羅哌卡因與布比卡因小劑量腰部麻醉在老年下肢手術患者中的應用及對術后尿潴留的影響

王 歡

（順義區空港醫院麻醉科，北京 101318）

老年人生活基本機能減退、活動能力下降，且大多伴有不同程度的骨質疏松，容易發生下肢骨折。骨折嚴重者多需進行手術治療，一般情況下，老年患者進行下肢手術大多選擇全身麻醉，然而部分老年患者對全身麻醉缺乏良好的耐受性或合并多種基礎性疾病，術中不良反應十分明顯，甚至導致手術進程受到影響[1]。腰部麻醉（簡稱腰麻）指的是蛛網膜下腔阻滯麻醉，通過將局部麻醉藥物注射至蛛網膜下腔，使其作用于脊神經根，使相應部位產生麻醉效果。有分析認為，相比全身麻醉，腰麻具有起效迅速、鎮痛效果良好、肌肉松弛良好的特點，因此有利于外科醫師進行手術操作[2]。然而腰麻的缺點在于，臨床上腰麻通常采用單次給藥的方案，因此藥效持續時間較短，另外，腰部麻醉可能存在不同程度的后遺癥，主要可包括腦脊液外滲引起的麻醉后頭痛、腰麻損傷神經造成的尿潴留、腰部疼痛及腿麻癥狀等[3]。羅哌卡因、布比卡因均是常用的腰麻使用藥劑。其中羅哌卡因是左旋體長效酰胺類的局部麻醉藥，具有麻醉和鎮痛的雙重效應，是一類應用范圍很廣的局部麻醉藥物。布比卡因廣泛應用于局部浸潤麻醉，具有外周神經阻滯及椎管內阻滯的功效。為了進一步研究上述兩種麻醉藥物應用于老年下肢手術的效果，本研究采用回顧性分析的方法對60 例老年下肢手術患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年10 月至2021 年10 月順義區空港醫院收治的老年下肢手術患者共60 例，根據麻醉用藥的不同分為羅哌卡因組（32 例）和布比卡因組（28例）。其中羅哌卡因組中男性18 例，女性14 例；年齡66～85 歲，平均年齡（74.55±6.37）歲；其中腿部骨折內固定手術12 例，腿部骨折內固定取出術8 例，外傷后腿部皮膚清創縫合術7 例，股骨頭置換術3 例，因其他疾病引起的腿部手術2 例。布比卡因組中男性16 例，女性12 例；年齡67～86 歲，平均年齡（75.28±6.89）歲；其中腿部骨折內固定手術10 例，腿部骨折內固定取出術9 例，外傷后腿部皮膚清創縫合術4 例，股骨頭置換術3 例，因其他疾病引起的腿部手術2 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經順義區空港醫院醫學倫理委員會研究討論且批準通過。納入標準：①使用羅哌卡因或者布比卡因進行麻醉干預；②精神狀態良好，對于本研究具有較高的配合能力。排除標準：①對兩種麻醉藥物難以耐受或在手術途中即出現嚴重不良反應及并發癥；②存在其他系統的嚴重功能障礙；③合并其他可能引發尿潴留、局部肢體感覺異常或遲緩的疾病。

1.2 麻醉方法羅哌卡因組接受小劑量羅哌卡因腰麻。將手術床調整至水平位置，患者取患側臥位，選擇L3～4作為穿刺點，以腰-硬聯合神經阻滯法對硬膜外進行穿刺。隨后以25 G 的腰穿針采用針內針法進行腰麻，回抽可見腦脊液。患者取側臥位，患側在上，經La3 行25 G/16 G 針套針一點法穿刺，蛛網膜下隙注入鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL/100 mg），藥物使用劑量為2.0～3.0 mL（含羅哌卡因10～15 mg），注速0.1 mL/s。

布比卡因組接受小劑量布比卡因腰麻。選用鹽酸左布比卡因注射液（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20070023，規格：1 mL ∶鹽酸布比卡因37.5 mg），使用劑量1.5～2.0 mL（含布比卡因6～8 mg），注射速度0.1 mL/s（15～20 s 內推完）。在腰部麻醉藥注入即刻，放開靜脈通道快速輸入復方氯化鈉（劑量為15 mL/kg）。腰部麻醉后固定15 min 后再擺置體位。常規監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度并吸氧，密切關注麻醉過程中患者的基本生命體征及不良反應。

1.3 觀察指標①感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺恢復時間。②Bromage 評分：通過記錄感覺阻滯平面和改良Bromage 運動分級進行評分[4]。以改良Bromage 運動分級判斷運動神經阻滯程度，具體如下：無阻滯記為0 分；不能抬腿而能屈膝和踝關節記為1 分；不能屈膝而能屈踝關節記為2 分；下肢完全不能動記為3分。評分越高表示阻滯越嚴重、運動功能越差。③用藥前以及阻滯平面固定時兩個時間段的心率（HR）、收縮壓（SBP）以及舒張壓（DBP）水平。④兩組患者接受下肢麻醉術后首次排尿時間、導尿時間。⑤術后3 d 之內、3～5 d、術后5 d 及之后1 個月出現尿潴留癥狀的患者占比。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0 統計軟件分析，計量資料以() 表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術基本情況的比較兩組患者接受麻醉后，感覺阻滯起效時間、感覺恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；另外，羅哌卡因組患者的運動阻滯起效時間顯著長于布比卡因組，Bromage 評分顯著低于布比卡因組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術基本情況的比較（）

表1 兩組患者手術基本情況的比較（）

2.2 兩組患者不同時間HR、SBP 及DBP 情況的比較兩組患者接受麻醉治療前，HR、SBP 及DBP 水平均無顯著差異（P>0.05）；阻滯平面固定時，上述指標相比用藥前均出現顯著下降，然而組間比較差異仍無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間HR、SBP 及DBP 情況的比較（）

表2 兩組患者不同時間HR、SBP 及DBP 情況的比較（）

注：和治療前相比，*P<0.05。HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。

2.3 兩組患者用藥后出現尿潴留情況的比較研究結果顯示，羅哌卡因組患者的術后首次排尿時間、導尿時間均短于布比卡因組，差異有統計學意義（P<0.05）；另外，兩組患者術后3 d 之內的尿潴留病例數占比差異無統計學意義（P>0.05），術后3～5 d、術后5 d 之后，羅哌卡因組患者尿潴留病例數占比顯著低于布比卡因組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者用藥后出現尿潴留情況的比較[例(%)]/（）

表3 兩組患者用藥后出現尿潴留情況的比較[例(%)]/（）

3 討論

有統計數據指出，高齡患者接受大型手術后，由各種并發癥造成的病死率大約為年輕患者的3 倍，其中較高比例風險事件同麻醉方法相關[5]。分析原因是由于高齡患者心血管功能較差，還時常伴有多器官及系統功能異常，所以對麻醉方案的選取及麻醉醫師的專業技術水平均具有較大的挑戰。有分析指出，單純腰麻用藥劑量一般偏低，若麻醉效果欠佳則難以補救，與此同時，使用高劑量的麻醉藥物會形成廣泛的藥物擴散，容易對循環系統造成干擾[6]。此外，麻醉藥物使用后引發的不良反應也是臨床用藥關注的重點。由于高齡患者機體各項機能會出現不同程度的減退，不良反應相比中青年則更加明顯。尿潴留指的是患者麻醉藥效減退后，不能自然且充分地排空膀胱里的尿液。腰麻后引起的尿潴留主要是由于中樞和周圍神經系統在手術過程中受到麻痹，支配膀胱的神經暫未全面恢復功能，另外，麻醉藥物還會抑制排尿反射的恢復，使膀胱過度充盈，從而導致膀胱括約肌麻痹而造成潴留[7]。本研究采用回顧性分析的方法，對接受羅哌卡因、布比卡因兩種小劑量腰麻患者的手術情況及術后尿潴留情況展開分析討論，以期為老年下肢患者麻醉用藥方案的選取提供一定的參考價值。

本研究結果顯示，兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺恢復時間差異無統計學意義，這表明羅哌卡因、布比卡因小劑量應用于腰麻對于感覺阻滯的效果相當。另外，羅哌卡因組患者接受麻醉治療后，運動阻滯的起效時間偏長、術后Bromage 評分低于布比卡因組。這表明羅哌卡因對于患者運動功能的藥效發揮時間較長，且患者術后運動功能恢復情況較好，整體上看藥效釋放平穩，比較適合體質偏差且術后存在較高并發癥風險的老年患者。究其原因，羅哌卡因的脂溶性相比布比卡因偏低，穿透鞘膜較為緩慢，其對于運動纖維的阻滯能力相比對感覺纖維的阻滯較弱，因此，在術后使用羅哌卡因的患者下肢運動功能得以在較短時間內恢復[8]。

另外，兩組患者的HR、SPB 及DBP 水平在用藥前和阻滯平面固定時差異均無統計學意義。這表明兩種用藥方案對患者的心率及血壓情況影響差異并不顯著。分析其原因，羅哌卡因和布比卡因均屬于新型酰胺類局麻藥，小劑量應用于腰麻對中樞神經系統及心臟的毒性偏低[9]，因此患者麻醉前后不同時間點的心臟指標并無組間差異，由此可知，兩種藥物應用于高齡患者下肢手術腰麻對于維持血流動力學平穩、確保重要臟器血液供應均具有較高的安全性。

本研究中，對兩組患者接受小劑量腰麻后尿潴留情況的研究結果顯示，羅哌卡因組患者術后首次排尿時間、平均導尿時間顯著短于布比卡因組。兩組患者術后3 d內出現尿潴留的病例數占比差異無統計學意義，然而3 d 之后，羅哌卡因組出現尿潴留的病例數占比顯著更低。造成腰麻后尿潴留的主要原因在于，腰麻藥物阻滯了骨盆、內臟的神經以控制感覺，引起膀胱平滑肌收縮無力，部分患者可并發尿道括約肌痙攣，最終引起尿潴留[10]。羅哌卡因是一種新型酰胺類局部麻醉藥，相比布比卡因其脂溶性較弱；在兩者發揮作用的過程中，布比卡因同時從運動、感覺兩個方面發揮阻滯作用；而羅哌卡因主要阻滯感覺纖維，對運動纖維的影響較小，在低濃度應用的過程中，具有感覺、運動阻滯效應分離的特征，基于這一特征，羅哌卡因對腰麻患者排尿功能造成的影響相比布比卡因更加輕微，因此術后使用小劑量羅哌卡因的患者獲得了更理想的恢復。另外，使用羅哌卡因進行麻醉后，下肢肌肉尚且能夠保持一定的張力，這種張力能夠在一定程度上促進靜脈血液回流，幫助患者在麻醉用藥后短時間內恢復膀胱及尿道括約肌的正常生理功能，對腰部麻醉患者術后肌肉功能的恢復具有良好的促進作用。

本研究的不足之處在于，由于回顧性分析的局限性，選取的病例數偏少，因此部分指標之間的關聯性難以得到充分地反映。另外，本研究探討的是小劑量的麻醉藥物應用于下肢手術的臨床效果，由于用藥劑量本身偏低，所以對兩組患者心率、血壓的影響未能得到充分地體現，因此，更加深入的研究結論還有待更多大樣本數據分析及前瞻性研究的證實。

綜上所述，羅哌卡因應用于老年下肢手術患者，術后Bromage 評分更低、麻醉后下肢運動功能恢復情況更好、尿潴留癥狀更加輕微，相比布比卡因更適合高齡下肢手術患者的腰麻手術，值得臨床應用。