北京朝陽區基層全科醫生的變應性鼻炎知識知曉與診療情況

陳寧，趙亞利

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應性個體暴露于過敏原（變應原）后由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，是全球較常見的慢性非傳染性疾病之一。AR的慢性病程和反復發作的特性，以及哮喘、結膜炎等眾多合并癥會損害患者生活質量，影響患者的社會生活、學習和工作，給患者及社會帶來沉重的經濟負擔[1-4]。據統計，全國有2.4億人可能受到AR的影響，其中6 751萬人可能患有AR合并哮喘（ARS）[5]。我國社區中青年人群的慢性病調查顯示AR患病率較高，達到18.2%[6]。隨著社會經濟發展、生活方式轉變，AR已從過去“不是病”的小問題，躋身慢性非傳染性疾病排行榜的前列。目前國內AR患者接受規范治療的情況仍不理想，癥狀控制率不佳[7-8]。研究顯示，如果能按照指南規范治療，配合以規律的隨訪和系統的健康教育，能為AR患者帶來更好的療效，而購藥便捷、加強患者用藥知識培訓和改善患者用藥觀念能提高患者用藥依從性，從而有效控制AR癥狀[9]。基層全科醫生可及性、持續性、協調性的服務特點有助于AR的規范治療。近年來，國外關于全科醫生AR知識知曉水平的調查主要來自發展中國家，發達國家基層醫生AR相關研究少見；國內關于醫生對AR知曉和診療行為的研究主要來自鼻科、變態反應科專科醫生及護理人員，少量來自呼吸科哮喘研究的附帶項目。國內盡管發布了多版耳鼻喉專科AR指南，但是對基層全科醫生相關工作的內容涉及較少，目前有關我國基層全科醫生對AR知曉及診療行為的研究也不多見。本研究開展對全科醫生AR相關知識、治療掌握情況和診療行為的調查，有助于判斷全科醫生的AR診療能力和培訓需求，提高其臨床綜合能力，同時也為我國基層版AR指南的制定提供有價值的參考，促進社區AR規范診療的發展。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2020年8—9月，在北京市朝陽區54家社區衛生服務機構中采用簡單隨機抽樣法抽取21家，納入其門診全科醫生進行橫斷面調查。納入標準：（1）工作崗位為全科醫生；（2）理解調查意義并愿意配合者；（3）調查時正在門診工作者。排除標準：（1）休假、生病等不在崗者；（2）在臨床工作不足1年的全科醫生。調查對象均對本研究知情同意。

1.2 問卷設計 本研究調查問卷結合《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》[10]（簡稱我國2015 AR 指 南 ） 和 Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma（ARIA）Guidelines：2010 Revision[11]及其 2016 年修訂版[12]的指南設計，咨詢專家及預調查后完善問卷。共設計3類內容，35項問題，問卷填答形式為選擇題及簡答題，參考答案以上述指南內容為準。

1.2.1 問卷內容 第一部分為所納入全科醫生的基本情況，包括性別、年齡、全科工作年限等。第二部分包括全科醫生對AR典型癥狀、癥狀診斷、治療原則、患者的健康教育知識、鼻腔沖洗操作、免疫治療、一線藥物類別及指南推薦療程的知曉情況，指南知曉及其了解渠道，全科醫生診療行為，接診情況，機構藥物、實驗室檢查設備配備情況。第三部分包括全科醫生接受AR相關培訓的現狀及需求，全科醫生對于在基層進行AR規范治療的態度及需求。其中轉診依據、認為AR應該/不應該在社區進行診療的原因3題為簡答題，其余題目為選擇題。提取簡答題結果中出現較多的關鍵詞，根據詞頻進行統計分類和排序。

1.2.2 定義及標準 問卷知識知曉及行為選擇題判斷標準：（1）AR的典型癥狀有4項，包括清水樣涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏，以全部選擇正確為正確；（2）癥狀診斷標準正確選項為≥2項癥狀，每天持續＞1 h；（3）四大治療原則包括健康教育、藥物治療、免疫治療、環境控制，以全部選擇正確為正確；（4）4類一線藥物及指南推薦療程〔口服二代抗組胺藥（建議用藥時間≥2周）、鼻用二代抗組胺藥（建議用藥時間≥2周）、鼻用糖皮質激素（建議用藥時間為輕/中度癥狀≥2周，重度癥狀≥4周）、口服白三烯受體拮抗劑（建議用藥時間≥4周）〕，以回答正確其中1項為正確。

1.3 調查方法與質量控制 本研究采用電子問卷調查的方法，向所調查機構的全科門診負責人介紹調查情況并通過“問卷星”平臺發放電子問卷鏈接。質量控制方法包括：設置問卷填答時限，設置必答題，問答題設置最低字符限制，答題IP地址限定為北京市等。問卷回收后人工審核，答題者身份并非全科醫生、答題時間＜5 min、選擇題全選某一選項、文字描述題為亂碼或亂填、幾份問卷文字描述內容完全一致的判斷為不合格問卷。本研究共調查432例全科醫生，回收432份問卷，回收率為100.0%，不合格問卷49份，共計回收有效問卷383份，有效率為88.7%。

1.4 統計學方法 電子問卷回收、檢查、整理后從“問卷星”網站導出，采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料采用頻數和百分比進行描述，計量資料采用（±s）表示，多因素統計分析采用多因素Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入全科醫生的基本情況 383例全科醫生中，女性占67.9%（260/383）；所調查全科醫生平均年齡為（40.5±8.8）歲，最小年齡24歲，最大年齡70歲；從事全科工作年限分布相對平均，工作年限為10～14年的人數最多，占32.9%（126/383）；70.0%的全科醫生為大學本科學歷；西醫全科占51.2%（196/383）；職稱為主治醫師者占59.5%（228/383）（表1）。

表1 383例全科醫生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 383 general practitioners

2.2 AR診療知識知曉情況 本次對基層全科醫生AR知識掌握情況的調查中，AR典型癥狀、癥狀診斷、治療原則、一線藥物類別及指南推薦療程全部回答正確/知曉者占0.8%（3/383）。

2.2.1 AR癥狀、診斷、治療原則知曉情況 54.1%的全科醫生知曉全部（4項）AR典型癥狀，42.0%的全科醫生知曉AR癥狀診斷，37.9%（145/383）的全科醫生知曉治療原則，41.0%（157/383）的全科醫生表示自己掌握AR患者的健康教育知識，46.7%（179/383）的全科醫生表示了解鼻腔沖洗操作知識，22.2%（85/383）的全科醫生表示了解AR免疫治療知識（表2）。

表2 全科醫生的AR癥狀、診斷、治療原則答題情況〔n（%）〕Table 2 Status of answering the survey questions related to symptoms，diagnosis and treatment principles of allergic rhinitis in general practitioners

2.2.2 全科醫生對AR藥物類別及指南推薦療程知曉情況 指南推薦的一線藥物類別選擇正確率為80.9%～97.1%，指南推薦的一線藥物用藥療程的答題正確率為36.8%～48.3%，4類一線藥物（藥物類別及用藥療程）全部選擇正確者僅3人（0.8%）（表3）。

表3 全科醫生AR藥物類別及指南推薦療程選擇情況〔n（%）〕Table 3 Answers to drug categories and proper recommended treatment for allergic rhinitis chosen by general practitioners

2.2.3 了解的指南名稱及學習來源情況 在本次調查中，僅32.4%（124/383）的全科醫生表示了解AR指南，其了解的指南包括我國2015 AR指南、ARIA指南等，學習來源包括好醫生、丁香園、微信等網絡繼續教育〔74.2%（92/383）〕，還包括參加培訓〔73.4%（91/383）〕（表4）。

表4 全科醫生了解的相關指南名稱及學習來源情況〔n（%）〕Table 4 The name of the known guidelines and sources of learning regarding allergic rhinitis in general practitioners

2.3 全科醫生對AR患者的診療行為 患者因呼吸道癥狀就診時，醫生應每次都考慮與過敏性疾病鑒別，接受問卷調查的醫生中59.8%每次都會考慮鑒別診斷；能堅持每次都進行環境控制指導的醫生占37.1%，每次都會向患者推薦鼻腔沖洗的醫生占17.8%，49.4%的醫生不會向患者推薦免疫治療。13.1%的全科醫生遇到AR患者每次都會轉診，不對其進行診療（表5）。在轉診的題目中，選擇“不會轉診”的醫生占10.4%（40/383），其原因包括“不知道轉診標準”〔50.0%（20/40）〕、“可以自行解決患者AR的問題”〔40.0%（16/40）〕、“不知轉診到哪家醫院”〔40.0%（16/40）〕；選擇根據具體情況轉診的醫生〔76.5%（293/383）〕回答的主要轉診根據包括“癥狀嚴重程度”〔34.5%（101/293）〕、“治療效果”〔16.4%（48/293）〕、“病情控制不佳”〔12.3%（36/293）〕及“合并哮喘或有呼吸困難”〔7.2%（21/293）〕。

表5 全科醫生對AR患者的診療行為〔n（%）〕Table 5 General practitioners' behaviors of diagnosing and treating AR

2.4 全科醫生接診情況和機構藥物、實驗室檢查設備配備情況 本次調查的全科醫生接診AR患者的高峰時段是春季〔91.1%（349/383）〕、秋季〔73.1%（280/383）〕及霧霾天〔32.6%（125/383）〕。46.1%（135/293）的全科醫生2019年接診的AR患者占門診患者總數的比例≥5%。17.5%（67/383）的醫生表示自己所在機構能提供全部（4類）一線AR治療用藥。51.7%（198/383）的醫生表示自己所在機構無法提供任何一種AR所需實驗室檢查項目，所在機構提供部分或全部實驗室檢查項目者占48.3%（185/383）。

2.5 全科醫生接受AR相關知識培訓的現狀及其需求 本次調查的全科醫生中，75.7%（290/383）在2019年中未參加過任何AR相關培訓，91.7%（266/290）未參與培訓的醫生表示自己需要AR相關培訓。需要的培訓內容按選擇比例由高到低依次是：AR基層診療指南更新〔85.4%（327/383）〕、AR基礎診療知識〔78.6%（301/383）〕、鼻沖洗操作指導〔62.1%（238/383）〕、變應原檢測結果解讀〔53.0%（203/383）〕、AR預防〔52.7%（202/383）〕等。

2.6 全科醫生對于在基層進行AR規范治療的態度及需求 95.6%（366/383）的醫生認為AR患者應該在社區進行規范治療，談及其原因，所提及關鍵詞按頻次排序依次是：AR發病率高〔23.8%（87/366）〕、在社區就診方便〔13.9%（51/366）〕、治療及隨訪更規范〔7.1%（26/366）〕、AR適合在社區診療〔5.5%（20/366）〕、可減輕患者痛苦/改善生活質量〔2.7%（10/366）〕、可緩解專科就診困難/節省醫療資源/實現分級診療〔1.9%（7/366）〕等。4.4%（17/383）的醫生認為AR患者不應在社區治療，其認為限制AR規范治療在基層開展的主要因素是：醫生不具備診斷能力〔35.3%（6/17）〕、沒有物理檢查設備〔35.3%（6/17）〕、社區醫療條件有限〔29.4%（5/17）〕、檢查設備不完善〔17.7%（3/17）〕、人員不足〔11.8%（2/17）〕、藥物配備不齊全〔11.8%（2/17）〕等。如推動社區開展AR規范治療則需要如下支持：規范的診療培訓〔92.9%（356/383）〕、社區AR指南〔86.2%（330/383）〕、機構的相關藥物供應充足〔80.4%（308/383）〕、上級醫院專家指導治療工作〔64.0%（245/383）〕、上級醫院專科對接以實現雙向轉診〔60.8%（233/383）〕。

2.7 全科醫生AR診療行為的多因素Logistic逐步回歸分析 以各項AR診療行為作為因變量，以基本情況、知識知曉、指南知曉及培訓情況、機構AR診療相關藥物和設備配備情況為自變量，進行多因素Logistic逐步回歸分析。賦值情況：性別（男=1，女=2），年齡（＜40歲=1，≥40歲=2），全科工作年限（≤9年=1，10～14年=2，≥15年=3），學歷（專科=1，本科=2，碩士及以上=3），執業類別（西醫全科=1，非西醫全科=2），職稱（醫師=1，主治醫師=2，副主任醫師及以上=3），AR典型癥狀、AR診斷標準、AR治療原則、口服二代抗組胺藥用法、鼻用二代抗組胺藥用法、鼻用糖皮質激素用法、口服白三烯受體拮抗劑用法（錯誤=1，正確=2），AR患者的健康教育知識（不掌握/不好說=1，掌握=2），鼻腔沖洗操作知識（不知道/不好說=1，知道=2），AR免疫治療知識（不了解/不好說=1，了解=2），是否了解AR指南（不了解=1，了解=2），近1年參加AR相關培訓（沒參加過=1，參加過=2）。所在機構AR四類一線藥品供應情況（未配備或部分配備=1，全部配備=2），所在機構AR實驗室檢查設備配備情況（未提供=1，提供部分或全部=2）〕。

2.7.1 全科醫生是否對AR患者進行鑒別診斷影響因素的Logistic逐步回歸分析 以鑒別診斷行為作為因變量（賦值：不鑒別/癥狀典型才鑒別=1，每次都鑒別=2）構建多因素二元Logistic回歸方程。結果發現：學歷為碩士及以上、掌握AR患者的健康教育知識是每次都進行鑒別診斷的有利因素（P＜0.05，表6）。

表6 全科醫生是否對AR患者進行鑒別診斷影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 6 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners make differential diagnosis of AR patients as an influencing factor

2.7.2 全科醫生是否指導AR患者環境控制影響因素的Logistic逐步回歸分析 以指導患者環境控制行為作為因變量（賦值：不會/根據情況=1，每次=2）構建Logistic回歸方程。結果發現：掌握AR患者的健康教育知識是指導AR患者進行環境控制的有利因素（P＜0.05，表7）。

表7 全科醫生是否指導AR患者環境控制影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 7 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners instruct AR patients on environmental control as an influencing factor

2.7.3 全科醫生是否給AR患者推薦鼻腔沖洗影響因素的Logistic逐步回歸分析 以給患者推薦鼻腔沖洗行為作為因變量（賦值：不會/根據情況=1，每次=2）構建Logistic回歸方程。結果發現：了解鼻腔沖洗操作知識是給患者推薦鼻腔沖洗的有利因素（P＜0.05，表8）。

表8 全科醫生是否給AR患者推薦鼻腔沖洗影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 8 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners recommend nasal rinses for AR patients as an influencing factor

2.7.4 全科醫生是否給AR患者推薦免疫治療影響因素的Logistic逐步回歸分析 以給患者推薦免疫治療行為作為因變量（賦值：不會=1，根據情況/每次=2）構建Logistic回歸方程。結果發現：AR治療原則答題正確、了解AR免疫治療知識、機構提供部分或全部實驗室檢查設備是推薦AR患者免疫治療的有利因素（P＜0.05，表9）。

表9 全科醫生是否給AR患者推薦免疫治療影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 9 Logistic stepwise regression analysis of whether general practitioners recommend immunotherapy to AR patients as an influencing factor

3 討論

流行病學調查顯示，我國成人AR患病率為10.93%～15.45%[13]；一項涵蓋朝陽區在內的北京地區人群調查顯示AR患病率為25.72%[14]，發病率不亞于其他慢性病。AR還存在著眾多伴隨疾病：AR人群中報告哮喘的患病人群比例高達28%[15]。如何能更好地在診斷中篩查出這些患者，對疾病進行系統管理以減輕癥狀，向其普及健康知識，減少并發癥等都是亟待解決的問題。我國目前正處于深化醫藥衛生體制改革、推進分級診療制度建議的階段，2020年《關于深化醫療保障制度改革的意見》中也指出，健全全科和專科醫療服務合作與分工的現代醫療服務體系、強化基層全科醫療服務是增強醫藥服務可及性的必要條件[16]。

本次調查發現基層全科醫生AR知識知曉率較低。相比其他省份，北京市社區全科醫生學術活動相對較多、繼續教育資源相對豐富，但本研究結果仍顯示全科醫生對AR的基本診療知識知曉程度一般。我國2015 AR指南已發布多年，然而在本調查中，全科醫生對該指南的知曉率僅為32.4%。這個結果與國外同類研究類似，英國的調查顯示13.8%全科醫生會詢問AR的典型癥狀[17]；巴西、巴拉圭和烏拉圭的基層醫生了解ARIA指南的比例分別為6.6%、62%和6%[18]；尼日利亞的研究顯示，46%的全科醫生了解AR癥狀，30.2%全科醫生知識知曉程度較高，但僅3.2%全科醫生對治療有全面的了解[19]。由此可見，國內與國外的基層醫生同樣面臨著AR知識知曉及指南知曉不足的問題。

本次調查中有68例（17.8%）全科醫生在治療原則中選擇了“不用激素、避免依賴”這個混淆項。而事實上鼻用糖皮質激素在AR的治療中具有重要地位，是目前治療AR的一線藥物，《鼻用糖皮質激素治療變應性鼻炎專家共識（2021，上海）》中指出：使用鼻用糖皮質激素不增加普通細菌感染或念珠菌感染的發病率，治療劑量的鼻用糖皮質激素對腎上腺皮質功能、骨代謝與生長、鼻黏膜結構等均無明顯影響[20]。因此，混淆項中這種陳舊的用藥觀念仍須通過加強醫學繼續教育以糾正。用藥療程選擇錯誤的選項中，很大比例是選擇了比指南推薦療程更短時間的選項，在臨床上這樣的選擇可能會造成用藥療程不足、AR癥狀控制不佳，進一步影響患者治療依從性和對醫生的信任[7-8]。

本次調查也暴露出全科醫生在AR診療過程中診療行為規范性不足的弊病。同類調查顯示，英國僅0.6%的全科醫生能全面應用ARIA指南推薦的治療方式[17]；尼日利亞的全科醫生對AR治療的了解明顯不足[19]；面對哮喘和AR共病患者，亞洲6個國家的全科和兒科醫生需要加強基層醫生的溝通能力和診療意識，以改善對疾病的治療和管理[21]。

診療行為的多因素分析結果顯示，知識知曉對醫生的診療行為是有明顯促進作用的。馬來西亞和新加坡同類研究顯示，30.5%的醫生考慮給AR患者推薦免疫治療[22]，這個數據與本次調查接近，比例并不高。實際上免疫治療作為AR的一線治療已長達十余年，有一定的療效并且安全、可靠，基層全科醫生能夠接觸大量AR患者，全科醫生應當了解免疫治療相關知識，為患者做出適宜的介紹和推薦。此外，多因素分析結果顯示，醫生自評“了解指南”和“在2019年進行過AR相關培訓”對診療行為無明顯影響，一定程度上說明了現有專科AR指南對基層醫生指導性不強，亟須制定適用于基層的AR指南，且針對基層全科醫生的AR培訓實用性也有待加強。

本次調查顯示，全科醫生對基層診療AR態度積極，但能力不足，超過90%未參加任何AR相關培訓的醫生認為有必要進行AR相關知識培訓，表示AR應該在社區進行規范治療的醫生超過95%。很多研究都證明規范的管理和治療能更好地控制AR的發作頻率和癥狀嚴重程度[23]，大部分基層全科醫生也都認同這個觀點，希望自己能夠在社區對AR患者進行規范管理。

在調查結束后的2022年2月，中華醫學會耳鼻喉頭頸外科分會鼻科學組發布了《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022，修訂版）》[24]，修訂版更新了發病機制、抗IgE治療、藥物聯合治療的階梯治療方案、免疫治療等研究進展，在疾病的臨床分類、臨床表現、變應原檢測項目、臨床診斷標準、鑒別診斷/伴隨疾病、治療原則及一/二線用藥建議上沒有原則性變化。指南的變更說明AR的知識需要持續更新和學習，未變化的部分也說明目前的用藥方案相對成熟，便于學習掌握，但該指南也未對AR基層診療、全科與專科轉診相關內容提出具體建議和指導。黨的二十大報告指出，要推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置；發展壯大醫療衛生隊伍，提高基層防病治病和健康管理能力，創新醫防協同、醫防融合機制，健全公共衛生體系[25]。AR是慢性復發性疾病，在其診斷治療過程中需要多次就診，需要反復對患者進行健康教育和預防指導，推薦用藥的最短療程為2～4周，減少就診次數非常不利于疾病控制和預防復發，故而更應當考慮將基層醫療力量加入AR管理的層面中。

綜上，本次調查顯示基層全科醫生AR知識和指南知曉率尚不高，缺少系統培訓，沒有適應基層工作的AR指南，沒有可依據的轉診流程和公認的向上/向下轉診標準，這些都是亟待解決的問題。但基層全科醫生對學習AR知識和開展AR規范診療的態度較為積極，如果上級醫院專科能提供技術支持，所在機構能采取措施，如提供相應學習資源并對主動學習行為給予激勵等，相信能夠提高基層全科醫生AR診療臨床技能，促進全科工作發展，以更好為社區居民服務。因此，未來須針對基層工作性質制定適宜的AR診療指南，定期進行有效的AR相關培訓，建立基層醫療衛生機構與上級醫院耳鼻喉科、變態反應科、呼吸科的相互聯動，共同開展社區AR患者的規范管理和預防、宣教和轉診工作，進一步有效控制患者AR癥狀和疾病進展、改善患者生活質量，完善分級診療工作，有效節約醫療資源。因缺乏基層AR診療建議，本研究僅參考專科AR指南，指南中部分內容（如外科治療）不適用于基層診療工作。調查結果僅適用于調查地區，外推受限。全科醫生診療行為情況僅為被調查醫生的主觀數據，考慮與實際行為存在不一致的情況。

作者貢獻：陳寧、趙亞利負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。