微物質，其中氣是人體構成的最基礎物質，也是構成生命活動的最基本物質。李東垣在《脾胃論》提出：“氣乃神之祖，精乃氣之子。”說明精氣充足才能保證神的供養。脾胃在中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，主升清；胃主受納、腐熟水谷，主通降。健運脾氣可使形充，脾胃運化有常，氣血得生，則神有所養［11］，另有“土可通神”之說［12］。《靈樞·決氣》曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”即認為形為神之宅，無形，則神無以依附，形的強弱直接決定神的盛衰，形的生理活動協調，可使邪氣不得入，精神得養，正所謂“四季脾旺不受邪”，這強調需健脾補氣，強壯形體。甘師認為功能性胃腸病患者臨床多反復遷延不愈，患者就診時多有脾氣虧虛，脾胃之氣升降失調之表現，多從中焦脾胃論治，部分因先天稟賦不足脾氣虛化源不足，運化失職，或后天飲食失調傷及于脾胃致脾胃虧虛，或因疾病反復發作久病體虛，思慮過度損及脾胃，致使脾胃虧虛推動無力運化不足，或脾胃氣機升降失調，臨床常出現噯氣、腹部脹滿、腹部疼痛不適或排便不暢、泄瀉等癥狀遷延不愈，《脾胃論》云：“善治者，唯有調和脾胃。”《內經》云：“五臟者，皆稟氣于胃”“脾胃為氣血生化之源，五臟六腑之海”。健脾氣可使形充，而“氣為神母，神為氣子”，氣血充盈才能使神得安。因此，甘師在辨證遣方用藥之時多用四君子湯為基礎方，以黨參代替人參，特別對于脾胃虧虛明顯、腹部脹滿者加大黨參、白術等用量；若有腹脹滿重墜表現，加用黃芪、升麻等升提之藥，同時可用炒谷麥芽、山藥等藥食同源之品鼓動胃氣，通過健脾養胃之法充養脾胃化氣生血促進形神協調。脾氣不行，水濕內生，水濕之氣太強，則會殃及脾土，寒濕內生，運化水濕功能下降，則可產生濕、痰、飲等病理產物，發為痰飲、泄瀉、脘腹冷痛等病癥。濕邪為患，多用茯苓健脾利濕。部分患者常自訴咽中如有異物感明顯，吞吐不移，此時為脾失健運，聚濕生痰，阻于喉間，可用半夏、陳皮消痰。另有脘腹冷痛者可加高良姜、砂仁、豆蔻等溫中化濕之品；兼有食滯之人，可加用焦三仙及雞內金。其中焦神曲、麥芽消米面食積；山楂消滋膩之物；雞內金為“雞之脾，消化水谷之所”健胃消積之力強，甚有化石消瘀之效，臨床可消一切積滯，少量可助運，不可久用。若有噯氣頻，胃失和降者，甘師多用炒萊菔子使胃氣通降。脾腎相互資生，脾主運化，依賴腎火的溫煦；脾氣不行，病變日久，易影響及腎，致脾腎兩虛。“先天為后天之根”，臨床癥狀上若有泄瀉日久、腸鳴腹痛、腹部喜暖喜按、形寒肢冷、腰膝酸軟等表現，除補脾氣外酌加用山茱萸、五味子、補骨脂等補腎陽之物，以先天助后天。

3.2 疏肝理氣，形神調暢

氣的運動稱為氣機，氣的運動調暢才能保持形神協調、平衡。脾胃為氣機升降之樞紐，胃腸疾病除自身病變外，亦可受它臟影響，如肝木疏土，可助運化之功；脾土營木，利其疏泄之用。肝主疏泄可調脾胃之升降、情志之舒暢、膽汁之排泄［13］。若肝失疏泄，則致脾失健運；肝喜條達而惡抑郁，能調暢情志。若肝郁氣滯，則影響形神調暢，肝郁氣滯，乘侮脾胃，致肝胃不和，脾氣不健，出現腹痛、痞滿、便溏等病癥。甘師臨床觀察多數功能性胃腸病患者多有肝郁氣滯、肝胃不和之證。若患者有腹部脹滿、疼痛、嘆氣后舒等癥狀，此為氣機郁滯，多與肝氣不舒相關，治宜疏肝解郁行氣，“木郁達之”，甘師多選用柴胡、香附、川楝子等疏肝暢達，增佛手、木香、枳殼等行氣，又加玫瑰花、綠梅花、合歡花等花藥加強解郁之效。部分患者或有噯氣、惡心嘔吐、脅痛不適等癥狀，為氣機上逆、肝胃不和之表現，重在調達肝之氣機。如胸脘痞悶、噯氣可增香附、佛手、蒼術，有惡心嘔吐者可酌加厚樸、旋覆花等下氣之品，若患者惡心、嘔吐癥狀嚴重者，可用代赭石等金石類藥重鎮降逆。李東垣《脾胃論》曰：“肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故令脾胃先受之。”言明肝氣過郁日久易化火傷及脾胃［14］。臨床上功能性胃腸病有肝郁化火之象，可見噯腐吞酸、胃脅脹悶、心煩易怒、口苦嘈雜、大便難出便秘等癥，此時可用左金丸加減。反酸明顯者加用烏賊骨、煅瓦楞子，便秘者加用火麻仁、柏子仁。

3.3 養心安神，形神協調

人體生命活動是形和神的辨證統一。在病理上“形”與“神”相互影響，可從“神”的盛衰觀測形體之病候；在診斷上，甘師尤注重望“神”，多注意患者眼神、神態表現及精神情緒等，其觀察功能性胃腸病者多有眼神黯淡、思慮過度、心神不安、自言自語之癥狀。患者常自訴有夜不能寐、多夢易醒、煩躁、心慌心悸、健忘之癥候。功能胃腸病患者常因情志郁滯日久傷及心、腎二臟，臨床癥狀可見心神不寧、多疑多慮、悲憂易驚、喜怒不定等心神失養之證，以及易驚易恐、虛煩少眠、健忘夢多、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟等心腎陰虛之證。“心者，君主之官也，神明出焉。”《類經》云：“人身之神，唯心所主。”心是承載人類思維意識情志活動的中心。心與胃之間位置相鄰、經絡相通且生理相關，并有“心胃相關”之說，其指心胃生理及病理上均互相影響，可解釋臨床脾胃病的患者常出現心神失養的癥狀［15］。心主神志與脾胃相關，《吳醫匯講》言：“況思雖為脾志，而實本乎心，心者，脾之母也。”強調了脾胃病可應用養心之法［16］。《景岳全書》認為“蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”故甘師在辨證治療的基礎上常加用養心安神之藥；心神不安者常配伍茯苓、茯神、遠志等寧心安神之藥；心血不足，精神欠安者選柏子仁，另有甘潤滑腸之功；煩躁寐差多夢者多用黃連清心安神；心肝血不足多用酸棗仁，郁悶甚者用合歡皮、合歡花、百合等解郁安神；心腎不交失眠多夢加夜交藤，對于癥狀明顯者予珍珠母、磁石等重鎮之藥。勞神過度，則心血暗耗；心血虧虛，則神志不寧。臨床見部分女性患者常兼有血虛癥狀，面色口唇蒼白，且自訴有頭暈目眩、健忘癥狀，常用歸脾湯加減健脾補血養心，尤其對于更年期婦女宜多加養陰血之品，如當歸、熟地、白芍，舌紅口干者加麥冬、沙參、石斛滋陰，其余臨癥加減。

3.4 心理干預，調暢情志

甘師臨床善用心理疏導，注重“問診”，對患者循循善誘，曉之以理，以足夠耐心傾聽患者訴求，進行健康宣教，開解苦悶之處。中醫的心理干預療法常倡導尋找疾病產生的病因進行治療，找出患者心理壓力來源，運用語言、行為等方式干預患者想法改變其對疾病的恐懼、生活消極情緒，可促進患者疾病恢復，獲得較好的療效［17］。早在《靈樞·師傳》中便記載以語言開導的心理治療方法，提出“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”告訴醫家需以心理干預糾正患者心身異常，促進患者消極情緒釋放［18］。甘師多年診治功能性胃腸病患者過程中發現病患多有緊張焦慮情緒，常因為癥狀遷延不愈求醫無數做較多檢查卻發現未有明顯器質性疾病，心存疑慮，當不適癥狀發作，帶有較為嚴重的焦慮情緒，常易影響患者正常生活。此時，需通過心理干預幫助患者了解疾病，找出癥結，除通過藥物消除癥狀外，面對焦慮不安患者以言語開導，進行情緒安慰，教導病人調暢情志。一方面調神以治形，先讓患者通過靜心養神，心神平和，情緒平穩則氣機通暢，百脈調和；平復心情后囑患者可通過氣功練神。研究認為，氣功可促進人體的生理和心理健康，并能調節情緒，還具有保精養氣存神的效果［19］。如可通過吐納、太極、八段錦等運動方式調整身心，促進心身俱健。另可修性怡神，積極參與文體活動，培養個人愛好，修身養性，并鼓勵患者多與家人溝通交流。另一方面，胃腸病患者多有飲食不節，需囑患者調整飲食，日常飲食做到營養適中保證形體充盈，少食產氣多、不易消化食物，做到飲食有度，忌酒、忌辛辣刺激、寒涼食物。甘師臨床觀察部分患者能配合做到生活方式、情緒調整者，對其精神面貌有較為積極的改變，且預后效果較好。通過及時心理干預可增強治療效果，促進患者提升康復信心，增加醫患關系和諧。

4 病案舉隅

患者劉某，男，45 歲，2021 年11 月30 日初診。患者自訴近一年有胃脘部脹滿，食后脹滿尤明顯，胃脘部有隱痛，情緒不暢時癥狀明顯加重，無明顯惡心嘔吐，有噯氣，善太息，嘆氣后舒，有心神不安，時有心慌心悸，時有頭暈頭痛，口干稍苦，胃口欠佳，夜寐差，夜間胃部脹滿時難以入睡，小便基本正常，矢氣頻，大便難以解出，舌質淡、苔薄白，脈弦。外院電子胃鏡提示：非萎縮性胃炎；心電圖提示：無明顯異常。西醫診斷：功能性胃腸病。中醫診斷：胃痞，辨證為脾虛氣滯。治法：健脾理氣和胃。處方：黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，白芍10 g，柴胡10 g，制香附 10 g，枳殼 10 g，佛手10 g，川芎6 g，夜交藤 12 g，合歡花10 g，柏子仁8 g，炙甘草6 g，炒雞內金6 g，炒谷、麥芽各10 g。水煎服，每日1 劑，早晚餐后半小時各溫服1 次。

2021 年12 月14 日復診：腹部脹滿疼痛減輕，進食油膩后不舒，睡眠有明顯改善，口稍干，大小便基本正常。守上方加北沙參10 g、淮山藥15 g、炒山楂10 g，半個月后復診，上述癥狀基本減輕，繼服半月，囑患者保持心情舒暢，少服生冷不易消化之物，晚飯休息后進行散步等活動，睡前自行摩腹5～10 min，后癥狀基本緩解，停服中藥。半年后電話隨診，癥狀未見復發。

本患者中醫診斷為“胃痞病”，由于病程較長，為虛實夾雜之證，有胃脘部脹滿不適、噯氣、善太息、胃部隱痛、睡眠較差、大便難以解出等癥狀，根據癥狀、舌脈辨為脾虛氣滯證；治宜健脾理氣和胃。患者久病虛實夾雜，脾胃虛弱，運化無力，飲食積滯，困阻中焦，升降失職，氣滯不行，發為胃痞。部位在胃，與肝、脾關系密切。故以黨參、茯苓、白術等健脾為要。該病治療尤注重調暢氣機，添柴胡、香附、佛手等行氣調肝，又因患者情志不暢、夜寐欠安擬加柏子仁、夜交藤、合歡花等安神解郁之藥，佐雞內金、山楂、山藥、炒谷麥芽等藥食同源之品健脾消食和胃，加以指導調暢情志，踐行健康生活方式，促使形神調暢，使疾病不易復發。

5 小結

形神一體，相輔相成。形神一體觀在疾病的病因、診治、預后等指導上都有重大的臨床意義［20］。從功能性胃腸病的論治過程中若能基于“形神一體觀”辨證治療做到形神共治，通過藥物、心理干預及早使患者形神調暢，相信對減少功能性胃腸病發生發展及對該病的預后和病人生活質量都將有一定正向的效果。