母乳喂養與兒童肥胖的定性循證研究

高力敏，高樹強，楊麗君，崔 紅

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050)

母乳是嬰幼兒最自然、安全、完整、理想的天然食物。母乳喂養對兒童健康具有積極的近期和遠期作用，母乳喂養不僅有利于感覺和認知的發育，還可增強免疫力、減少新生兒和嬰幼兒感染及過敏性疾病的發生，最終降低兒童死亡率。母乳喂養對兒童肥胖也有一定的影響。既往研究表明母乳喂養可以降低兒童肥胖的發生危險[1]。但目前關于母乳喂養與兒童肥胖之間的關系結論不一致，尚未完全形成共識，需要進一步的研究探討。本文擬通過檢索國內外相關文獻進行循證，綜合評價分析母乳喂養與兒童超重、肥胖之間的關系。

1資料與方法

1.1文獻檢索

檢索時間限定為1998年1月至2020年12月，語種設定為中文和英文。以兒童、肥胖、超重、母乳喂養、純母乳喂養、混合喂養、體質量指數、人工喂養、嬰幼兒、學齡兒童為檢索詞，在中國生物醫學文獻服務系統和中國知網數據庫檢索文獻。以(breast* or exclusive breastfeeding)，(formula feeding)，(infants)，(child*)，(overweight or obesity)，(BMI)為檢索詞在PubMed、Embase、Medline、Cochrane上檢索文獻。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準

以人為研究對象，基于人群的研究方法，包括一手研究證據，如橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究等；也包括非一手研究證據，如系統綜述。

1.2.2排除標準

摘要和標題中不含有關鍵詞的文獻；明顯不符合納入標準的文獻；已有系統評價之前的相關文獻；重復發表的數據(取資料最完整的)；無法獲得全文的文獻。

1.3檢索結果

最終共篩選出168篇文獻，本文將9篇文獻作為研究的主要證據，其中中文0篇，英文9篇。

1.4文獻的處理方法

指定文獻信息摘錄表，①基本信息：作者、發表年份、文獻類型、研究方法、研究例數、研究人群的年齡、研究人群的國家地區；②研究結果信息：研究結果、研究結論。

1.5質量控制

由2名評價員獨立進行數據庫檢索和文獻信息的提取，并進行價差比對，產生意見分歧時由第三方作者進一步確定信息。

2結果

2.1文獻基本信息

本次檢索到與輔食添加和兒童肥胖有關的文獻共3 991篇，中文673篇，英文3 318篇。根據納入和排除標準，排除質量低下、重復的文獻，篩選出168篇文獻納入研究，中文16篇，英文152篇。選取最具有代表性、最新進展的9篇文獻作為本次研究的主要證據，均為英文文獻；其中5篇為系統綜述，3篇為隊列研究，1篇為橫斷面研究，見表1。相關檢索流程見圖1，相關檢索詞及文獻檢索情況見表2。

表1 納入9篇研究文獻的相關信息Table 1 Relevant information of including literatures

表2 母乳喂養和兒童肥胖的檢索情況(n)Table 2 Retrieval information of breastfeeding and childhood obesity(n)

圖1 文獻檢索流程Fig.1 Flow diagram of retrieval literature

2.2母乳喂養大于4個月可減少兒童肥胖的發生風險

在采用的5篇系統性綜述中，有3篇通過Meta分析證實母乳喂養大于4個月可減少兒童期肥胖和超重的發生風險；有1篇系統性綜述也證實母乳喂養大于4個月可減少幼兒期肥胖的發生風險；其中有1篇系統性綜述對相關的系統性綜述做了評價，同樣證實母乳喂養可減輕兒童發生肥胖的風險。有2篇大樣本隊列研究也證實母乳喂養大于4個月可減少兒童肥胖的發生風險；2021年最新的有1篇文獻也證實母乳喂養大于12個月可逆轉嬰兒期由于食糖過量引起的體重快速增長[6]。

綜合研究結果顯示，母乳喂養大于4個月可降低兒童期肥胖和超重的發生風險，并且母乳喂養時間越長，其降低兒童肥胖發生風險的效果越明顯。

2.3純母乳喂養對降低兒童肥胖發生風險的效果顯著優于混合喂養

有Meta分析結果顯示，與混合喂養相比，純母乳喂養對降低兒童肥胖的發生效果更加顯著，且母乳喂養的時間與降低兒童肥胖發生率呈劑量效應關系[4]。大樣本隊列研究也顯示，與混合喂養相比，純母乳喂養降低了兒童肥胖發生的風險[9]。

3討論

3.1母乳喂養可降低兒童肥胖的發生風險

由于生活水平的提高和人們生活方式的改變，肥胖已成為全球關注的問題，而兒童肥胖的發生率也逐年升高，已成為影響兒童身心健康的主要危險因素。上世紀80年代，人們已開始關注母乳喂養對兒童肥胖的影響。1981年Kramer通過病例對照研究排除混雜因素后證實母乳喂養可減少兒童肥胖的發生風險，其作用強度隨母乳喂養時間延長而略有增加[10]。但由于混雜因素較多，且高質量的隨機對照研究難以實施，觀察性研究不能完全排除混雜因素，使得近幾十年來對于母乳喂養與肥胖的相關性存在眾多爭議。但大量研究證實純母乳喂養對兒童肥胖的發生率有一定的影響，尤其是對學齡前及學齡兒童。2012年的1篇Meta分析結果顯示，與非母乳喂養相比，母乳喂養的兒童肥胖發生率降低了15%[5]。2013年日本對全國的學齡兒童進行橫斷面觀察性研究顯示，母乳喂養可降低學齡兒童肥胖的發生率[11]。2014年我國天津醫科大學閆靜等對17個觀察性研究共226 508樣本進行Meta分析，其中包含12個國家地區，結果證實母乳喂養不僅有利于降低兒童肥胖的發生率，且母乳喂養的時間與降低兒童肥胖發生率呈劑量效應關系[4]。2014年我國浙江大學對東南地區97 424兒童的一個大樣本前瞻隊列研究發現，與純母乳喂養小于1個月的兒童相比，純母乳喂養3～5個月可降低兒童肥胖率13%，而純母乳喂養大于6個月可降低27%；其觀察的兒童年齡截止到4～5歲[12]。2014年巴西的病例對照研究再次證實母乳喂養大于6個月可降低兒童肥胖發生的風險[13]。2015年的一項Meta分析也證實母乳喂養可使兒童肥胖率降低13%，并可降低2型糖尿病的發生率[3]。近幾年來，瑞典、美國、英國、德國、荷蘭和加拿大等國家地區的大樣本觀察性研究均證實母乳喂養與兒童肥胖的發生率呈負相關[7-9,14-16]。有系統性綜述對現有的綜述進行了質量評價和分析，結果顯示母乳喂養可降低兒童超重和肥胖的發生率，并且高質量的研究結果顯示母乳喂養可降低13%的兒童肥胖率[2]。目前研究顯示，母乳喂養對兒童肥胖的關系還與性別有關，與女孩相比，男孩的母乳喂養與兒童肥胖發生率相關性更加顯著[16-18]。2021年的研究再次證實母乳喂養大于12個月可逆轉由于食糖引起的嬰兒快速體重增長[6]。

3.2母乳喂養減輕兒童肥胖的作用機制

母乳營養均衡、易于吸收，母乳中的活性成分瘦素、脂聯素、胰島素、皮質醇對嬰兒能量代謝均有一定的影響[19-20]。母乳喂養可使兒童養成健康的飲食習慣[21]。母親親喂可使嬰兒在喂養時形成負反饋，避免過度喂養[19]。

各個國家地區大樣本的研究和系統綜述均證實母乳喂養可在一定程度上降低兒童肥胖的發生率，但也受諸多因素的影響。其一，母乳喂養的時間：研究證實母乳喂養大于4個月可降低兒童肥胖的發生率，且母乳喂養的時間與降低兒童肥胖發生率呈劑量效應關系[4]。其二，母乳喂養的方式：有的是純母乳喂養，有的是混合喂養；研究顯示，與混合喂養相比，純母乳喂養對兒童肥胖的影響更加明顯[12]。其三，觀察對象的年齡：2020年的1篇Meta分析證實，母乳喂養可明顯降低2～6歲學齡前兒童肥胖的發生率，并且母乳喂養時間大于6個月[1]。所以建議純母乳喂養大于6個月，并盡早開奶，按需哺乳，堅持親喂。

近年來對母乳喂養減輕兒童肥胖的機制進行了大量的研究，可能與以下三方面有關：第一，母乳喂養更有利于嬰幼兒養成健康的飲食習慣，更傾向于食用水果、蔬菜類低能量的食物[22]；第二，母乳可影響脂肪和肥胖基因的表達，通過表觀遺傳學調節生長曲線，從而降低兒童肥胖[23]；第三，母乳中的一些成分可降低BMI，如低聚糖[24]。

3.3結論

母乳喂養大于4個月可明顯降低兒童超重或肥胖的危險系數；與混合喂養相比，純母乳喂養對預防兒童肥胖的保護性更強。

本文作者為《兒童肥胖預防與控制指南(2021)》修訂委員會專家組及其團隊成員。《兒童肥胖預防與控制指南(2021)》修訂委員會是由國家衛生健康委疾控局委托、北京大學公共衛生學院牽頭成立，通過對關鍵問題進行循證，以循證結果為依據制定推薦意見并完成《兒童肥胖預防與控制指南(2021)》的撰寫。