寧夏回族自治區試點縣中老年人健康公平性及其分解分析

馬喜民，李培雯，賀嘉慧，楊甲飛，喬慧*

隨著現代經濟的快速發展和科學技術的進步，居民的生活水平在不斷提高，醫療衛生體系也在不斷優化。自寧夏回族自治區實施新型農村合作醫療（新農合）方案后，門診和住院服務利用有了一定改善，但不公平現象仍然存在[1]。近年來，醫療衛生服務的公平性逐漸受到關注。然而“公平”不等同于“平等”，“公平”強調每個人都有相同的機會獲取一定的物質，而“平等”側重于在物質上的平均分配、占有[2]。目前，公平性的定義已滲透到衛生服務的其他方面。健康公平性成為衡量社會公正和公平的一項重要指標，其是指在理論上每個人都享有公平去獲取完全健康的可能性，但在現實生活中個體的健康狀況存在差異[3]。我國的中老年人口數不斷增大，人口老齡化給醫療衛生體系造成了很大影響。伴隨著身體功能的衰退，老年人的健康狀況不容忽視，中老年人的健康公平性逐漸成為研究熱點[4]。寧夏回族自治區的南部農村，地理位置偏遠，衛生資源流向不合理，加之經濟水平較低，農村中老年人的健康問題尤為突出。但目前國內相關研究多關注農村中老年人的健康狀況及影響因素，對該人群的健康差異及各因素對健康公平的貢獻程度缺乏分析。因此，本研究以寧夏回族自治區兩個醫改試點縣的中老年人為研究對象，采用集中指數和集中指數分解法分析中老年人的健康公平性，并探討各影響因素對健康不公平的貢獻程度，從而為相關政策和配套措施的優化提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009年起，寧夏回族自治區衛生健康委員會與哈佛/牛津大學研究團隊合作開展“創新支付制度，提高衛生效益”試點項目，以海原縣和鹽池縣為試點縣。本研究資料來源于該項目2019年的“農村居民家庭健康詢問調查”數據庫，該調查采用多階段整群隨機抽樣方法，先將兩個縣的所有行政村按照經濟發展水平好、中、差劃分為3層，然后采用隨機數字表法在每層按照40%的比例抽取樣本村，最后采用系統抽樣法根據樣本村的戶主花名冊在每個村抽取20～33個家庭戶作為樣本戶。本研究于2022年1—3月，在數據庫中篩選常住家庭（在相應縣居住≥1年）的中老年人（年齡≥45歲）為研究對象，初步篩選出樣本6 874例，剔除關鍵指標缺失/無效值后，納入有效樣本5 908例。

1.2 資料收集與分析方法

1.2.1 變量選取 參考文獻[5-7]，結合數據庫現有變量，選取兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率為衡量健康狀況的指標，用以分析健康公平性。選取的自變量包括兩部分：（1）社會人口學特征，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業；（2）家庭基本情況，包括飲用水類型、家庭人均年收入，其中家庭人均年收入采用國際上廣泛使用的收入五分組法進行分組[8]。

1.2.2 集中指數分析 集中指數常用于評價衛生服務的公平性，范圍為-1～1，數值趨向-1表示衛生服務傾向低收入人群，數值趨向1表示衛生服務傾向高收入人群[8]。集中指數的計算公式為：

其中，C為集中指數，x為按經濟階層排序的秩次，h為不同經濟階層組的健康或疾病水平，μ為整個群體平均的健康或疾病水平。

1.2.3 集中指數分解 集中指數分解是把某種指標變量的集中指數分解為各個因素對不公平所起的作用[9]。首先將影響健康狀況的因素擬合回歸模型：

其中，yi是個體i的健康狀況指標，α是截距，βk是自變量xk的回歸系數，εi是殘差。假設每個觀測值的系數向量βk相同，集中指數分解可以表示為：

其中，μ是yi的均數，是影響因素變量的彈性系數，是xk的均值，Ck是xk的集中指數，GC是殘差項εi的集中指數。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.02軟件進行數據錄入和一致性檢驗，采用SPSS 23.0和Stata 14.0統計軟件進行數據描述和分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；基于集中指數分解進行健康公平性的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 寧夏回族自治區試點縣中老年人的基本情況5 908例中老年人中，來自海原縣3 490例（59.07%）、鹽池縣2 418例（40.93%），男2 992例（50.64%）、女 2 916例（49.36%），年齡為 45～59歲者 3 388例（57.35%），婚姻狀況為已婚者5 251例（88.88%），文化程度為未上過學者2 547例（43.11%），職業為務農者4 004例（67.77%），飲用水類型為自來水者4 229例（71.58%），家庭人均年收入水平為低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入者分別為1 163例（19.69%）、1 167例（19.75%）、1 250例（21.15%）、1 165例（19.72%）、1 163例（19.69%）。海原縣、鹽池縣中老年人的年齡、已婚者占比、文化程度、務農者占比、飲用水類型、家庭人均年收入水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；男性占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 海原縣和鹽池縣中老年人基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic characteristics of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.2 寧夏回族自治區試點縣中老年人的健康狀況5 908例中老年人的兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率分別為31.92%（1 886/5 908）、52.01%（3 073/5 908）、9.06%（535/5 908）、6.43%（380/5 908）。海原縣、鹽池縣中老年人的慢性病患病率、兩周臥床率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩周患病率、兩周休工率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 海原縣和鹽池縣中老年人健康狀況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of health status of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.3 寧夏回族自治區試點縣中老年人健康公平性分析（1）海原縣不同家庭人均年收入水平中老年人的兩周患病率、兩周休工率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；慢性病患病率、兩周臥床率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。鹽池縣不同家庭人均年收入水平中老年人的兩周患病率、兩周臥床率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；慢性病患病率、兩周休工率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。（2）海原縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率集中指數分別為 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，鹽池縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率集中指數分別為 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4。

表3 寧夏回族自治區試點縣不同家庭年人均收入水平中老年人的健康狀況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of health status of the middle-aged and older adults with different per capita family income levels in pilot counties of the Ningxia Hui Autonomous Region

2.4 寧夏回族自治區試點縣中老年人健康公平性分解分析 在Logit回歸模型的基礎上對中老年人健康公平性進行集中指數分解，結果顯示：性別、年齡、文化程度、職業、飲用水類型、家庭人均年收入水平是中老年人健康不公平的主要原因，其中年齡、家庭人均年收入對健康不公平的貢獻較大。（1）對于海原縣中老年人，年齡對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-11.92%、-152.57%、-27.76%、7.80%，家庭人均年收入水平對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為35.41%、-0.31%、2.08%、22.03%，文化程度對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-5.26%、-18.02%、-17.23%、-5.35%，性別對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻分別為-0.39%、-1.52%、-0.97%和-0.27%，見表4。（2）對于鹽池縣中老年人，年齡對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-334.79%、1 117.94%、-45.45%、-25.44%，家庭人均年收入對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為86.88%、-165.24%、37.13%、1.50%，性別對其兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的貢獻率分別為-7.05%、30.76%、-0.60%、-0.63%，文化程度其對慢性病患病率的貢獻率為146.41%，職業對其慢性病患病率的貢獻率為-22.03%，飲用水類型對其兩周患病率的貢獻率為-21.62%，見表5。

表4 海原縣中老年人健康公平性分解Table 4 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Haiyuan County

表5 鹽池縣中老年人健康公平性分解Table 5 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Yanchi County

3 討論

3.1 寧夏回族自治區試點縣中老年人健康公平性較好，但仍偏向經濟收入較高的人群 兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率和兩周休工率是反映疾病發生頻率的重要指標，并在一定程度上反映了健康公平性。本研究結果顯示：寧夏回族自治區試點縣中老年人的兩周患病率為31.92%，慢性病患病率為52.01%，兩個結果均高于徐玲等[10]報告的第五次國家衛生服務調查的數據（兩周患病率為20.77%，慢性病患病率為33.1%）；寧夏回族自治區試點縣中老年人的兩周臥床率為9.06%，兩周休工率為6.43%，高于曹麗琴等[6]對寧夏回族自治區海原縣農村居民的調查結果。中老年人隨著年齡的增加，身體功能不斷退化，對于疾病的抵抗能力較弱，疾病的患病頻率也隨之增加，因此各疾病發生頻率指標也較其他人群高。兩個試點縣中，海原縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的集中指數分別為 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，鹽池縣中老年人兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床率、兩周休工率的集中指數分別為 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4，除鹽池縣中老年人慢性病患病率集中指數為負值外，其他患病指標集中指數均為正值，提示各疾病指標傾向經濟狀況好的中老年人，此研究結果與盧若艷等[11]對福建省老年人的研究結果一致。這可能是因為收入較高的中老年人健康意識更好，經常定期體檢，所以疾病檢出率高。另外，4個指標的集中指數絕對值均＜0.1，表明中老年人在健康方面公平性較好，不存在較大的健康不公平現象。

3.2 年齡是導致寧夏回族自治區試點縣中老年人健康不公平的最主要因素 集中指數分解顯示，寧夏回族自治區試點縣中老年人健康不公平的主要貢獻因素有性別、年齡、文化程度、職業、飲用水類型和家庭人均年收入水平，與既往研究結果一致[5，7-8，12]。其中，年齡對中老年人健康不公平貢獻最大，與李琴等[13]對寧夏回族自治區鹽池縣中老年人的研究結果一致。年齡的增長給身體健康帶來了不可逆的損失，疾病發生風險也由此升高。家庭經濟狀況和文化程度對中老年人健康不公平的貢獻也較大，與盧若艷等[11]對福建省老年人的調查和劉汝剛等[9]對中國農村居民健康狀況的調查結果一致。這可能是因為不同收入水平的中老年人支付能力存在差異，高收入的中老年人更重視自身健康，因此對疾病管理得較好。不同文化程度中老年人的健康知識掌握度不同，自我健康意識和衛生習慣也有所不同，因此健康狀況不同。性別在一定程度上影響了健康不公平，其可能原因為：步入中老年后，女性由于經歷更年期和絕經期，在此期間更容易發生心理和生理方面的變化，進而影響到健康，因此與男性健康有所差異。職業對健康不公平亦存在一定程度影響，可能是因為高齡的中老年人因為身體原因無法繼續務農，而務農中老年人大多健康狀況較好。此外，本研究還發現，飲用水類型對健康不公平也有一定影響，究其原因，可能是寧夏回族自治區南部山區，尤其是個別偏遠農村，自來水并未普及，該部分地區的中老年人長期飲用未凈化的水，影響了其健康狀況。

綜上所述，自從新型農村合作醫療方案實施后，衛生行政部門加大了對衛生資源配置的投入力度，在門診及住院方面的報銷比例逐年增高，使得農村居民可以更好地利用衛生服務，健康不公平狀況有所改善。但由于對低收入人群的界定較為模糊，衛生行政部門尚未在衛生政策上對低收入人群實施補償政策，且農村中老年人多自我保健意識較差，對自身健康狀況認識不足。基于上述問題，本研究給出如下建議：（1）衛生行政部門調整衛生服務籌資機制，重視低收入群體，對低收入人群投入少、高收入人群投入多，縮小農村居民因收入導致的衛生服務獲取差距，盡可能實現“全人群健康”；（2）加大對基本公共衛生服務的投入力度，村衛生室、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構可定期為中老年人提供免費健康體檢、監測血糖和血壓等指標，以全面監測中老年人群健康狀況；（3）基層醫療衛生機構應定期宣傳衛生知識，通過廣播、視頻及發放健康知識宣傳手冊等形式使農村中老年人學習到健康知識，提高其對自我健康的認識；（4）在人才培養方面，重視和挖掘全科醫生人才，加大對全科醫生的培養力度，以提高基層醫療衛生機構的診療能力；（5）健全中老年人群醫療救助機制，給予喪失勞動力的中老年人群更多醫療服務關注，可擴大醫療報銷比例及范圍，以此防止此類人群“因病致貧、因病返貧”；（6）加強農村地區戶外鍛煉設施建設，鼓勵中老年人鍛煉身體、參與集體社交活動，在加強其身體素質的同時也幫助其培養良好心態；（7）推進農村飲用水水源規范化建設，尤其是偏遠地區的農村，應普及自來水使用并加強源頭保護。

作者貢獻：李培雯負責論文撰寫前的數據整理和清洗；馬喜民撰寫論文，并負責文獻檢索與數據分析；賀嘉慧對模型進行理論指導；楊甲飛提出論文研究思路；喬慧為研究提供基金支持，并對論文的研究設計和關鍵內容進行修改。

本文無利益沖突。