手指部結節性黃瘤病一例

劉永霞 王建文 周桂芝

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)， 山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

臨床資料患者，男，41歲。因“雙手指先后出現單個淡黃色丘疹、斑塊半年”就診。半年前右手拇指無明顯誘因出現一淡黃色結節(圖1a)，有壓痛，外院手術全部切除行病理檢查，病理診斷考慮慢性肉芽腫性炎，外院會診傾向細胞性神經鞘粘液瘤。3個月前左手拇指又出現一淡黃色結節，外院再次手術全部切除病理診斷考慮神經鞘粘液瘤。2個月前左手無名指再次出現淡黃色結節(圖1b)，至我院就診。無家族史。體格檢查：系統查體未見明顯異常。皮膚科查體：左手無名指淡黃色斑塊，約1.0 cm×0.8 cm，有壓痛。借閱前兩次病理切片，三次組織學圖像大致相同。組織病理示表皮大致正常，真皮內團塊狀組織樣細胞、少許淋巴細胞浸潤，組織樣細胞胞漿豐富、泡沫化，部分團塊狀排列(圖1c～1e)，免疫組化泡沫樣細胞CD68(+)、S100(-)、EMA(-)(圖1g、1h)。抗酸染色未見抗酸菌。AB染色陰性。查血總膽固醇19.9 mmol/L(正常值2.8～6.0 mmol/L)，高密度脂蛋白4.66 mmol/L(正常值0.8～2.0 mmol/L)，低密度脂蛋白5.02 mmol/L(正常值1.0～3.37 mmol/L)，甘油三酯1.03 mmol/L(正常值0.3～1.7 mmol/L)，同型半胱氨酸0.6 μmol/L(正常值<15 μmol/L)， 游離脂肪酸90 μmol/dL(正常值10～85 μmol/dL)。最終診斷結節性黃瘤病。建議至綜合醫院降脂治療,8個月后隨訪經低脂飲食及系統規范降脂治療后未復發。

討論黃瘤病(xanthomas)是一種常見的脂質代謝障礙性疾病，多伴有高脂血癥，但也有部分患者血漿脂蛋白正常[1]。高脂血癥相關的黃瘤病一般可分為結節性黃瘤、腱黃瘤、發疹性黃瘤、扁平黃瘤和瞼黃瘤[2]。結節性黃瘤可發生于任何年齡，表現為直徑0.5～5 cm的圓形堅實結節，呈橘黃色到棕黃色，好發于四肢伸側和容易受壓的部位，如肘、手足關節、膝關節、臀部[3]等。偶有骨骼、胃腸道[4]等內臟器官受累的報道。組織病理上本病主要累及真皮網狀層，早期浸潤細胞由包含脂質的組織細胞聚集而成，稱為黃瘤細胞[5]，細胞胞漿淡染呈泡沫樣，細胞核小；后期黃瘤細胞則被纖維組織取代，偶見膽固醇裂隙。免疫組化組織樣細胞表達CD68(+)。本例患者結合臨床表現、組織病理及免疫組化結果符合黃瘤病診斷。

本例患者臨床上先后出現單發結節需與纖維組織細胞瘤、神經纖維瘤、類風濕結節等鑒別，組織病理可以明確診斷。組織病理上見組織樣細胞需與以下疾病鑒別：(1)皮膚神經鞘粘液瘤：組織學上是一種局限于真皮的星狀或梭形細胞腫瘤，偶見圓形上皮樣細胞，可呈多核的合體樣，常呈小葉狀分布，間質內含有大量黏液。瘤細胞通常表達S100、SOX10、GFAP。(2)黏液型神經鞘粘液瘤：近年研究發現其基因表達譜與纖維組織細胞性腫瘤相近[6]。臨床多表現為直徑0.5～1.5 cm的皮下硬結，組織病理瘤細胞呈結節狀或叢狀分布，部分可呈束狀或漩渦狀，結節由上皮樣細胞、單核組織樣至梭形細胞組成，可伴不同程度的黏液樣變性。其中黏液型黏液樣基質>50%。免疫組化腫瘤細胞恒定表達NKI/C3、PGP9.5、CD10和MITF，部分表達CD68，不表達S100蛋白[7]。AB染色陽性。(3)淺表指端纖維粘液瘤：常位于手指末端，特別是甲下，鏡下可呈小葉狀分布，主要由稀疏的梭形或星狀纖維母細胞和纖細的血管組成，間質呈黏液樣或纖維黏液樣。瘤細胞可表達CD34，但不表達S100。AB染色呈陽性。(4)瘤型麻風：組織病理表現為真皮內巨噬細胞呈泡沫化或空泡化形成界限不清的團塊，巨噬細胞內含大量麻風桿菌。抗酸染色可見大量抗酸菌。本例抗酸菌陰性可與之鑒別。

結節黃瘤病可發生于身體任何部位，當手指部位表現為單個淡黃色結節或斑塊、組織病理上表現為組織樣組織細胞浸潤時，均應想到黃瘤病的可能。本例患者曾2次被誤診為其他疾病，可能與皮疹部位特殊、皮損單發、組織學上組織樣細胞團塊狀排列等容易造成臨床醫生與病理醫生誤診漏診相關。