CD64指數聯合PCT和SAA對重癥細菌性肺炎患兒近期預后的分析

郝家硯，朱麗娟，何 雯

(安徽省兒童醫院，安徽 合肥 230000)

細菌性肺炎是一種常見的下呼吸道感染疾病，其在兒童中的發病率約為80%[1]。該病以咳嗽、發熱、咳痰、呼吸困難等為主要臨床表現，病情危重，患兒預后不良風險較高[2]。早期識別重癥肺炎并予以對癥治療可有效控制疾病進展，但部分患兒預后仍不理想[3]。目前臨床常采用降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為重癥細菌性肺炎患兒病情診斷及預后的相關性生物標志物[4]，但單一指標對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的敏感度較低，因此尋找敏感度較高的預后指標與PCT聯合預測重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良情況，以指導臨床及時干預，對降低患兒預后不良發生率具有重要意義。有研究顯示，簇分化抗原64(cluster of differentiation antigen 64，CD64)指數和全血淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)水平與機體炎癥反應程度密切相關，在早期診斷細菌性肺炎及判斷炎癥性病情嚴重程度等方面均具有重要作用[5-6]。但CD64指數和全血SAA水平對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良是否有預測價值，以及二者聯合血清PCT水平是否可提高單一指標預測價值尚不清楚。鑒于此，本研究選取325例重癥細菌性肺炎患兒和277例同期體檢的健康兒童開展前瞻性配對對照試驗研究，分析CD64指數聯合血清PCT和全血SAA水平檢測對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的預測效能，旨在為臨床預測重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良情況，以便指導臨床醫師采取個體化干預措施。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年5月至2021年6月安徽省兒童醫院收治的325例重癥細菌性肺炎患兒為研究組。研究組中，男183例，女142例；年齡為1～11歲，平均(3.52±0.50)歲；感染類型：單一細菌感染256例，合并細菌感染69例；感染原因：肺炎鏈球菌感染101例，金黃色葡萄球菌感染109例，肺炎克雷伯桿菌感染35例，大腸埃希菌感染41例，鮑曼不動桿菌感染16例，銅綠假單胞菌感染23例；入院時前白蛋白(PA)水平為53.5～192.6mg/L，平均(106.42±29.56)mg/L；入院時C-反應蛋白(CRP)水平為62.7～176.8mg/L，平均(102.53±28.65)mg/L；臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)為7～10分，平均(8.50±1.32)分。選取同期體檢的健康兒童277例為對照組。對照組中，男155例，女122例；年齡為1～12歲，平均(3.65±0.74)歲。研究組與對照組的性別、年齡比較差異均無統計學意義(χ2=0.006，P=0.942；t=0.571，P=0.582)。

1.2納入與排除標準

納入標準：①研究組患兒符合重癥細菌性肺炎的診斷標準[7]，且均為初診；②對照組均為正常體檢兒童，且經心臟超聲、血常規、胸部X線平片、肝腎功能、電解質、血糖水平等檢查結果均正常；③年齡為1～12歲；④家屬均知情同意。

排除標準：①外傷致創傷性濕肺；②伴有病毒性肺炎、慢性支氣管炎、支原體肺炎；③伴有先天性心臟病、惡性腫瘤；④合并免疫、血液系統疾?。虎葜夤墚愇飳е碌淖枞苑窝?；⑥合并早產、哮喘、營養不良；⑦急性心力衰竭合并肺水腫；⑧合并腦、肝、腎等器官功能衰竭。

剔除標準：①入院48h內死亡；②轉院者。

本研究已通過我院倫理委員會審批(EYLL-2019-005)。

1.3方法

1.3.1研究組的治療

研究組患兒入院后均給予積極抗感染、吸氧、增強免疫力、祛痰等綜合治療方案，病情危重者視情況給予機械通氣及生物制劑治療；治療期間保持呼吸道通暢、定時吸痰、調整體位等。統計研究組患兒近期(入院28d內)預后不良情況，對住院時間不足28d者通過電話等方式隨訪。若患兒入院28d內出現多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)或死亡，則為近期預后不良，其他為近期預后良好。根據近期預后情況將研究組分為預后不良組(24例)和預后良好組(298例)。

1.3.2 CD64指數及血清PCT和全血SAA水平的檢測方法

研究組患兒于入院24h內、對照組兒童于體檢當日，采集清晨空腹靜脈血4mL。以流式細胞術[8]檢測CD64指數，采用中性粒細胞CD64-FITC檢測試劑盒(BD公司原裝試劑)，兩組中各取100μL全血與20μL CD64-FITC室溫避光溫育20min，加入BD原裝10倍稀釋后的溶血素1mL，避光孵育15min后，使用BD FACSCantoⅡ流式細胞儀(BD公司生產)檢測，并以淋巴細胞為內部陰性對照，CD64指數=中性粒細胞CD64平均熒光道數/淋巴細胞CD64平均熒光道數。以電化學發光法[9]檢測血清PCT水平，使用的儀器為羅氏Cobas e411(羅氏公司生產)，采用羅氏Cobas e411配套試劑盒，結果判定參照說明書。以散射比濁法[10]檢測全血SAA水平，使用的儀器為Astep PLUS特種蛋白儀(深圳國賽有限公司生產)，采用深圳國賽科技有限公司生產試劑盒，結果判定參照說明書。

1.4觀察指標

①觀察對比研究組與對照組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平；②觀察研究組患兒入院28d內預后不良發生率；③觀察對比預后良好組與預后不良組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平；④觀察CD64指數聯合血清PCT和全血SAA水平對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的預測價值，其中任一項指標預測近期預后不良陽性即認為聯合預測近期預后不良陽性，三項指標均預測近期預后不良陰性可認為聯合預測近期預后不良陰性。

1.5統計學方法

2結果

2.1研究組與對照組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平

在研究組325例患兒中，有3例轉院，因此最后納入研究組的患兒共322例。研究組CD64指數及血清PCT和全血SAA水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平的比較[M(Q1，Q3)]Table 1 Comparison of CD64 index,serum PCT and whole blood SAA levels of the children between the study group and the control group[M (Q1,Q3)]

2.2研究組患兒入院28d內的預后不良發生率

研究組患兒入院28d內，有24例預后不良，均出現MODS，預后不良發生率為7.45%(24/322)。

2.3預后良好組與預后不良組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平

在研究組的322例患兒中，將24例預后不良患兒分為預后不良組，其余298例分為預后良好組，預后良好組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平均明顯低于預后不良組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 預后良好組與預后不良組的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平的比較[M(Q1，Q3)]Table 2 Comparison of CD64 index,serum PCT and whole blood SAA levels of the children between the good prognosis group and the poor prognosis group[M(Q1,Q3)]

2.4 CD64指數聯合血清PCT和全血SAA水平對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的預測

CD64指數及血清PCT和全血SAA水平三項聯合預測重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的靈敏度均高于各項單獨預測結果(CD64指數：χ2=11.111，P=0.001；血清PCT水平：χ2=8.084，P=0.004；全血SAA水平：χ2=9.553，P=0.002)；AUC也均高于各項單獨預測結果(CD64指數：Z=3.115，P=0.002；血清PCT水平：Z=2.910，P=0.005；全血SAA水平：Z=2.952，P=0.003)；特異度與各項單獨預測結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3、圖1。

表3 CD64指數聯合血清PCT和全血SAA水平對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的預測分析Table 3 Predictive value of CD64 index combined with serum PCT and whole blood SAA levels for poor short-term prognosis of the children with severe bacterial pneumonia

圖1 CD64指數聯合血清PCT和全血SAA水平對重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良預測的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CD64 index combined with serum PCT and whole blood SAA levels for predicting poor short-term prognosis of the children with severe bacterial pneumonia

3討論

3.1 CD64指數及血清PCT和全血SAA水平對診斷重癥細菌性肺炎的作用

重癥細菌性肺炎是因感染細菌引起的肺部炎癥，嚴重時可導致低氧血癥、呼吸衰竭、循環衰竭、多臟器功能受損等[11]。本研究顯示，研究組患兒近期預后不良的發生率為7.45%，稍高于陳君等[12]報道的6.21%，可能與患兒病情、病程等差異有關，也表明重癥細菌性肺炎患兒存在一定的近期預后不良情況。

本研究顯示，重癥細菌性肺炎患兒CD64指數及血清PCT和全血SAA水平均明顯升高，且近期預后不良者上述各指標水平更高。CD64是一種能夠有效識別細菌感染的生物學檢測指標，PCT是一種穩定的降鈣素前肽糖蛋白。有研究顯示，當人體受到細菌感染、炎癥刺激等情況時，中性粒細胞表面的CD64指數和血清PCT水平會顯著升高[13-14]。SAA是臨床較為常見的敏感急性期反應蛋白，全血SAA水平在正常情況下極低，但當機體受到細菌、支原體等抗原刺激后，全血SAA水平會在5～6h升高1 000倍左右[15]。因此，臨床上需及時監測重癥細菌性肺炎患兒的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平，并可根據其變化指導臨床及時干預。

3.2 CD64指數及血清PCT和全血SAA水平聯合預測重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的效能

本研究顯示，CD64指數聯合血清PCT和全血SAA水平預測研究組患兒近期預后不良的靈敏度、AUC均高于各項單獨預測，特異度與各項單獨預測相近。CD64可通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用激活補體引發炎癥。有研究顯示，CD64指數升高可反映疾病感染程度及器官衰竭程度[16]。PCT的生成受降鈣素Ⅰ基因調控，PCT水平受細菌生長繁殖過程中釋放的內毒素、細菌種類及機體免疫功能的影響，其水平升高表明機體炎癥反應強[17]。SAA作為一種血清炎癥反應標志物，半衰期約50min，當患兒機體抗原清除后可迅速降至正常水平，所以全血SAA水平可作為反映炎癥控制的敏感指標[18]。本研究將CD64指數及血清PCT和全血SAA水平聯合應用于預測重癥細菌性肺炎患者近期預后情況，從炎癥反應、感染程度、細胞損傷程度等不同維度預測重癥細菌性肺炎患兒近期預后不良的發生風險，在未顯著降低特異度的前提下明顯增加了靈敏度和AUC，有助于及早評估患兒近期預后不良的發生風險，指導臨床醫師實施針對性的治療。

綜上所述，重癥細菌性肺炎患兒的CD64指數及血清PCT和全血SAA水平均偏高，且近期預后不良者上述各指標水平均更高，三者聯合預測患兒近期預后不良的效能高，可為臨床制定個體化干預措施時提供參考。