重度肥胖產婦分娩方式對新生兒不良結局的影響

張歡歡，陳 琳

(十堰市婦幼保健院產科，湖北 十堰 442000)

隨著社會經濟水平的發展，肥胖率在我國呈現上升趨勢[1]。研究表明，肥胖妊娠婦女的分娩時間更長[2]。與非肥胖產婦相比，肥胖產婦的胎兒窘迫、子癇前期、多胎、羊水異常和高出血量的發病率明顯增多[3]。高身體質量指數(body mass index，BMI)妊娠婦女的最佳分娩方案一直存在爭議。剖宮產術通常被認為是陰道分娩高危妊娠婦女中一種簡單而安全的替代方法，但在某些情況下，技術上可能存在困難，從而對母親和胎兒造成健康危害[4]。剖宮產術在肥胖妊娠婦女中有很大風險。在肥胖群體中麻醉相關并發癥及孕產婦死亡率有所增加[5]。與陰道分娩相比，剖宮產的兒童更容易發生呼吸道感染、肥胖和哮喘癥狀[6]。有動物實驗顯示，剖宮產術是小鼠自閉癥相關行為的危險因素[7]。陰道分娩的肥胖母親與早產[8]、新生兒癲癇[9]、宮內胎兒死亡和新生兒死亡[10]等新生兒不良結局相關。對于肥胖妊娠婦女而言，隨著BMI的增加，新生兒不良結局的風險亦會增加[11]。相對于普通肥胖妊娠婦女，重度肥胖妊娠婦女可能具有更高的新生兒不良結局發病風險。本研究將重度肥胖產婦作為研究對象，探討不同分娩方式下新生兒結局的差異。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年1月至2021年1月在十堰市婦幼保健院住院分娩的重度肥胖產婦(孕前BMI≥35kg/m2)4 827例，年齡為20～40歲，平均(29.99±4.92)歲；孕周為38～42周，平均(40.06±1.52)周；孕前BMI為35～45kg/m2，平均(39.93±4.33)kg/m2；分娩時BMI為35～49kg/m2，平均(41.75±6.71)kg/m2。根據產婦分娩方式將其分為陰道試產組(2 789例)與計劃剖宮產組(2 038例)，并進一步將陰道試產組分為陰道分娩組(2 152例)與中轉剖宮產組(637例)。

新生兒1min Apgar評分為2～10分，平均為(8.07±0.52)分，5min Apgar評分為4～10分，平均為(8.92±0.66)分；體重為2 489～4 792g，平均為(3 562.95±918.46)g；身長為43～55cm，平均為(49.15±4.01)cm。

1.2納入與排除標準

納入標準：①產婦年齡≥18歲；②符合孕前重度肥胖標準(BMI≥35kg/m2)[12]；③孕38～42周分娩；④單胎、頭位妊娠。

排除標準：①其他明確剖宮產指征，如前置胎盤、嚴重器官病變、臀位、疤痕子宮、胎兒嚴重畸形等；②臍帶隱性脫垂或臍帶先露；③雙胎或多胎妊娠；④可能導致新生兒不良結局的產婦及其配偶生理性、遺傳性疾病；⑤病歷中重要數據缺失；⑥因社會因素剖宮產；⑦不符合陰道分娩指征；⑧可能導致新生兒不良結局的其他嚴重妊娠并發癥，如甲狀腺功能異常、腎病、羊水過少或過多等；⑨既往異常妊娠病史，如死胎、死產、異位妊娠、早產、難產等。

1.3研究方法

應用回顧性隊列研究方法，數據來自本院產婦和新生兒病歷資料。記錄產婦的社會人口學資料、孕前病史、生殖生育史、受孕方式、分娩孕周，同時記錄新生兒相關資料，如性別、體重等。

本研究中計劃剖宮產指征主要包括：孕婦合并高度近視、心臟病、臍帶繞頸、胎膜早破、宮內感染、尖銳濕疣、巨大兒、寶貴兒、高齡初產。

本研究對新生兒不良結局的評估主要應用3個指標：新生兒死亡；Apgar評分(1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分)；入住新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)(原因多為出生窒息、感染、嚴重黃疸、呼吸困難等)。

1.4統計學方法

2結果

2.1一般臨床資料情況

本次共納入4 827例產婦，陰道試產2 789例，計劃剖宮產2 038例。陰道試產組產婦的年齡、受教育年限、孕次、產次、分娩孕周、新生兒出生體重與計劃剖宮產組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，陰道試產組產婦的產前定期檢查、初產婦、孕前高血壓、妊娠期高血壓疾病、孕前糖尿病、妊娠期糖尿病、孕前冠心病、新生兒男性的分布與計劃剖宮產組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，這些差異均符合一般臨床實踐，也與不同分娩方式的適應癥相吻合，見表1。

表1 陰道試產組與計劃剖宮產組產婦及新生兒一般臨床資料的比較Table 1 Comparison of general clinical data of the parturients and the newborns between the trial vaginal delivery group and the planned cesarean section

2.2產婦分娩后新生兒不良結局情況

在2 789例陰道試產產婦中，陰道分娩2 152例，陰道試產中轉剖宮產637例，中轉剖宮產率為22.84%。

2.2.1陰道試產組與計劃剖宮產組新生兒不良結局情況

陰道試產組與計劃剖宮產組均無新生兒死亡病例；陰道試產組的新生兒1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分的分布與計劃剖宮產組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；陰道試產組新生兒入住NICU的比例明顯低于計劃剖宮產組，經比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 陰道試產組與計劃剖宮產組新生兒不良結局的比較[n(%)]Table 2 Comparison of neonatal adverse outcomes between the trial vaginal delivery group and the planned cesarean section group[n(%)]

2.2.2陰道分娩組與中轉剖宮產組新生兒不良結局情況

在陰道試產組的陰道分娩組與中轉剖宮產組中，陰道分娩組與中轉剖宮產組均無新生兒死亡病例；陰道分娩組的新生兒1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分及入住NICU的分布均明顯低于中轉剖宮產組，經比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 陰道分娩組與中轉剖宮產組新生兒不良結局的比較[n(%)]Table 3 Comparison of neonatal adverse outcomes between the vaginal delivery group and the transitional cesarean section group[n(%)]

2.3分娩方式對新生兒不良結局的影響

分別以新生兒不良結局(新生兒死亡、1min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分、入住NICU)為因變量(否=0，是=1)，以產婦及新生兒一般資料作為自變量進行全模Logistic回歸分析。由于樣本中無新生兒死亡病例，因此忽略該指標。為描述清晰起見，一般資料中自變量指標的回歸結果不做陳述。

主要的回歸結果為：

陰道試產與計劃剖宮產對新生兒不良結局均無明顯影響(P>0.05)，見表4。相較于計劃剖宮產，陰道分娩是新生兒入住NICU的保護因素(P<0.05)，見表5。相較于計劃剖宮產，中轉剖宮產是新生兒1 min Apgar評分≤7分、5min Apgar評分≤7分、入住NICU的危險因素(P<0.05)，見表6。

表4 陰道試產與計劃剖宮產對新生兒不良結局影響的Logisitic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of effects of trial vaginal delivery and planned cesarean section on adverse neonatal outcomes

表5 陰道分娩與計劃剖宮產對新生兒不良結局影響的Logisitic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of effects of vaginal delivery and planned cesarean section on adverse neonatal outcomes

表6 中轉剖宮產與計劃剖宮產對新生兒不良結局影響的Logisitic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of effects of transitional cesarean section and planned cesarean section on adverse neonatal outcomes

3討論

3.1重度肥胖產婦不同分娩方式下的新生兒結局分析

肥胖是影響母親及后代健康的最常見疾病[13]。與妊娠41周時BMI正常的孕婦相比，高BMI(BMI≥30.0kg/m2)者會增加足月死產的風險[14]。既往研究顯示，與陰道分娩的嬰兒相比，剖宮產的嬰兒患非傳染性疾病的風險更大[15]。重度肥胖婦女更可能患有糖尿病和高血壓，在懷孕期間體重增加更多，分娩時BMI更高。為了限制這些共病和其他混雜因素的影響，本研究進行了多變量分析。本研究顯示，與計劃剖宮產產婦比較，陰道試產并未增加新生兒不良結局發生率。雖然陰道試產組新生兒入住NICU的比例明顯低于計劃剖宮產組(P<0.05)，但根據多因素分析可見，相較于計劃剖宮產，陰道試產不是新生兒入住ICU的影響因素(P>0.05)。然而，與計劃剖宮產比較，成功的陰道試產可以降低新生兒不良結局發生率，而失敗的陰道試產不利于新生兒結局。中轉剖宮產的發生可能與母親及胎兒的肥胖程度存在關聯。世界衛生組織(WHO)對2004年—2008年全球82 280名單胎足月妊娠初產婦分娩方式的調查報告顯示，母親肥胖是剖宮產的危險因素[16]。一項對初產婦的隊列研究發現，陰道試產轉剖宮產的風險有一個梯度，肥胖Ⅱ級和Ⅲ級(Ⅰ級肥胖BMI為25～ <30kg/m2，Ⅱ級肥胖BMI為30～<35kg/m2，Ⅲ級肥胖BMI≥35kg/ m2)的產婦風險最高[17]。胎兒體重與肥胖初產婦中轉剖宮產相關[18]。

3.2重度肥胖產婦分娩方案的產前咨詢

肥胖產婦陰道分娩的可能性較低[19]。本研究顯示中轉剖宮產率為22.84%，略高于既往研究中高齡經產婦中轉剖宮產率的18.09%[20]。英國一項針對重度肥胖產婦的研究發現，BMI>35kg/m2的初產婦具有更高的緊急剖宮產風險；經產婦更易行陰道試產，初產婦更易行剖宮產[21]。本研究結果提示剖宮產和陰道分娩這兩種分娩方式都適合重度肥胖產婦。臨床上對重度肥胖產婦及其家屬進行分娩方式的產前咨詢時，應考慮到新生兒結局。由于陰道試產失敗更有可能對新生兒產生不良后果，因此有必要認真評估選擇。對肥胖孕婦產前咨詢的關鍵點在于其是否準備好承擔緊急剖宮產的風險，以及可能存在的新生兒不良結局風險，以獲取陰道分娩的益處。

隨著經濟的發展，中國肥胖人口增多，肥胖已成為中國醫療體系的一大挑戰[22]。孕產婦肥胖對各種產科因素都有負面影響。因此對育齡婦女應在孕前提倡健康的生活方式[23]。鑒于肥胖是一個可改變的危險因素，肥胖育齡婦女應在受孕前對與懷孕相關的具體風險進行咨詢，以優化妊娠結局[24]。流行病學證據表明，孕前BMI≥40kg/m2的婦女應在懷孕期間減重[25]。本研究不足之處在于缺乏對產婦結局的觀察。鑒于相當大比例產后并發癥會在患者出院后發病，因此本文選擇不報告產婦發病狀況。期待未來的大樣本、前瞻性研究可以對本次研究結論進行論證、補充。