創(chuàng)新探索“醫(yī)保員體系建設(shè)”改革試點的舉措

文/何穎 陳詩

為貫徹落實醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動要求，成都市青白江區(qū)醫(yī)保局以“醫(yī)保員體系建設(shè)”改革試點為抓手，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系。

緊扣重點抓改革 夯實改革試點建設(shè)基礎(chǔ)

全面深入摸排。全面摸排轄區(qū)內(nèi)26 家定點醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員配備等情況，發(fā)放調(diào)查問卷3000 余份，收集意見建議800 余條。

分步探索實施。在青白江區(qū)人民醫(yī)院、青白江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院集團先行先試，梳理出醫(yī)保員考核激勵機制不完善等難點、堵點問題26 個，為試點全面鋪開“摸底打樣”。在總結(jié)完善醫(yī)共體集團探索經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在區(qū)內(nèi)具有住院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)全面推開試點工作，探索建立起“定點醫(yī)院面上覆蓋+醫(yī)共體縱向統(tǒng)籌”相結(jié)合的醫(yī)保員體系“青白江模式”。

動態(tài)跟蹤問效。督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格落實主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，完善內(nèi)部管理制度體系，形成“醫(yī)保局+定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦+定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室”全閉環(huán)的醫(yī)保管理組織架構(gòu)。按定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保辦、醫(yī)保員3 類對象編制工作清單，明確35 項工作內(nèi)容，并建立“月報告、季通報、年考核”等常態(tài)化信息反饋機制，動態(tài)掌握試點工作開展情況，及時完善改革措施。

聚焦規(guī)范強管理 打造履職擔(dān)當(dāng)體系隊伍

嚴(yán)格制定選拔準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。將醫(yī)務(wù)人員考核評優(yōu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議履行等指標(biāo)作為加分項，選拔出369 名復(fù)合型醫(yī)保員人才。其中，臨床、醫(yī)技、藥劑等一線醫(yī)務(wù)人員279 名，占比達75.6%；中高級職稱人員160 名，占比達43.4%，全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)專職醫(yī)保辦全覆蓋設(shè)立、專職醫(yī)保經(jīng)辦人員全覆蓋配備、科室醫(yī)保員全覆蓋選任，醫(yī)保從業(yè)人員從試點前的57 人增加至417 人。

實施梯次培養(yǎng)“1+3+N”工程。“1”是指培育一批“醫(yī)保明白人”。“3”是指3 項培訓(xùn)機制為主線，對醫(yī)保員開展全覆蓋集中培訓(xùn)；實施“英才計劃”，對定點醫(yī)療機構(gòu)分管負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、醫(yī)保員骨干進行重點培訓(xùn)；采用“醫(yī)保局主導(dǎo)+定點醫(yī)療機構(gòu)主動”相結(jié)合方式，分層分類開展常態(tài)化培訓(xùn)50 余次。“N”是指以多種培育路徑為補充，通過按月編印《醫(yī)保動態(tài)》自主學(xué)、“醫(yī)保開放日”融入學(xué)、參與醫(yī)保管理跟班學(xué)等方式提升醫(yī)保管理水平。

建立健全履職考核機制。發(fā)揮“守門員+聯(lián)絡(luò)員+宣傳員+勸導(dǎo)員”作用，引導(dǎo)醫(yī)保員做好“違規(guī)事前預(yù)防、科室溝通協(xié)調(diào)、政策宣傳引導(dǎo)、群眾政策解釋”工作，前移基金監(jiān)管關(guān)口。今年以來，全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查清退違規(guī)費用210.49 萬元。實施醫(yī)保員“一人一檔”精準(zhǔn)服務(wù)管理，鼓勵支持定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)保員崗位退出及獎懲激勵機制，將履職情況作為干部評優(yōu)評先、選拔培養(yǎng)的重要因素。

融合創(chuàng)新促發(fā)展 疊加提質(zhì)增效試點效應(yīng)

融合醫(yī)共體管理。引入醫(yī)共體“六個一體化”管理理念，對兩個醫(yī)共體集團醫(yī)保員的選拔、培訓(xùn)、履職、考核、獎懲全過程實施統(tǒng)一管理。采取集團內(nèi)牽頭醫(yī)院“落實本院試點建設(shè)+統(tǒng)籌成員單位推進”模式，整合集團內(nèi)部資源，成立9 個醫(yī)保員專項工作小組，并定期分析集團內(nèi)就診人次、醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)等數(shù)據(jù)，及時開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)。今年以來，青白江區(qū)醫(yī)共體集團次均醫(yī)療費用為5197.38 元，同比下降2.12%；醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院結(jié)算5.89 萬人次，占全區(qū)住院結(jié)算總?cè)舜巍⒓瘓F住院結(jié)算人次的比例分別提高1.5、2.12 個百分點。

融合醫(yī)保重點工作。將“醫(yī)保員體系建設(shè)”與醫(yī)保領(lǐng)域重點工作深度融合，合力推動“醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范”等三大專項行動，招募136 名醫(yī)保員分別加入3 支醫(yī)保志愿服務(wù)隊，參與醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保稽核等工作。今年以來，共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)370 家，檢查覆蓋率達93.9%，追回違規(guī)費用449.01 萬元，扣減保證金304.71 萬元，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2 家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議5 家，行政處罰3 家。

融合行業(yè)黨建引領(lǐng)。發(fā)揮“醫(yī)保員+黨員”雙重身份作用，共同開展8 個“黨建引領(lǐng)醫(yī)保領(lǐng)域創(chuàng)新項目”，在定點醫(yī)療機構(gòu)建成3 個“群眾身邊的醫(yī)保工作站（點）”，為參保人員就近辦理19 項醫(yī)保高頻服務(wù)事項1 萬件次。以黨建引領(lǐng)促進定點醫(yī)療機構(gòu)主動適應(yīng)改革，注重以醫(yī)保精細(xì)化管理推動醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)兩年總額控制下按病組分值付費考核實現(xiàn)正向盈余，盈余金額達786.67 萬元。