課程思政視域下臨床技能培養模式的探索

高 健 ，郭勁松，郭慶峰，崔 瑩 ，許云帆，張妍馨

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

教育對國家和民族來說利在當代、關乎未來，“培養什么人、為誰培養人、怎樣培養人”是新時代中國教育最關鍵的問題。黨的十八大以來，習近平總書記關于教育的重要論述形成了新時期的教育理念：教育為社會主義建設服務、為人民服務，把立德樹人作為根本任務，培養德智體美勞全面發展的社會主義建設者和接班人。這是我們思考和謀劃教育工作的邏輯起點，也是必須牢牢把握的正確政治方向[1]。在校期間是醫學生職業價值觀形成和塑造的關鍵時期，高校作為意識形態教育的前沿陣地，通過課程思政建設進一步落實立德樹人這一根本任務，把做人做事的基本道理、社會主義核心價值觀的基本要求、實現中華民族偉大復興的理想和建設社會主義強國的信念融入醫學教育教學體系，強化醫學生的職業道德培養，真正做到為黨育人、為國育才。

由教育部高教司主辦的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽自2010年開始至今已經成功舉辦10屆，參賽院校覆蓋了全國高等醫學院校的97%以上[2]。大賽不僅展示了各醫學院校的教育教學水平，更為全面地考查了高等醫學院校臨床技能教學質量，旨在強調臨床技能培養在醫學教育中的重要地位——是高等醫學院校教學工作的關鍵環節[3]。

1 臨床技能教學存在的問題

1.1 法與教脫節，教與練脫節

《中華人民共和國醫師法》規定“具有高等學校相關醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療衛生機構中參加醫學專業工作實踐滿一年……可以參加執業醫師資格考試”。本科醫學生尚未取得相關學歷且無醫療衛生機構工作實踐經驗，無法取得執業醫師資格證。一方面，臨床工作如履薄冰，帶教教師對醫學實習生在患者身上進行實際操作顧慮較多，為規避醫療風險不允許沒有執業醫師資格證的醫學實習生在患者身上實施有創性操作；另一方面，近年來患者法律知識逐漸豐富，維權意識逐漸增強，對醫療服務的要求也越來越高。隨著醫療糾紛的頻發，醫患關系日趨緊張，患者拒絕醫學實習生為他們進行有創臨床操作，甚至連無創臨床操作也不愿接受。因此，即便醫學實習生已經掌握了技能操作方法，熟悉其步驟和規范，也無法真正進行有效練習，這就造成法與教二者脫節現象。傳統課程設置往往也是先進行理論教學，讓學生掌握書本上的理論知識，一段時間后再進行臨床技能實踐，這就導致教與練脫節。

1.2 臨床實踐機會少

在傳統臨床教學中，醫學生在帶教教師指導下對患者進行問診、查體，在患者身上進行操作等，但在本科階段醫學生臨床實踐機會少。客觀因素是醫學生沒有取得執業醫師資格證，無法在患者身上進行實踐操作等；主觀因素是面臨就業壓力，醫學生幾乎都選擇考研以增加就業籌碼，無心認真完成臨床實習和技能訓練。由于臨床實踐機會少，醫學生真正面對患者時雖然能做到流程化、規范化操作，但處理實際問題時往往束手無策，缺乏應變能力。

1.3 不把模擬人當真人

沒有身臨其境的實踐，難以有感同身受的體會。（1）現階段臨床技能教學多在模擬人身上進行，模型是固定的、模擬人的身材是固定的、反復穿刺形成的皮膚針眼也是固定的，學生看到模型和針眼后，先入為主默認為針眼處就是穿刺點，久而久之形成惰性思維，懶于思考和分析。當面對真正的患者時，學生對在不同身材、姿勢的患者身上定位尋找正確穿刺點變得生疏，當患者病情發生變化、身處其他環境或伴有復雜情況時，學生判斷適應證、選擇正確的操作變得極為困難。（2）模擬人不是真人，不會說話，沒有反應，在利用模擬人練習過程中學生自問自答，提問僵硬、回答刻板，造成整個思路局限。當面對真正的患者時學生不能靈活變通，不能有效進行醫患溝通。（3）模擬人是無感覺、無知覺、無情緒變化的，利用模擬人練習操作難以把握操作力度，難以觀察患者的反應，難以感知患者的情緒，導致人文關懷冰冷生硬甚至被忽略。而真正的患者是形形色色的有知覺有感情的人，在患者身上進行操作時，必須因人而異且小心翼翼，動作力度要得當，要照顧患者的感覺和情緒，適時進行人文關懷，給予患者安慰和指導。

1.4 注重操作本身而缺乏價值引領

目前醫療糾紛頻發的一個重要原因就是患者對醫療質量和醫療服務不滿意。現階段臨床技能教學的帶教教師基本都來自臨床一線，繁重的臨床工作占據了他們很多的精力，導致教學中更注重臨床技能的傳授，很少有意識地對學生進行愛國情懷、職業素養、辯證思維、法制意識及創新意識等方面的指引和培育，造成思政教育與臨床技能培養存在“兩張皮”現象。學生為通過考試而學習，為技能操作而學習，卻不知其背后蘊含的意義。

2 探索課程思政視域下臨床技能培養模式

2.1 確立培養目標

臨床技能是臨床實際中解決患者問題的根本技術、根本能力。臨床技能教學是醫療衛生人才培養的關鍵和基礎，是保證臨床醫療質量的根本，是醫學生職業道德形成與發展的關鍵。實習階段是醫學生從大學課堂走向醫院病房的過渡時期，是有一些理論基礎又“照葫蘆畫瓢”的階段，醫學生對臨床工作充滿好奇。在這一時期對醫學生進行正確的思政教育和價值引領，無論從教育成本還是教育效果來看都是最佳時機。

為此，以《高等學校課程思政建設指導綱要》為指導，確立課程思政視域下臨床技能培養的目標：樹立社會主義核心價值觀，樹立“服務生命全周期、呵護健康全過程”大健康理念，具有依法行醫、仁心為醫、精誠協作的職業素養，具備敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的醫者精神，成為德智體美勞全面發展的醫學人才。

2.2 培養模式設計

2.2.1 設計理念 將思政元素與教學內容、過程、環節有機融合，以學生為中心，踐行價值塑造、能力培養、知識傳授三位一體的教學理念。

2.2.2 合理挖掘思政元素 遵循與思想政治理論課同向同行原則，結合專業特點，符合課程類型。通過區分挖、合作挖、系統挖、互補挖四大挖掘技巧和方式，深入挖掘思政元素，與臨床案例融合，建立課程思政案例庫。

2.2.3 思政元素與教學過程有機融合 為使德育與智育水乳交融，使思政元素先與專業知識渾然一體，再與教學過程和環節有機融合，營造德育氛圍，既不刻意而為、強行嫁接，也不喧賓奪主、生搬硬套，注意“量”和“度”的把握，做到構思巧妙、切入合理、不露痕跡、潤物無聲。

2.3 以臨床技能競賽培訓為抓手，構建課程思政視域下的臨床技能培養模式（見圖1）

圖1 課程思政視域下的臨床技能培養模式Figure 1 Clinical skills training models from the perspective of Ideological&Political education in all courses

2.4 教學方式方法

2.4.1 更新選拔機制 從單純理論考試和技能操作考核的傳統模式轉變為德智體美勞全面考核，增加學生體能測試和綜合素質測試，旨在從一開始就提醒教師和學生摒棄只重知識、只要成績的舊觀念，增強全面發展綜合素質的意識。

2.4.2 轉變培訓方式（1）從原來的講、教、練、考轉變成基本知識及操作學生可以自學，疑難問題師生探討解析，學生互相考核評比，教師反復指導階梯精進，將教師從傳統的“教和授”變成學生的“活字典”，培養學生自主學習意識和辯證思維能力。（2）引入TBL教學法。選擇合適的技能操作項目采取TBL教學法，學生抽簽分成小組，將4學時的技能訓練課拆分為3部分：第1學時教師講解操作規程并正確示范，第2、3學時小組內自由組織練習和討論，第4學時進行組間交流、互相點評及問題反饋。學生在小組內互相指導、練習和討論的同時，培養相互學習、相互幫助、精誠協作的團隊精神和集體榮譽感；在小組間互相打分評比、點評及問題反饋過程中，對對方小組嚴格要求的同時，提高自己對無菌觀念的認識，加強對操作規程的掌握和對評價標準的深入理解，形成精益求精的職業態度。（3）引入PBL教學法。以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向，充分發揮問題對學習過程的指導和啟發作用，進而調動學生學習主動性和積極性，在相互探討的過程中培養學生發現問題、獨立分析問題和解決問題能力。（4）引入臨床思維訓練以及情景模擬訓練。通過設置不同臨床場景，讓學生知道同一操作在不同場景中的要求有所不同，涉及的問題也不同。因為真正的患者是形形色色的人，而不是冰冷的模型。通過安排學生進行醫生、護士、患者、家屬等角色扮演，讓學生身臨其境，感同身受，進而設身處地為患者著想、為家屬著想，培養學生高度的工作責任感、愛傷意識、換位思考意識、醫護間相互配合的集體意識以及與患者及其家屬靈活溝通能力。通過引入糾紛案例、事故案例、差錯案例等典型案例作為臨床情景，激發學生的學習興趣，通過對案例的分析培養其臨床思維、法制意識及良好的醫德醫風。通過開放性問題引導學生發散思維、觸類旁通，再給出符合邏輯的參考答案，讓學生有一個自我反思、重新判斷進而樹立正確觀點的認知過程[4]，進一步強化對知識的理解和記憶。通過觀察學生的反應，了解學生對知識的理解程度、對技能操作的熟練程度、對問題的處理和判斷能力以及臨床應變能力、醫患溝通能力、人文關懷、心理素質等。

2.4.3 豐富培訓內容（1）遴選有豐富臨床經驗和參賽經驗的臨床教師成立臨床技能輔導組，設立組長，由組長牽頭選擇各教研室有代表性的案例，深入挖掘思政元素，并與臨床案例融合，建立課程思政案例庫，為學生臨床技能教學提供充足的、生動的、貼近臨床實際的案例素材。例如，在學習心肺復蘇時，結合實際案例了解如何對急診患者做出正確的病情評估，切忌盲目沖動；引入醫學人文教育，急診是救急也是救命的，要以人為本；急危重癥患者病情進展迅速，果斷處理和及時有效的干預可以挽救患者的生命；結合電除顫成功病例，能夠增強學生的職業自信心、成就感、價值感；急救藥品種類繁多，常用藥品間有相同和不同之處，在急診搶救過程中引導學生總結和歸納，類比聯想，培養系統性用藥思維；急診是搶救生命的過程，思考如何將有限的醫療資源應用在最需要的患者身上，培養有效利用醫療資源的意識。（2）在讓學生掌握臨床基本技能的同時，適當介紹技術的發展歷程，鼓勵創新，期望通過臨床技能教學給予學生啟發，使其探索出新技術、新方法。（3）通過先進事例進行榜樣教育，增強學生民族自信心和自豪感。在學習穿脫防護服時，觀看醫務人員穿脫防護服的演示視頻，引入全國醫學專家和醫務人員逆行而上抗擊新冠肺炎疫情的偉大事跡。無數可歌可泣的英雄事跡讓學生對穿脫防護服留下深刻印象，牢記穿脫標準，樹立高度責任心，增強使命感，體會敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的職業精神。面對嚴峻的疫情形勢和復雜的國際政治局面，在黨中央領導下，全國上下團結一心，奮勇抗疫，使得我國疫情防控工作取得了舉世矚目的成效，使學生充分體會到這不僅是一次醫學行為，也是一場政治戰役，充分顯示出“中國精神”和“中國力量”，進一步增強民族自信心和自豪感。

2.4.4 嚴格競賽考核（1）采用賽站式和賽道式兩種考核模式，單人考核和團隊考核兩種考核方式，利用標準化病人和高仿真模擬人，設置不同的病例和臨床情景，對學生的臨床技能、臨床思維、醫患溝通、人文關懷、法律法規、醫德醫風等綜合素質進行評價[5]。（2）整個培訓過程采用淘汰制，考核難度逐漸增加，考核過程嚴格規范、公平公正，注重法制意識和團隊精神培養，使學生形成吃苦耐勞的品質、堅韌不拔的意志，具有敢于面對挫折的人生態度。（3）在賽前確定替補學生名單時，播放電影《我和我的祖國》中護航一幕。背景是2015年9月3日紀念抗戰勝利70周年，故事里女飛行員巾幗不讓須眉，英姿颯爽，因為優秀可以勝任各種飛行，所以成為替補，軍令如山，唯有做出自我犧牲，才能為集體榮譽護航，以此激發學生愛黨、愛國家、愛學校、愛專業之情。

2.4.5 完善評價體系 設置題目中包含預防保健、健康指導、診斷治療及康復指導等內容，引導醫學生樹立“服務生命全周期、呵護健康全過程”的大健康觀，將預防疾病、解除病痛和維護群眾健康權益作為自己的職責。適當提高醫學人文內容占比，注重培養學生的人文關懷和愛傷意識，在做任何檢查及操作時一定要注意保護患者隱私，關注患者心理。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”醫生的職責不僅僅是治療疾病，更多的是幫助、安慰[6]。增加評委交流感官印象分，注重學生醫患交流能力培養，讓學生有意識地給評委留下良好的感官印象，掌握必要的談話及溝通技巧，不僅要達到談話目的，還要保護自己、保護患者隱私，將來進入臨床工作后能夠有意識地提高患者的就醫滿意度。

3 課程思政視域下臨床技能培養模式的優勢

3.1 有利于打造熱愛教學、思想先進、業務過硬的優秀教師隊伍

毛澤東曾指出“政治路線確定之后，干部就是決定的因素”[7]。同理，確立了課程思政目標后，教師就是決定因素[8]。習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上強調：“教師是人類靈魂的工程師，承擔著神圣使命。傳道者自己首先要明道、信道。高校教師要堅持教育者先受教育，努力成為先進思想文化的傳播者、黨執政的堅定支持者，更好擔起學生健康成長指導者和引路人的責任。”可見，教師的職責不僅是“授業”，更是“傳道”。課程思政視域下臨床技能培養模式實施過程中，通過對臨床教師遴選組隊、問卷摸底、培訓提升補短板等一系列活動，使教師對課程思政教育理念的有效性和必然推進性達成共識。對臨床技能輔導組28名教師進行座談，得出結論：該模式有利于教師課程思政教學觀念的形成及教學行為的轉變，有利于踐行價值塑造、能力培養、知識傳授三位一體的教學理念，有利于課堂教學面貌革新并呈現出嶄新姿態，有利于教師教改意識和教研意識的增強，有利于教師教研能力的提高，有利于推動學院人才培養模式和臨床實踐教學改革。

3.2 有利于培養踏實嚴謹、吃苦耐勞、追求卓越創新的優秀醫學生

對參加大學生技能競賽培訓的16名學生進行問卷調查，結果顯示課程思政視域下臨床技能培養模式使學生形成了自主學習意識和鉆研的態度，對臨床知識掌握更加扎實，對臨床技能操作更加熟練嚴謹，對“服務生命全周期、呵護健康全過程”的大健康觀更加理解，對敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的醫者精神更加崇尚，具備了分析和處理復雜臨床問題所需要的臨床思維和心理素質，進一步樹立了職業理想和信念，形成了愛患者、愛醫院、愛國家、愛人民的家國意識，在未來職業生涯中敢闖會創，能為祖國醫療衛生事業提供源源不斷的創新力量。