氯吡格雷與替格瑞洛對急性冠脈綜合征經皮冠狀動脈介入術手術效果的影響

唐學良

（廣州市番禺區第二人民醫院心血管內科，廣東 廣州 511470）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病），是最常見的心血管疾病，根據國家衛計委發布的數據顯示，2015年我國因心血管疾病致死人數占所有死亡人數的40%以上[1]。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是較嚴重的冠心病類型，起病急，患者因冠脈閉塞而引發心肌缺血，臨床多采取經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療，以疏通狹窄、閉塞的冠脈管腔，起到改善心肌血流灌注的效果[2]。但行PCI 造成的血管內皮損傷會加劇多種應激反應，并使得機體的血液凝聚水平提高，因此術后血栓風險、心臟不良事件（MACE）發生風險也較高[3]。基于此，為更好地預防術后MACE 的發生，改善預后，還需要加強圍術期對患者心肌及血管的保護。可通過術前、術后抗血小板藥物的應用，預防術后血液凝聚，減輕機體高凝狀態，從而預防血栓產生，并減輕心肌及血管損傷。當前在臨床中，常應用的抗血小板藥物類型多樣，為了能夠有效改善預后，在抗血小板藥物應用及選擇上需更加謹慎。基于此，為進一步評估抗血小板藥物的作用，展開本次研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年9 月至2021 年2 月廣州市番禺區第二人民醫院收治的200 例擬行PCI 術的ACS 患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各100 例。觀察組患者中男性56 例，女性44 例；年齡45～75 歲，平均年齡（58.73±6.23）歲；病變類型：不穩定性65 例，非ST 段抬高22 例，ST 段抬高13 例；合并癥：高血壓38 例，糖尿病32 例，高血脂30 例。對照組患者中男性53 例，女性47 例；年齡46～74 歲，平均年齡（58.77±6.30）歲；病變類型：不穩定性63 例，非ST段抬高25 例，ST 段抬高12 例；合并癥：高血壓36 例，糖尿病33 例，高血脂31 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經廣州市番禺區第二人民醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[4]中關于ACS 的診斷標準；②符合PCI 術適應證。排除標準：①對試驗藥物過敏或不耐受者；②合并有研究者判斷存在影響試驗的重要器官功能障礙者；③合并精神疾病、意識障礙者；④合并非首次PCI 手術史及其他心臟手術史者。

1.2 治療方法所有患者入院后均接受降壓、調脂、抗凝、穩定斑塊、抗炎[ 術前阿司匹林腸溶片（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H13023635，規格：25 mg×100 片/瓶）負荷量300 mg 合并術后阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d] 等基礎治療，給予對照組氯吡格雷（揚子江藥業集團廣州海瑞藥業有限公司，國藥準字H20213479，規格：75 mg/片）治療。其中，PCI 術前給藥劑量300 mg，術后給藥劑量75 mg/d，均為1 次/d，口服用藥。觀察組給予替格瑞洛（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20205020，規格：60 mg/片）治療。其中，PCI 術前給藥劑量180 mg/d，術后給藥劑量90 mg/d，均為1 次/d，口服用藥。兩組患者術后皆連續用藥12 個月。于術后6 個月展開隨訪調查，記錄患者MACE 發生情況。

1.3 觀察指標①比較兩組患者術后MACE 的發生率，包括再發心絞痛、再發性心肌梗死、血運重建、嚴重心律失常等。②比較兩組患者抗血小板治療前后各項檢測指標，包括血小板最大聚集率（MPAR）、P2Y12反應單位（P2Y12reaction units，PRU）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）改善情況。分別于抗血小板治療前和治療后采集患者的清晨空腹靜脈血6 mL，其中3 mL 置于抗凝管中-20 ℃左右保存；采用血小板功能分析儀[上海涵飛醫療器械有限公司，蘇食藥監械（準）字2013 第2401554 號，型號：PL-12]檢測MPAR、PRU。另3 mL 靜置30 min 后，用低速臺式離心機（上海盧湘儀離心機儀器有限公司，型號：TD4）3 000 r/min，離心10 min 后分離血清（-80 ℃保存），使用全自動生化分析儀（日本奧林帕斯型號：Au5400），采用免疫熒光法測定血清cTnI 水平，免疫抑制法測定血清CK-MB 水平，試劑盒購于嘉興博泰生物科技發展有限公司。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗；計量資料以()表示，行t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后MACE 發生率比較觀察組患者MACE 發生率為1.00%，顯著低于對照組的9.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術后MACE 發生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者抗血小板治療檢測指標比較治療后，兩組患者MPAR、CK-MB 均較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；PRU、cTnI 均較治療前顯著升高，但觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者抗血小板治療檢測指標比較()

表2 兩組患者抗血小板治療檢測指標比較()

注：與治療前比較，*P<0.05。MPAR：血小板最大聚集率；PRU：P2Y12 反應單位；cTnI：肌鈣蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶。

3 討論

ACS 病情復雜，患者本身或存在多血管內斑塊形成，PCI 手術應激還易加劇血液高凝狀態，所以術后MACE 發生風險較高[5-6]。基于此，在PCI 術前與術后還需要輔助藥物治療，以抑制血小板聚集，從而降低術后復發風險[7]。在抗血小板藥物選擇中，不同的藥物在用藥劑量、藥物起效、血小板功能恢復等要素上具有差異性[8]。目前在臨床中，首選氯吡格雷作為P2Y12抑制劑與阿司匹林聯合使用的方案，但因氯吡格雷口服生物利用度較差，起效緩慢，藥物應用后影響血小板功能恢復，長期用藥反而易造成缺血性事件的發生，加之其臨床療效存在較大個體間差異，使得新一代P2Y12拮抗劑的研發成為臨床研究急需解決的問題[9]。替格瑞洛作為一種新型的非噻吩并吡啶類P2Y12抑制劑，起效較快，且對抑制血液凝聚的效果更易預測，藥物應用后能夠達到更好的抑制作用，對血小板功能的影響也更小，在停藥后能夠及時促進凝血功能恢復[10]。研究顯示，替格瑞洛可顯著減少缺血事件的發生，且不增加大出血風險，基于此，現有指南將替格瑞洛作為首選P2Y12抑制劑[11-12]。

本次研究中，在藥物治療后，兩組患者的MPAR 水平皆降低，且觀察組更低（P<0.05）。MPAR 反映血小板聚集功能，MPAR 水平的提高也提示血栓風險。這提示在藥物抗血小板聚集中，觀察組達到的療效更好。PRU 反映血小板抑制功能。本研究中，在抗血小板藥物治療前，兩組患者PRU 水平較低，而PCI 術后，由于手術應激反應、血管內皮損傷等因素的影響，機體血液凝集加劇，因而PRU 水平普遍增高。而在抗血小板藥物治療后，通過阻斷血小板P2Y12受體的方式能夠抑制血液凝聚，從而降低PRU 水平。本研究結果指出，相比對照組，觀察組患者在治療后PRU 水平更低。這說明抗血小板藥物應用后觀察組抑制血小板聚集的效果更好。從藥理作用上分析，對照組使用的氯吡格雷需要通過酶代謝發揮抗血小板聚集作用，由于藥物起效較慢，一定程度上也增加了缺血風險。但觀察組使用的替格瑞洛能夠作用于血小板P2Y12受體，阻斷受體信號轉導，從而提高抗血小板聚集的效果，所以觀察組PRU 水平更低[13]。cTnI與CK-MB 是臨床常用于心肌細胞損傷的診斷指標，通過對其動態監測，還能夠評估預后。由于ACS 患者病情具有復雜性，且PCI 術后也伴隨心肌細胞損傷的加重，所以在術后cTnI 水平普遍提高。而引發心肌細胞損傷的因素中，血小板聚集是成因之一，且由于支架或血管壁中有血栓形成，會影響心肌供血，可加重心肌細胞損傷。所以在PCI 術后，常需要配合抗血小板藥物治療，藥物應用后能夠抑制心肌細胞損傷進程。本研究顯示，觀察組治療后cTnI 與CK-MB水平均低于對照組（P<0.05）。雙抗治療也存在一些問題，由于患者服藥時間過長，部分患者依從性較差，而消化道出血也是部分患者停藥的原因之一[14]。本試驗過程受試者雖完成了規定方案治療，但未進行不良反應統計分析。

綜上所述，ACS 患者行PCI 治療，圍術期需配合藥物干預，抑制血小板聚集，預防術后MACE 事件發生。在抗血小板藥物的選擇上，替格瑞洛的應用有更顯著價值，能夠有效改善預后，值得采用。今后可進一步統計分析長期服用替格瑞洛不良反應發生的情況，為臨床應用提供指導。