美容注射術后皮膚膿腫分枝桿菌感染臨床分析

余 敏 廖桂秀 紀明開

1福建醫科大學附屬第一醫院皮膚科，福建福州，350005；2南平市疾病預防控制中心皮膚科，福建南平，353000；3廈門醫學院附屬第二醫院，福建廈門，361021

近年來，各種美容注射術大量開展，其中一些治療并不是在醫療機構進行，因此其產生膿腫分枝桿菌感染的報道逐年增多。由于皮膚膿腫分枝桿菌感染的早期自覺癥狀輕，皮損多形，病原體培養困難，因此，臨床上常誤診或漏診。本文回顧分析7例美容注射后皮膚膿腫分枝桿菌感染患者的臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年12月期間，福建醫科大學附屬第一醫院就診的7例皮膚膿腫分枝桿菌感染患者臨床資料。均為女性，年齡26～47歲，平均34.9歲，病程3周至7個月。均在非正規醫院行美容注射術，其中注射玻尿酸3例，注射溶脂2例，注射童顏針l例，注射干細胞1例。7例既往均無傳染病、自身免疫性疾病等病史。

1.2 臨床表現 皮損形態多樣，局部紅斑、結節、膿腫、潰瘍，部分伴有色素沉著及瘢痕。皮損發生在面部5例，下肢1例(圖1a)，腹部l例(圖1b)，7例均為多發皮損。5例無明顯不適，2例伴輕微疼痛，均無發熱等全身癥狀。

1.3 實驗室檢查 7例患者尿常規、糞常規、生化全套、乙型肝炎病毒、梅毒、HIV、結核分枝桿菌抗體均正常；2例患者中性粒細胞、C反應蛋白、降鈣素原升高；7例真菌培養均陰性；6例皮損深部的組織膿液培養均為膿腫分枝桿菌，1例為陰性，培養為陰性患者取其深部組織行PCR擴增提示膿腫分枝桿菌。皮損組織病理：6例患者各取1處皮損、1例取3處皮損行組織病理檢查，結果示7例真皮層均可見大量混合性炎癥細胞浸潤(圖2a)，多為淋巴細胞、組織細胞，并可見多核巨細胞浸潤(圖2b)，均為感染性肉芽腫改變。特殊染色：PAS、抗酸染色、六銨銀均為陰性。

圖1 1a：下肢暗紅斑、結節、潰瘍；1b：腹部暗紅斑、結節、潰瘍 圖2 2a：真皮層大量混合性炎癥細胞浸潤(HE,×40)；2b：淋巴細胞、組織細胞、多核巨細胞浸潤伴肉芽腫形成(HE,×200)

1.4 診斷 皮膚膿腫分枝桿菌感染。

1.5 治療與預后 在局部麻醉下于膿腫、潰瘍處行小切口清創術，同時根據藥敏結果給予克拉霉素0.5 g、利福平0.45 g、左氧氟沙星0.5 g，均日1次口服，并聯合抗感染治療4～6個月，治療過程中定期監測血常規、肝腎功能等，7例患者皮損均消退，5例患者遺留輕度色素沉著，2例患者局部疤痕形成。隨訪半年病灶均無復發。

2 討論

非結核分枝桿菌在我們周圍的環境中，包括水、土壤、動物、植物、乳和其他食品，目前已鑒定出180多種非結核分枝桿菌，主要包括海分枝桿菌、鳥分枝桿菌、胞內分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌[1]。膿腫分枝桿菌是一種快速生長的非結核分枝桿菌，在人體中主要引起肺部及皮膚軟組織的感染。膿腫分枝桿菌所致的皮膚感染常表現為紅斑、結節、無痛性膿腫及潰瘍，形態多樣，其組織病理學主要表現為感染性肉芽腫病變[2]。臨床皮疹及病理均無特異性，病原學診斷是診斷本病的關鍵。本文7例患者皮損形態多樣，表現為紅斑、結節、膿腫、潰瘍，部分伴有色素沉著及瘢痕，組織病理特點均為感染性肉芽腫病變，為膿腫分枝桿菌感染的診斷提供線索。本文患者抗酸染色均陰性，但6例患者皮損深部的組織膿液均為膿腫分枝桿菌，1例患者深部組織PCR擴增提示膿腫分枝桿菌。因此，當臨床懷疑膿腫分枝桿菌感染時，應通過病原學、組織學和分子生物學等檢查綜合分析以便及時確診，避免漏診或誤診。

近年來，膿腫分枝桿菌感染的發病率逐漸升高，感染主要通過環境(存在膿腫分枝桿菌的水、土壤)、傷口(導管或其他暴露的表面)及受污染的設備(手術器械、針等)直接接觸而發生[3]。有報道表明，近33.33%皮膚膿腫分枝桿菌感染發生在外科手術后，如隆胸、面部除皺、抽吸脂、玻尿酸注射及文身等有創操作術后[4]。不恰當的滅菌技術可能是有創操作后感染膿腫分枝桿菌的主要原因[5]，也可能與術后接觸污染非結核分枝桿菌感染的水有關[6]。本文患者均在非正規醫院行美容注射術，術后注射部位都發生膿腫分枝桿菌感染，筆者認為與器械污染、術中感染或注射物品污染的可能性較大。由于目前我國醫療美容市場存在許多非正規醫療機構，為了追求短期的效益，進行美容注射術時無菌觀念不強、操作不規范及注射物品來源不明，導致術后感染逐漸增多。因此進行美容注射術時應重視無菌操作。

膿腫分枝桿菌感染治療困難，對大多數抗生素及抗結核藥物不敏感，大環內酯類藥物是唯一在體外藥敏試驗中對膿腫分枝桿菌敏感的口服藥物。推薦聯用2種或2種以上敏感藥物治療至皮疹消退后1～2個月，治療中要注意藥物不良反應，避免單一用藥[7]。任何治療方案必須對感染傷口進行外科清創術。本文我們根據藥敏結果，選擇對膿腫分枝桿菌敏感的克拉霉素、左氧氟沙星、利福平口服治療，聯合外科清創術，使膿腫分枝桿菌感染得到有效的治療。