分析顱內血腫微創清除術、開顱血腫清除術前后腦出血患者皮質醇、促腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素釋放激素變化

楊少春

（曲陽縣人民醫院神經科，河北 保定 073100）

腦出血（cerebral hemorrhage，CH）又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，該病具有起病急驟、病情兇險、死亡率高的特點。其發病原因主要與腦血管的病變（如硬化）有關，臨床表現為失語、偏癱，嚴重者會出現意識不清，多伴有頭痛、嘔吐等癥狀[1]。有研究報道，CH 的主要治療目標在于如何有效清除血腫和降低顱內壓、防止血腫對腦組織造成損傷[2]，因此對該病的治療應該在降低手術創傷的前提下，提高血腫清除效果和顱內壓控制效果。開顱血腫清除術（CHR）具有手術時間短、患者耐受性強的優勢，能迅速消除血腫對周圍腦組織的壓迫，但術后創傷較大且容易誘發感染，老年患者常合并全身器官功能減退，不利于術后康復[3]。而近年來采用顱內血腫微創清除術（MPST）治療CH 有良好的臨床效果，其安全性高，無視野盲區，能快速清除血腫，并有效減少術后并發癥的發生，降低病死率，提高患者的生存質量[4]。基于此，本研究主要為探討MPST、CHR 前后CH患者的皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年10 月至2021 年10 月曲陽縣人民醫院收治的CH 患者88 例，根據治療方法不同分為觀察組（46 例）和對照組（42 例）。觀察組男性25 例，女性21 例；年齡55～70 歲，平均年齡（60.44±3.47）歲；血腫量16～40mL，平均血腫量（28.75±1.29）mL；血腫部位：丘腦6 例，基底節內測區14 例，基底節外側區17 例，腦葉9 例。對照組男性22 例，女性20 例；年齡56～71 歲，平均年齡（60.35±3.23）歲；血腫量15～39 mL，平均血腫量（28.25±1.41）mL；血腫部位：丘腦5 例，基底節內測區14 例，基底節外側區16 例，腦葉7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可比。本研究經曲陽縣人民醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合中華醫學會神經病學分會編寫的《中國腦出血診治指南（2014）》[5]中CH 診斷標準；②有手術指征。排除標準：①存在凝血功能障礙者；②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥者；③腦血管有畸形者；④有免疫系統疾病者；⑤存在認知功能障礙和精神異常者。

1.2 治療方法兩組患者均在術前進行常規治療。對照組采取開顱血腫清除術治療，具體方法如下：術前禁食8 h，常規消毒，鋪巾，備皮；開顱按照CT 檢查定位切口部位，在患者的耳上顳骨處作相應馬蹄形切口，作成形骨瓣或咬除顱骨；切開皮層多采用顳上回或顳中回前中部入路，一般深入5 cm 即可達血腫腔（一般多為基底節外側型血腫，如深入5～7 cm 達血腫腔者多為基底節內側型血腫）。術中注意避免損傷側裂血管，徹底清除血腫后若可見豆紋動脈仍有活動性出血，在手術顯微鏡下止血，只夾閉出血的分支血管，檢查止血是否徹底，關顱與縫合。術后根據術中顱內壓力情況決定是否行去骨片減壓治療。

觀察組采取顱內血腫微創清除術治療，具體方法如下：開顱按照CT 檢查定位顱內出血部位，選擇腦室內血腫最大層面，避開重要結構；選擇距離頭皮最近處為穿刺點，局部麻醉后用穿刺針（北京萬特福公司，型號：YL-1）快速鉆顱形成骨窗；去除骨瓣后切開硬腦膜，緩慢將針植入血腫腔，用引流管對顱內血腫進行吸除，及時復查CT 用以了解血腫清除情況，徹底清除血腫后拔出穿刺針，最后縫合硬腦膜關閉顱腔。出血破入腦室者行血腫腔加側腦室引流術。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效采用NIHSS 評分法[6]對臨床療效進行評估，包括痊愈、顯效、有效和無效。痊愈為血腫清除率達到90%以上，臨床癥狀和體征完全消失；顯效為血腫清除率在46%～90%之間，臨床癥狀和體征明顯消失；有效為血腫清除率在17%～45%之間，臨床癥狀和體征有所改善；無效為血腫清除率在17%以下，臨床癥狀和體征均無改善。總有效率=[（痊愈+顯效+有效）例數/總例數]×100%。總有效率數值越高，則臨床療效越好。

1.3.2 應激反應激素分別取兩組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，置于真空離心管中，晃動試管充分混勻，以3 000 r/min，離心10 min，獲取上清液，置于-20 ℃冰箱內待測。采用放射免疫法對應激反應激素水平（Cor、ACTH、CRH）進行檢測。

1.3.3 顱內壓（ICP）采用ICP 監測儀（上海涵飛醫療器械有限公司，型號：MICP-KZ20A）對ICP 進行直接檢測（包括腦室內、硬腦膜下或硬腦膜外）。

1.3.4 并發癥統計顱內再出血、繼發性腦水腫、肺部感染、水及電解質平衡紊亂和營養不良等情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件對本次研究數據進行分析，計量資料行()表示，采用t檢驗；計數資料行[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率為89.13%，高于對照組的71.43%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后應激反應激素水平比較與治療前比較，治療后兩組患者Cor、ACTH、CRH 水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后應激反應激素水平比較(ng/mL，)

表2 兩組患者治療前后應激反應激素水平比較(ng/mL，)

注：同組治療前后比較，*P<0.05。Cor：皮質醇；ACTH：促腎上腺皮質激素；CRH：促腎上腺皮質激素釋放激素。

2.3 兩組患者ICP 水平比較與治療前相比，治療后兩組患者的ICP 均有所下降，且觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者ICP 水平比較(mmHg，)

表3 兩組患者ICP 水平比較(mmHg，)

注：同組治療前后比較，*P<0.05。ICP：顱內壓。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較觀察組患者并發癥總發生率為8.70%，低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

CH的發病原因一般包括高血壓（動脈粥樣硬化或動脈本身損害達到90%）、內外因素（抗凝劑）致凝血機制異常、先天性或獲得性動脈瘤或血管畸形、解剖因素等[7]。

有研究報道，CH 發病階段較急，患者早期臨床表現包括頭痛、昏迷及惡心嘔吐等，嚴重可出現呼吸循環衰竭及腦疝等，大大增加了患者的死亡風險[8]。近年來隨著微創技術發展，外科微創手術在各類腦血管疾病治療中得到展開。CHR 手術治療時間較長，患者術中出血量大，容易發生顱內再出血等并發癥，不利于患者預后[9]。顱內血腫微創清除術切口小且操作簡便，采用局部麻醉方式手術，無需開顱，就能減輕對顱骨和周圍軟組織損傷，降低顱內壓，減少腦組織暴露，進而有效預防感染，并減輕腦組織損傷，改善神經功能；同時術后注射尿激酶能徹底清除血腫，提高手術治療效果[10]。有專家指出，顱內血腫微創清除術治療CH 效果優于開顱血腫清除術，且手術損傷小，并發癥少，十分安全有效[11-12]。本次研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且并發癥總發生率低于對照組，說明顱內血腫微創清除術用時短，且出血量少，能有效促進神經功能恢復，減少術后并發癥，提高預后，降低術后風險，與上述研究結果觀點一致。Cor 是腎上腺皮質分泌的糖皮質激素，也是維持人生命體征及重要生化指標必不可少的激素；另外，Cor 有維持血壓、保鈉、保水的作用，這樣會維持人體正常的血容量，可有效促進血中鉀排出，合成蛋白質和脂肪[13]。ACTH 是垂體分泌的一種多肽類激素。它能促進腎上腺皮質的組織增生及皮質激素的生成和分泌；它主要作用于腎上腺皮質束狀帶，刺激糖皮質激素的分泌。CRH 由下丘腦分泌，它作用于腺垂體促皮質素分泌細胞，促進垂體分泌ACTH，ACTH 作用于腎上腺皮質，刺激釋放皮質醇；同時皮質醇反饋抑制CRH 和ACTH 分泌[14]。本次研究結果中，觀察組患者Cor、ACTH、CRH 水平低于對照組，提示CH 患者通過顱內血腫微創清除術，可有效減少機體的應激反應，促進患者康復。本次研究結果中，兩組患者治療后ICP 水平比較無明顯差異，提示顱內血腫微創清除術與開顱血腫清除術治療CH 患者均能取得較滿意的治療效果，有效降低腦感染風險。這是因為如上兩種手術均能針對其病因，清除顱內血腫，徹底摘除腫瘤，進而維持合適的腦灌注壓，較快速地降低顱內壓。

綜上所述，顱內血腫微創清除術治療CH 患者的治療效果優于開顱血腫清除術，可改善患者的Cor、ACTH、CRH 水平，促進腦神經功能恢復，減少術后并發癥，值得臨床應用。