臨床藥師對老年重癥肺炎并癲癇發作患者的藥學監護及用藥指導

董燕子

蘭陵縣人民醫院，山東 蘭陵 277700

重癥肺炎是呼吸科常見的重癥感染。常見的原因是伴有心肺基礎疾病的病人感染細菌或病毒所致，造成局部或全身炎癥反應，嚴重時會呼吸衰竭［1］，這種呼吸衰竭可以進一步發展為急性呼吸窘迫綜合征，病死率高達50%～76%。受環境污染和抽煙等不良習慣的影響，重癥肺炎的發病率逐年遞增［2-3］。現報告1 例重癥肺炎合并癲癇發作患者，通過臨床藥師與醫生的密切配合，共同參與抗感染治療。本文對臨床藥師在此類疾病的治療過程中如何保障患者的安全、合理用藥進行了深入的研究，為將來針對此類患者的臨床藥學服務提供一些方法和思路。

1 病例概況

男，72 歲，主訴“咳嗽，咳痰，胸悶氣促十余年，加重半月余”入院。1 月4 日無明顯誘因出現咳嗽，以干咳為主，偶有少量白痰；無畏寒、發熱、頭痛、頭暈等，在當地衛生院接受藥物治療（具體用藥情況不明）后，患者癥狀并未得到明顯改善。1 月19 日，咳嗽加重，來蘭陵縣人民醫院就診。入院后肺部CT 提示雙肺感染，多發斑片狀，毛玻璃影；胸腔積液、脊柱側彎畸形。查體：體溫36.5 ℃，肺部聽診音粗，兩肺可聞及少許干濕性啰音。雙下肢無水腫。既往有癲癇病史、心臟病、高血壓，無食物及藥物過敏史。入院時檢查血常規：紅細胞（RBC）3.86×1012/L，血紅蛋白（HB）122.0 g/L，血小板（PLT）70.4×109/L，單核細胞（MONO）0.94×109/L；降鈣素原（PCT）1.18 ng/mL，紅細胞沉降率（ESR）24 mm/h，C 反應蛋白（CRP）36.6 mg/L；生化檢查：間接膽紅素（IBIL）23.9 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）11.0 μmol/L，TBIL 25.9 μmol/L，總膽紅素（TB）54.5 g/L，白蛋白（ALB）24.3 g/L，鈣1.96 mmol/L，鉀2.70 mmol/L。初步診斷：（1）重癥肺炎；（2）Ⅱ型呼吸衰竭；（3）肺源性心臟病；（4）低蛋白血癥；（5）胸腔積液；（6）肝炎后肝硬化失代償期；（7）癲癇病史。

2 主要治療過程

患者于1 月19 日入院后，予以頭孢美唑聯合左氧氟沙星抗感染，并予以肌注二羥丙茶堿行平喘等對癥支持處理。

1 月23 日，患者體溫37.2 ℃，咳嗽劇烈，考慮與感染控制不佳有關，改用頭孢曲松與左氧氟沙星聯合治療。

1 月28 日，患者入院第10 天，突發癲癇。予以吸氧及地西泮注射液20 mg 靜注，后臨床藥師囑以地西泮注射液持續泵入。之后患者血氧飽和度0.90 以上（氧流量5 L/M），抽搐癥狀緩解。臨床藥師查房考慮是頭孢曲松聯用左氧氟沙星所致，建議停用。

2 月2 日，患者入院第15 天，體溫37.3 ℃，仍咳嗽劇烈，可少量白痰，藥敏結果顯示肺炎克雷伯菌對四環素及亞胺培南、美羅培南敏感。予以注射用美羅培南（500 mg）靜滴每8 小時一次（q8h），注射用鹽酸多西環素（0.1 g）靜滴每12 小時一次（q12h），聯合氟康唑氯化鈉注射液（400 mg）靜滴1 天1 次（qd），三藥聯合抗感染治療。

2 月9 日，患者入院第22 天，體溫37.5 ℃，仍咳嗽劇烈，治療效果不佳，檢查結果提示感染加重。患者肝功能示:血清總膽紅素（TBIL）41.1 μmo1/L，直接膽紅素（DBIL）21.1 μmo1/ L，間接膽紅素（IBIL）20.0 μmo1/L，總蛋白（TB）55.9 g/L，白蛋白（ALB）26.6 g/L，球蛋白（GLOB）29.3 g/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）238 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）595 U/L。臨床藥師參與會診提議將美羅培南由500 mg 靜滴一天3 次調整為1 天4 次泵入，停用氟康唑與多西環素。并囑使用還原性谷胱甘肽護肝。更改用藥方案后病情好轉。

2 月16 日復查，血常規：WBC 8.07×109/L，CRP 0.5 mg/L；生化：TBIL 35.0 μmol/L，DBIL 14.5 μmol/L，TP 56.6 g/L，ALB 25.3 g/L，ALT 74 U/L，AST 182 U/L。炎性指標轉好，于2 月17 日停用抗生素，續觀病情變化。

2 月27 日，患者入院第40 天再發感染，體溫37.0 ℃，咳嗽，咳痰。檢查：PCT 4.55 ng/mL，ESR 32.00 mm/h，CRP 78.6 mg/L。臨床藥師會診推薦予以注射用頭孢哌酮舒巴坦（1.5 g）每6 小時一次（q6h），注射用鹽酸多西環素（0.1 g）靜滴每12 小時1 次（q12h）聯合抗感染，醫生同意。用藥1 周后，食欲較前明顯好轉。

3 月4 日，患者入院第45 天，體溫正常，偶有咳嗽，少痰。檢查：血常規及生化指標正常，CRP 25.8 mg/L 較前明顯下降，PCT 0.43 ng/mL 基本正常。

3 月17 日，患者入院第58 天，病情平穩，應患者家屬要求出院。

3 治療藥物分析及藥學監護

3.1 抗感染藥物遴選及藥學監護

重癥肺炎應首選抗菌譜廣的強力抗生素，并應足量且考慮藥物聯用抗菌,殺滅致病菌，控制感染［4］。根據社區獲得性肺炎經驗性治療指南［5］，ICU 住院治療患者的治療方案需根據是否銅綠假單胞菌感染選擇抗菌藥物。然后采取降階梯治療方法，根據病原學培養結果調整抗生素，用以針對性抗生素加強治療，盡早控制病情，減少細菌耐藥性和不良反應的發生［6］。

該患者入院后醫生先予以頭孢美唑、頭孢曲松聯合左氧氟沙星抗感染治療，效果不佳；患者經驗性抗感染治療無明顯好轉，檢查結果提示：氣管內灌洗液檢查可見真菌，抗酸桿菌陰性；藥敏結果顯示肺炎克雷伯桿菌，產ESBLS 酶，為耐藥菌，藥敏結果對四環素及美羅培南敏感。故將用藥調整為美羅培南+多西環素+氟康唑抗感染；調整用藥后，患者咳嗽明顯加重，胸悶氣促加重，說話時血氧飽和度下降到0.80 左右，血常規和白細胞指標較之前明顯升高，說明感染加重。

美羅培南是時間依賴型抗生素，半衰期較短。通常情況下，給藥間隔內血藥濃度超過致病菌株最小抑菌濃度（MIC）的持續時間（T＞MIC)當作微生物學轉折點（PK/PD）參數，如果T＞MIC＞40%，就會產生較強的抗菌效果［7］。臨床藥師會診后，根據病人生理和病理情況，認為藥物體外藥敏有效，但體內血藥濃度并未達到要求，所以推薦使用MIC＞2 或4 μg/mL 的給藥劑量，需計算給藥。0.5 g，q8h 的給藥方式T＞MIC 持續時間短，達不到理想的抗菌效果，建議增加給藥頻次來維持血藥濃度。同時藥師查閱文獻美羅培南MIC 為4 mg/L 或8 mg/L，3 h 持續輸注效果明顯優于30 min。因此藥師建議將0.5 g，q8h 給藥方式改為0.5 g，q6h 持續泵入給藥，暫停使用氟康唑與多西環素，囑給予還原性谷胱甘肽護肝［8-9］。調整藥物后患者病情逐漸開始好轉，于2023 年2 月16 日復查，因炎性指標轉好，故停用抗生素，續觀病情變化。

2 月27 日患者訴胸悶，咳嗽，后患者胸悶咳嗽明顯加重，伴胸悶、氣促，患者仍有大量腹水，雙下肢水腫較前有所消退，復查胸片示病灶較前有所擴大。本例患者前期感染治愈后，再次發生感染。且患者前期患者一直使用抗菌藥物，抵抗力弱，醫生考慮此次為醫院獲得性肺炎。有調查研究［10］表明，非發酵菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌是導致醫院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP）的主要病原菌，結合患者前期藥敏結果和用藥方案，醫生和臨床藥師會診后認為，可能是獲得性耐碳青霉烯類細菌感染。根據《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》［11］建議，對于HAP 進行48～72 h 經驗性抗感染治療，觀察效果。后期可進行7 d 以上的整療程給藥治療。頭孢哌酮通過抑制細菌的細胞壁合成而達到殺菌作用，舒巴坦β-內酰胺酶是不可逆的抑制劑，二者聯合應用的復合制劑對呼吸道感染的耐藥菌有著積極作用［12］。多西環素是干擾敏感菌的蛋白質合成，用于敏感的G+菌、G-菌及非典型病原菌所致的各類感染，加用多西環素可有效覆蓋抗菌譜。臨床藥師建議，停止原有的給藥方案，予以頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，q6h 與多西環素0.1 g，q12h 聯合抗感染，醫生采納。用藥1 周后，患者于3 月6 日復查，結果顯示血常規基本正常；降鈣素原0.83 ng/mL，較前明顯下降；偶有咳嗽，少痰。3 月10 日，患者食欲較前明顯好轉，血氧飽和度維持在0.90～0.95，患者病情平穩，停用抗生素。3 月17 日應家屬要求，患者出院。

醫院病人感染耐藥菌株問題變得越來越嚴重，當許多強力抗生素出現耐藥時，患者常面臨“無藥可用”的尷尬境地。尤其是重癥病人遇到嚴重感染，醫生治療遭遇困境時，臨床藥師在治療中給予的專業建議和治療經驗就變得非常重要。

3.2 癲癇發作時的用藥指導

患者1 月28 日18:00 進食后突發四肢抽搐，全身紫紺，牙關緊閉，呼之不應，血氧飽和度0.60，予以地西泮20 mg 靜注治療，患者既往癲癇史，此次考慮為癲癇發作。

此次患者癲癇發作，臨床藥師考慮與患者用藥有關，建議停用頭孢曲松聯合左氧氟沙星的抗感染用藥，予地西泮靜注治療，醫生采納。左氧氟沙星是氟喹諾酮類抗生素，其自身作用機制是阻斷γ氨基丁酸（GABA）與其受體結合，引起中樞興奮，誘發癲癇。對于既往有癲癇病史的病人和一些中老年病人，使用左氧氟沙星容易導致癲癇［13-14］。頭孢類抗生素有致癲癇的性質，在與左氧氟沙星聯用后，也會加大患者癲癇發作的風險［15］。茶堿類藥物本身具有癲癇樣發作等神經系統不良反應，與喹諾酮類藥物聯用，可使致癲癇閾值降低［15］。綜合用藥情況來看，患者初期所有抗生素與二羥丙茶堿皆可增加癲癇復發風險。因此臨床藥師指出，在對有癲癇既往史的患者用藥時，需熟知使用藥物的不良反應及聯用效果，出現不良反應須馬上停藥并立即采取救治措施。

3.3 發生肝功能損害時的用藥調整

2 月9 日，患者復查肝功能提示較前明顯加重，臨床藥師考慮不排除藥物所致，因所用藥物中氟康唑可導致肝炎、膽汁淤積和爆發性肝功能衰竭［16］，多西環素也具有肝毒性，導致肝功能損害［17］，故囑停用上述兩種藥物，并囑使用還原性谷胱甘肽護肝［18］。2 月16 日患者復查肝功能較前有所好轉，提示治療有效。

4 結語

在疾病的治療過程中，我國的現狀是臨床醫生占據主導地位。但面對日趨嚴重的感染及細菌耐藥的大環境，醫生與臨床藥師合作更有利于患者疾病轉歸。醫生的著力點在于患者疾病的治愈，臨床藥師則更關注于用藥及方案最優化。經驗豐富的臨床藥師不僅對藥物選擇、用法用量、不良反應等方面提出專業性建議，而且更能幫助醫生關注容易忽視的細節。特別對于抗感染用藥方面，當缺少藥敏檢測結果、用藥療效不佳時，臨床藥師可提出專業性建議，協助醫生更好地治愈感染。因此，臨床藥師與醫生配合，共同參與患者治療，能夠及時發現臨床用藥中存在的問題，對用藥方案進行合理的調整，提升患者用藥的安全性和有效性。