麻黃類方驗(yàn)案舉隅

★ 劉奇 李秋萍,2 黃智斌 郭潔（.廣東省中醫(yī)院 廣州 5020；2.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院 廣州 50370）

麻黃類方在經(jīng)方中所占比例不小。《傷寒雜病論》中出現(xiàn)麻黃方共33 首（含方后加減），應(yīng)用廣泛。不擅用之，謂其如虎狼；擅用之，則屢收奇效。麻黃一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“味苦、溫，無(wú)毒。主中風(fēng)傷寒頭痛，瘟瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱；破癥堅(jiān)積聚。一名龍沙。生山谷。”麻黃一藥，功用甚多，如發(fā)汗解表、利尿消腫、破癥堅(jiān)積聚、開(kāi)竅還魂。麻黃類方則兼具如上特點(diǎn)。余臨證亦多用麻黃類方，往往收桴鼓之效。現(xiàn)舉數(shù)案以饗同道。

1 急性鼻炎發(fā)作案

患者鄧某，女，38 歲。2020 年6 月29 日初診。患者訴鼻塞鼻涕5 d。癥見(jiàn)：噴嚏，流清水鼻涕，鼻塞，眼眶緊，咽后壁疼痛干燥，咽淡，后項(xiàng)僵痛。舌質(zhì)淡、舌尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：急性鼻炎；中醫(yī)診斷：傷風(fēng)鼻塞；中醫(yī)辨證：風(fēng)寒襲表。予葛根湯加味：葛根50 g，麻黃12 g，桂枝5 g，白芍10 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗15 g，桔梗10 g，蒼耳子10 g，辛夷花10 g包煎。5 劑。2020 年7 月6日二診：服藥1 劑咽后壁痛即消，無(wú)眼眶緊，無(wú)噴嚏；周身乏力，冷汗，怕風(fēng)，小腹脹痛，肩、后項(xiàng)痛，鼻后痛；清水鼻涕夾少量黃綠涕；雙顳側(cè)疼痛，嗅覺(jué)下降。舌淡，苔白厚，脈弦細(xì)。予柴胡桂枝湯加味：柴胡15 g，黃芩10 g，生姜10 g，清半夏15 g，黨參10 g，甘草15 g，大棗10 g，桂枝10 g，白芍10 g，桔梗10 g，葛根30 g。3 劑。2020 年7 月9 日三診：服藥1 劑即頸肩背痛消，嗅覺(jué)正常。續(xù)以他藥治療其他病癥。

按：患者鼻塞、清水鼻涕、后項(xiàng)僵痛均為太陽(yáng)風(fēng)寒表現(xiàn)，同時(shí)，咽喉干燥疼痛又夾有陽(yáng)明見(jiàn)證，眼眶緊則為太陽(yáng)、陽(yáng)明并見(jiàn)之證。故予葛根湯清解太陽(yáng)陽(yáng)明，方中葛根重用50 g，生津疏筋，清陽(yáng)明熱，又可制約麻黃、桂枝辛燥之性；桔梗療咽痛；加入通鼻竅專藥蒼耳子、辛夷以解鼻塞。二診時(shí)咽痛已消，但鼻涕轉(zhuǎn)黃綠，加之雙顳側(cè)疼痛，冷汗，怕風(fēng)，病證已轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，兼夾太陽(yáng)中風(fēng)。予柴胡桂枝湯解表兼清少陽(yáng)熱，服1 劑藥后，即頸肩背痛消，嗅覺(jué)正常。此案麻黃辛溫解表，用至12 g，但應(yīng)中病即止，不可常服，以免傷津耗液，故二診轉(zhuǎn)為柴胡桂枝湯以善其后。

2 劇烈腰腿痛案

患者伍某，女，60 歲。2016 年12 月17 日初診。患者訴腰痛1 d。1 d 前夜眠因身貼墻未蓋被，次日即劇烈腰痛，痛連雙腿，無(wú)法彎腰和快走；還有便秘、口干、口苦、無(wú)汗，無(wú)惡寒發(fā)熱。西醫(yī)診斷：坐骨神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：腰痛；中醫(yī)辨證：風(fēng)寒痹阻。方用葛根湯加味：葛根75 g，麻黃15 g先煎，桂枝10 g，白芍30 g，甘草15 g，生姜15 g，大棗15 g，黃芩15 g，天花粉30 g。1 劑。當(dāng)夜煮藥一次服用，次日早晨諸癥蠲除，腰不痛，腿靈活，走路無(wú)礙。只訴整夜精神而無(wú)倦意，無(wú)疑這便是麻黃的興奮作用使然。

按：此患者病程更短，起病有明顯受寒史，葛根湯為治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”要方，對(duì)于頸椎、背肌甚至腰椎僵硬疼痛均有治療作用。因病史急，疼痛重，故非大劑無(wú)以建功。黃芩、天花粉均為對(duì)癥用藥（口苦、口渴）。此處予15 g 麻黃，止痛作用功不可沒(méi)，然其夜間興奮為麻黃副作用，臨證中應(yīng)囑患者一是不要太晚服用，二是不要空腹服用，三是出現(xiàn)心悸等興奮癥狀則適當(dāng)減量。日本醫(yī)家大冢敬節(jié)曾總結(jié)葛根湯備忘錄［1］，“葛根湯雖然一般被認(rèn)為是治療感冒的方劑，但對(duì)感冒以外的疾病也廣為使用。葛根湯的使用指征為從頸部至背部強(qiáng)硬感。即使患感冒，如果沒(méi)有這種癥狀，也不用葛根湯。”這無(wú)疑擴(kuò)大了葛根湯的應(yīng)用范圍。

3 大皰性膿皰瘡案

患者趙某，女，72 歲，2020 年1 月6 日初診。患者訴軀干四肢散在丘疹水皰1 周。初發(fā)時(shí)以癢為主，現(xiàn)無(wú)瘙癢。見(jiàn)軀干四肢散在櫻桃大至核桃大水皰，皰液澄清，膿汁沉積于皰底部，呈半月形積膿，皰壁薄而松弛，伴疼痛，部分水皰干涸，遺留色素沉著，口干，飲水多，怕熱，汗多，煩躁，大便可，口角生瘡疼痛。舌淡胖、中有裂紋，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：大皰性膿皰瘡；中醫(yī)診斷：黃水瘡；中醫(yī)辨證：風(fēng)水夾熱。予越婢加術(shù)湯：麻黃12 g，石膏30 g，生姜10 g，甘草10 g，大棗20 g，蒼術(shù)20 g。3 劑。予無(wú)菌注射器膿皰抽液，并予雙“制污穴”放血。2020 年1 月9 日二診：皰疹干涸，顏色變淡，遺留色素沉著，已無(wú)疼痛，嘴角遺留皰疹，稍許疼痛，脫肛，口酸，口黏，口干，飲多，汗多，矢氣頻。舌淡胖、有裂紋，苔薄白，脈沉弦。予甘草瀉心湯：甘草20 g，黃連3 g，黃芩10 g，干姜6 g，人參10 g，大棗15 g，清半夏20 g。4 劑。予“雙制污穴”放血。2020 年1 月13 日三診：皰疹已愈，口角處遺留稍許色素沉著。繼續(xù)以甘草瀉心湯鞏固治療。

按：此案膿皰瘡表現(xiàn)典型，起病急，因治療及時(shí)，3 劑藥即愈。皮疹瘙癢疼痛，可見(jiàn)膿皰膿液，口干，飲多，怕熱，煩躁，實(shí)為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，此病病位在表，為風(fēng)水為患，局部化熱， 故予越婢加術(shù)湯治療。制污穴，為董氏奇穴中治療瘡口不愈之要穴，此處并用加強(qiáng)療效。二診時(shí)因口酸，口黏，口角痛，矢氣頻等表現(xiàn)，予甘草瀉心湯寒熱并調(diào)，以收佳效。此案之膿皰膿液，呈袋狀墜積，可看作為水飲，病位在表，結(jié)合諸熱象表現(xiàn)，予越婢加術(shù)湯之麻黃配石膏組合，發(fā)越水氣，以收全功。

4 遺尿案

患者葉某，男，9 歲。2017 年7 月26 日初診。主訴夜間遺尿7 年。癥見(jiàn)：每夜尿床，鼻流清水，大便偏硬，日一行。舌淡，苔黃厚，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：遺尿；中醫(yī)診斷：遺尿；中醫(yī)辨證：水飲內(nèi)盛。予小青龍加石膏湯：麻黃9 g先煎，桂枝15 g，白芍20 g，甘草10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，法半夏15 g，石膏30 g。5 劑。2018 年1 月22 日二診：時(shí)隔5 個(gè)月后再次因夜間遺尿就診，言及前方服后未再尿床。刻癥見(jiàn)：夜間尿床，溫差變化則流鼻水、鼻塞。舌淡胖，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。予小青龍加石膏湯合腎著湯加味：麻黃15 g先煎，桂枝10 g，白芍20 g，甘草10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，法半夏15 g，石膏30 g，熟附子5 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g。7 劑。2018 年1 月29 日三診：服藥期間夜間無(wú)尿床。最后1 劑藥未服，又出現(xiàn)尿床。麻黃加量至18 g，續(xù)原方7 劑。另囑以吳茱萸、肉桂粉蜂蜜調(diào)，睡前敷涌泉穴。

按：遺尿醫(yī)家多責(zé)之于腎虛，多從補(bǔ)腎加收澀藥入手診治。但從經(jīng)方方證分析，有是證，用是方，則是另一種思路。經(jīng)方大家黃仕沛教授在其著作《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中說(shuō)：“對(duì)液體滲出過(guò)多者，無(wú)論是清涕、濁沫、痰液、多尿、腹瀉還是皮膚滲液等，只要質(zhì)地清稀，重用干姜多可有效減少滲液。”［2］黃煌教授則把水樣的鼻涕、水樣的痰形象地稱為“青龍水”［3］，小青龍湯條文中亦有“或小便不利”的記述，夜間遺尿同樣可以看成小便不利，故此為小青龍湯的證，因有熱化，故加石膏。二診合入腎著湯，加強(qiáng)治寒水之力。又加入附子，其中便有麻黃細(xì)辛附子湯義，麻黃細(xì)辛附子湯對(duì)于鼻塞、鼻水溫差變化加重也有幫助。本案從一診到三診，麻黃逐漸加量，取其興陽(yáng)興奮之效，也是本案特色之一。

5 發(fā)熱風(fēng)團(tuán)足腫案

患者溫某，女，26 歲。2017 年10 月26 日初診。患者訴反復(fù)發(fā)作性發(fā)熱半月。踉蹌行入診室，雙足腫脹如斗，疼痛異常，手指痛；每天傍晚發(fā)熱已持續(xù)半月，體溫在37.7 ℃左右。軀干、四肢、面部散在丘疹、斑丘疹，瘙癢，伴發(fā)作性風(fēng)團(tuán)、瘙癢；大便黏膩、臭穢，頭痛，煩躁，夜間尤甚，自覺(jué)雙足無(wú)處可放，口苦。舌暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。半月來(lái)經(jīng)西醫(yī)治療，療效欠佳。西醫(yī)診斷：（1）蕁麻疹（急性感染誘發(fā)）；（2）血管性水腫。中醫(yī)診斷：（1）發(fā)熱；（2）癮疹；（3）足痛。中醫(yī)辨證：濕熱蘊(yùn)阻。方予麻杏薏甘湯合四妙散加味：麻黃20 g先煎，杏仁15 g，薏苡仁90 g，甘草10 g，酒大黃3 g，粉防己25 g，石膏50 g，連翹30 g，蒼術(shù)30 g，黃柏15 g，牛膝30 g，黃芩5 g。3 劑。并予足部刺絡(luò)放血。2017 年11 月1 日二診：由其母代訴，每夜發(fā)熱仍反復(fù)，維持在37.5℃左右，昨晚無(wú)發(fā)熱，心煩，右腳稍腫、痛、無(wú)力、站久想坐；小便黃，大便偏黏、臭穢，晨起口苦，時(shí)有皮膚瘙癢；睡眠質(zhì)量差，無(wú)汗，胸悶，吃完反胃。予梔子厚樸湯合大柴胡湯、麻杏苡甘湯加味：梔子15 g，厚樸20 g，枳殼15 g，柴胡30 g，黃芩10 g，大黃5 g后下，生半夏20 g，白芍15 g，生姜10 g，麻黃15 g先煎，杏仁15 g，薏苡仁90 g，甘草10 g，連翹30 g。5 劑。 2017 年11 月8 日三診：已無(wú)發(fā)熱；右腳腫、脹，大便偏黏、臭穢、欠順暢；煩躁好轉(zhuǎn)，夜眠差，入睡困難，睡后易醒；心悸，口酸，刷牙時(shí)想吐；突然間冷，半夜口苦。舌暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。繼續(xù)前方加味治療：梔子15 g，厚樸20 g，枳殼15 g，柴胡30 g，黃芩10 g，大黃5 g后下，生半夏20 g，白芍30 g，生姜10 g，薏苡仁60 g，大棗20 g，蒼術(shù)30 g，黃柏15 g，牛膝30 g，黃連5 g，防己25 g。5 劑。2017 年12 月27 日四診：諸癥已愈。

按：此患者疼痛難忍，故應(yīng)以止痛為先。當(dāng)下即給其足部刺絡(luò)放血，邊放血邊思忖：“病者一身盡疼，日晡所劇者……可與麻杏苡甘湯。”又想到姚荷生治足腫痛醫(yī)案［4］，便考慮麻杏薏甘湯。恐病重藥輕，還需合入四妙散，另吳鞠通治腫痛證常化裁木防己湯［5］，此處亦可用之。此患者病勢(shì)急，病程長(zhǎng)，病情重——一來(lái)雙足腫痛、行走不便，二來(lái)日晡所潮熱持續(xù)，三來(lái)周身皮膚病瘙癢難耐，經(jīng)西醫(yī)治療1 個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故來(lái)求中醫(yī)診治。其痛、發(fā)熱、苔白膩等見(jiàn)癥正合麻杏苡甘湯條文論述，重用麻黃為本案一大特色，麻黃止痛效佳，但其副作用為心悸、興奮、難眠，事實(shí)證明，此患服用20 g麻黃并無(wú)不適。仝小林教授也有一案［6］，以麻黃加術(shù)湯治一急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，麻黃用至100 g，吸管吸藥，補(bǔ)水，1 劑病消！真可謂霹靂手段！薏苡仁用量90 g，用量為大，但薏苡仁又稱薏米，常作為嶺南地域食材，藥食同源。薏苡仁祛濕止痛，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)，止痛效果尤為明顯，此診患者脾胃不虛，故可放膽應(yīng)用。二診時(shí)發(fā)熱仍反復(fù)，此為少陽(yáng)往來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，結(jié)合口苦，小便黃，大便臭穢，煩躁，予梔子厚樸湯合大柴胡湯增加清熱除煩之力。半夏用生，乃尊仲景之法，只要臨床煎煮時(shí)間足夠，并無(wú)害處。國(guó)醫(yī)大師朱良春曾為生半夏發(fā)聲：生半夏久煮，則生者變熟，何害之有！［7］三診予前方合入四妙散，增加清熱化濕之力。后得以痊愈。及至四診時(shí)，言諸癥痊愈，至此，反復(fù)發(fā)熱1 個(gè)月、足痛等癥消失。此案前兩診以止痛為要，以麻杏薏甘湯加味，麻黃配薏苡仁，蠲痹除濕，麻黃用量遞減，以免傷及陰血，后轉(zhuǎn)入少陽(yáng)陽(yáng)明，以大柴胡湯加味收功。