以風險管理理論為指導的標準作業程序對老年病房院內感染的防控效果研究

鄧祥紅

（莒縣人民醫院感染管理科，山東 日照 276500）

院內感染一般指住院患者在醫院內發生的感染，院內感染的發生部位主要有呼吸道、泌尿道與胃腸道等[1]。院內感染發生的原因較多，如患者生理層面的因素，侵入性操作，抗菌藥物的不合理使用，患者長期臥床，患者患慢性基礎疾病等[2]。老年病房是院內感染的高發場所，要予以重視：一方面，患者年齡偏大，普遍存在多種合并癥，身體機能與免疫能力下降，對病原菌的抵御能力較弱；另一方面，老年患者發生院內感染事件，不僅會加重生理層面的痛苦，影響后續原發疾病的治療，還會誘發心理問題，降低治療的依從性。因此，做好老年病房院內感染的防控工作，規范各項護理措施的實施及病房管理工作，具有重要意義。在既往管理實踐中，老年病房的管理工作相對復雜，需要結合老年患者的群體特征、個體差異等進行分析，并制訂個體化風險防控策略。以呼吸道感染的防范為例，相關傳染性疾病的發病率與季節有關，在高發季節，醫院內部收治的呼吸道感染病例將明顯增多，此時致病菌的傳播、擴散增加了院內感染防控的工作壓力。不僅如此，老年患者是呼吸道傳染病的易感人群，受身體機能減弱以及慢性病侵害等因素的影響，老年患者發生感染后可出現多種嚴重癥狀，并導致肺炎發病、入住ICU 的概率升高[3]。針對老年病房院內感染防控工作的諸多難點，莒縣人民醫院積極組織醫務人員，選取了160 例患者進行研討，從風險管理的視角分析既往院內感染事件發生的主要原因及老年病房管理制度的缺陷，制定并實施了標準作業程序（standardized operation procedure，SOP），取得了良好的防控效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年12 月莒縣人民醫院老年病房收治的160 例住院患者為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各80 例。觀察組患者中男性44 例，女性36 例；年齡65～93 歲，平均年齡（79.30±8.24）歲；疾病分類：肺部37 例，心腦血管39例，其他4 例；護理分類：一級26 例，二級54 例。對照組患者中男性43 例，女性37 例；年齡65～93 歲，平均年齡（77.79±8.28）歲；疾病分類：肺部36 例，心腦血管38例，其他6 例；護理分類：一級25 例，二級55 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經莒縣人民醫院醫學倫理委員會批準。所有患者知情同意且簽署知情同意書。納入標準：無意識障礙可進行溝通。排除標準：①合并嚴重軀體疾病；②有精神疾病者。

1.2 防控方法兩組患者的院內感染防控方案如下。

對照組：①按照醫院感染辦的要求，落實各項醫院感染的管理措施，具體包括手衛生、病房消毒、感染監測等；②按照文書管理要求，詳細記錄各項感染防控措施的執行情況；③定期對參與院內感染防控的工作人員進行專項培訓。

觀察組：成立專項管理小組，組內5 名成員：科室護士長擔任組長，2 名高年資責任護士，1 名醫院感染護士，1 名主治醫師；明確管理小組的具體職責，包括老年病房防控計劃的設計與實施、SOP方案與工作流程圖的繪制、各項防控任務的督導、病房工作人員的專項培訓等；按照SOP的實施方案進行院內感染的防控。SOP 實施方案具體內容如下：①完善制度流程，重點從入院、住院及出院階段的護理出發，完善各個階段的制度流程，入院階段包括預檢分診、護理評估、疫情防控制度的落實等；住院階段包括各類疾病的常規護理、病房護理期間院內感染突發的應急預案、感染病例的報告、病毒核酸的檢測等；出院階段的重點為終末消毒制度的實施，具體包括通風換氣、醫療廢棄物的處理等，為保證管理制度的指導效果，由管理小組繪制各個階段的工作流程圖。②強化院內感染風險的識別與綜合評估，由管理小組成員整理近3 年與老年病房常見風險相關的監測數據，圍繞病房布局、人員管理、抗菌藥物的預防性應用、各項消毒措施的執行等方面進行深入分析，采取頭腦風暴法，羅列各層次對應的風險項目，明確可能引起老年病房風險事件的各類誘因，參考災害脆弱度分析（HVA）的相關理論，對各項目的風險系數（風險系數=發生頻率×風險嚴重度×應變準備）進行分析，按風險系數的計算結果進行排序，得分越高，則提示該風險項目的改進需求越迫切。③以風險系數的計算結果為指導，在管理小組內部商討、制定各重要風險項目的改進計劃，從病房環境的合理優化、患者（尤其是高危群體）的針對性管理、消毒制度的落實情況等多個方面入手，制定標準作業程序，為后續管理工作的開展提供重要依據。④強化病房患者的管理，病房護士按要求做好患者的體溫檢測，外出時正確佩戴口罩，加強手衛生與安全距離等相關制度的執行力度，患者出現發熱等癥狀后，及時按應急方案進行處置，安排其接受相應檢查，必要時進行專家會診；探視期間，嚴格按照老年病房的探視規定控制探視人數及探視時間，并督促探視人員做好手衛生、個人防護。⑤加大消毒隔離制度、醫療廢物處置制度執行過程的監管力度，督促老年病房工作人員嚴格執行和落實消毒隔離制度（包括地面的清掃與消毒、高頻使用物品的消毒等），對感染患者或者疑似感染患者產生的醫療廢物進行及時地處理，做好標記并使用雙層醫療廢物包裝袋收納和處理，同時要求醫護人員嚴格按照醫院感染防控的具體要求進行個人防護，最大程度降低交叉感染的風險。⑥重視老年病房醫護人員的培訓與考核，定期（1～2 次/月）圍繞老年病房的護理規范、醫院感染防控的相關常識、消毒隔離制度以及日常護理操作等內容進行多種形式的培訓，細化各項培訓的目標，并結合培訓內容制訂考核方案。

1.3 觀察指標①院內感染的稽查問題，對兩組患者院內感染防控制度的執行情況進行稽查，記錄稽查過程中發現的問題；②感染發生率，統計院內感染人數，總發生率=感染例數/總例數×100%；③手衛生與口罩佩戴情況，檢查醫護人員在為患者提供醫療服務時手衛生情況及口罩佩戴的規范性，計算合格率；④管理質量評分，采用科室自擬問卷，由患者填寫，問卷內容涉及病房管理、基礎管理、專科管理以及消毒制度等相關措施落實情況的評價，各項目的得分分別為20 分、30 分、40 分、10 分，總分100 分，得分越高表示管理質量越好；⑤統計其他風險事件的發生率，包括意外型事件、差錯型事件、操作不當型事件、投訴型事件。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 進行數據分析。計量資料用() 表示，采用t檢驗；計數資料用[例(%)]表示，采用χ2校驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者院內感染的稽查結果對比觀察組患者院內感染稽查問題的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者院內感染稽查結果對比[例(%)]

2.2 兩組患者院內感染發生率對比觀察組院內感染發生率為1.25%（1/80），對照組為8.75%（7/80），差異有統計學意義（χ2=4.737，P=0.030）。

2.3 兩組患者護理期間醫護人員手衛生與口罩佩戴情況對比觀察組患者護理期間醫護人員手衛生、口罩佩戴的合格率明顯更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者護理期間醫護人員手衛生與口罩佩戴情況對比[例(%)]

2.4 兩組患者管理質量對比觀察組患者各領域的管理質量評價均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者對管理質量對比（分，）

表3 兩組患者對管理質量對比（分，）

2.5 兩組患者的風險事件發生情況對比觀察組患者其他風險事件的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的風險事件發生情況對比[例(%)]

3 討論

規范開展老年病房院內感染防控工作，是降低老年患者治療風險的重要方式，同時也是醫療安全保障的重要組成部分。在現代醫療服務理論指導下，參與病房醫療服務的工作人員必須認清院內感染防控工作的形勢，強化自身的防控意識，從病房管理實際及患者的臨床條件出發，堅持執行醫院制定的院內感染防控制度[4]。具體到防控工作實踐，醫護人員需認真學習院內感染防控的相關理論知識，熟練掌握無菌操作的要點，熟悉病房管理、患者管理層面容易出現的風險，最大程度降低交叉感染的概率。對管理人員而言，院內感染的防控需要妥善處理現有醫療資源、風險管理能力與實際防控工作之間的矛盾，明確不同科室、不同層次患者院內感染防控的關鍵點，并就如何將有限的資源、精力應用于防控工作的關鍵點進行深度分析，據此制定完善的防控方案[5]。風險管理是通過識別風險、評價風險帶來的實際危害及合理選擇控制方法等一系列措施對特定風險進行科學管理的一種方法，其主要目標是以最小的管理成本獲得最佳的安全保障效用[6]。有報道指出，在院內感染防控中引入風險管理理論，充分利用現有的評估方法及檢查制度，發現防控工作內部、外部的薄弱點，加強高風險科室的防控，有助于提高醫院整體的防控水平[7]。而老年病房的患者相對特殊，涉及的院內感染風險因素較多，各個管理環節之間的影響機制相對復雜，在缺乏可靠工作流程的情況下，院內感染防控可能出現規范性不足等情況。SOP 是用統一的格式描述特定實踐的標準操作步驟及各個環節的操作要求，其在指導、規范日常工作等方面有著重要價值[8]。基于此，在風險管理理論的指導下，分析既往防控工作的薄弱環節，結合既往的管理經驗，制定老年病房防控SOP 的實施方案，具有重要意義。

莒縣人民醫院自2020 年開始落實老年病房院內感染防控SOP 的準備工作。準備階段，為提高科室醫護人員的風險識別、風險評估能力，安排其接受風險管理理論的系統培訓，并在風險管理理論的指導下，對科室既往發生的院內感染事件進行分析，以掌握病房防控工作的重點，并檢驗風險管理培訓的成果。在制定SOP 方案時，結合前期研討掌握的信息，擬將描述重點落在管理制度、人員管理、培訓考核、感染控制管理4 個層面。同時，結合疫情背景下院內感染防控的工作形勢，參考院內防控的推薦方案[9]及大型綜合醫院的防控策略[10]，豐富了SOP 方案的內容，采取流程圖形式描述各個層次的工作要點及操作步驟，對應羅列了各項管理要點的具體要求。各類風險因素的準確識別與定量評估是病房風險管理的重點，圍繞老年病房患者的醫療體驗進行分析，除院內感染外，其他常見風險的防控也有必要納入考慮范疇。故本研究在制定SOP 方案時，也將各類風險事件的誘因分析方法以及風險系數定量計算方法進行了明確規定，以近3 年的歷史監測數據為基礎，由小組成員采用頭腦風暴法進行分析，詳細羅列常見風險事件對應的風險項目，并參考災害脆弱性分析（HVA）的相關理論，對各項目的發生頻率、風險嚴重度、應變準備等進行賦值，按既定公式計算各項目的風險系數，明確該項目改進的迫切性。

從SOP 實施過程的反饋信息看，本次探究制定的SOP方案有效規范了院內感染的防控工作，提升了老年病房的管理質量。本研究顯示，觀察組患者院內感染稽查發現的問題數明顯少于對照組，科室醫護人員執行手衛生制度及口罩佩戴等情況也明顯更佳。院內感染事件的統計結果顯示，觀察組院內感染發生率為1.25%（1/80），對照組為8.75%（7/80）。除上述指標外，本研究還統計了患者對病房管理質量的評價，以及其他風險事件的發生情況。數據表明，觀察組患者對管理質量的評價普遍較高；觀察組患者發生其他風險事件（含意外型事件、差錯型事件、操作不當型事件、投訴型事件等）的發生率顯著低于對照組。上述研究結果提示SOP 可改善院內感染防控水平，提高病房管理質量。不過，研究過程也存在不足，如選取的指標相對單一，編制SOP 的時間較短，SOP 方案尚不完善等，需在后續研究中做進一步完善。

綜上所述，在防控工作中，以風險管理理論為指導，對院內感染發生的相關風險因素進行分析，制定完善的SOP，可降低老年患者院內感染的發生率。