微課聯合快速刻意練習在超聲引導臂叢神經阻滯教學中的應用研究

白 潔，趙紅霞，高天喜，楊毅猛，鎮路明

西安交通大學第二附屬醫院：1.麻醉科；2.耳鼻喉科， 西安 710004

神經阻滯技術是麻醉學臨床和教學的重要內容，傳統神經阻滯方法阻滯不全發生率高，且損傷血管和神經的風險較大[1]。將超聲技術應用于神經阻滯中，能夠清晰、實時地觀察到目標神經和血管的位置，實現精準阻滯，增強麻醉效果，保障麻醉安全，因此超聲技術已成為麻醉學科醫師必須掌握的重要技術之一[2]。然而，超聲教學內容抽象，初學者難以將斷層解剖與局部解剖進行對應，無法快速根據圖像調整穿刺角度等，成為超聲引導神經阻滯教學的難點[3]。微課是針對學科專題或知識點而開發設計的微型化在線視頻課程[2,4]。刻意練習[5]是通過持續而有目的的反復練習從而提升自身技能，建立技能與心理表征之間的良性循環，強化鞏固練習者由訓練引起的認知變化。文章在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯臨床教學中聯合應用了微課和刻意練習的教學方法，并與傳統教學模式進行比較，現將教學效果研究報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇于2020年4月—2022年4月在西安交通大學第二附屬醫院麻醉科實習的學生共80名作為研究對象，將其隨機分為對照組(n=40)和試驗組(n=40)。

1.2 方法

1.2.1傳統教學方法

對照組采用傳統PPT講授教學模式，課堂上講授肌間溝神經阻滯的適應證、禁忌證及并發癥，解剖定位、穿刺方法、穿刺入路選擇；超聲儀的基本工作原理、探頭的種類、操作方法以及注意事項等；局麻藥物選擇、使用方法和麻醉效果評判。完成理論講授后于見習小課帶領學生進行見習及課后總結[6]。

1.2.2微課聯合快速刻意練習教學模式[7-8]

微課教學同一教師提前將超聲引導肌間溝神經阻滯教學相關的內容制作成微課短視頻，包括基本理論知識講解、實踐操作演示、思考問題、病例分析等多個方面內容。在正式上課前一周將微課內容發布給試驗組學生，由學生課前自行觀看。學生通過微課、網絡或圖書館收集查找資料學習。課堂上學生提出問題深入討論，教師進行答疑解惑，必要時進行個體化輔導。

快速刻意練習方法試驗組每名學生在兩天內互相之間完成10個肌間溝臂叢神經的超聲定位，每例需要在5 min內完成。具體要求:①能夠口述肌間溝臂叢神經解剖定位，并在機體上確定探頭位點；②講解超聲斷層解剖比鄰關系；③描述超聲界面局麻藥的目標部位，以及進針位點、方向。帶教教師進行針對性的反饋以鞏固學生的超聲技能。

1.3 評價方法[2]

1.3.1操作考試

該研究選擇同期在西安交通大學第二附屬醫院行肩部或上肢手術的患者，給予肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，所有患者均無神經阻滯禁忌，美國麻醉醫師協會(American society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，簽署知情同意書。此次考試選擇索諾聲便攜型超聲儀，探頭為頻率 5～10 MHz的線陣探頭；實習學生根據患者病情口述損傷部位的神經分布、麻醉方案、神經阻滯入路選擇、藥物濃度和用量，并在超聲引導下進行臂叢神經阻滯；另一名帶教教師根據麻醉效果判定標準評價麻醉效果。

1.3.2理論考試

試卷賦分為100分，考察超聲基礎理論知識掌握情況、相關解剖基礎、神經阻滯理論，以及操作的無菌技術、患者的生命體征監測、患者阻滯前的鎮靜鎮痛方案等臨床問題的分析解決能力。

麻醉效果判定標準[9]包括：“優”是指麻醉后患者對手術刺激沒有反應；“良”是指麻醉后神經阻滯不完善，需要藥物輔助減輕疼痛及不適，但不影響手術操作；“差”是指麻醉后鎮痛效果不理想，患者無法忍受，影響手術操作。

1.3.3教學效果調查問卷

問卷內容包括是否提升了學習能力、溝通和協作能力、是否提升學習興趣及學習自信，以及是否對教學模式滿意。由所有學生同時填寫“是”或“否”，并當場收回問卷。滿意率=滿意例數/學生總例數×100%[2]。

1.4 統計分析方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料

對照組學生中男性19名，女性21名；年齡20～23歲，平均(21.9±0.8)歲。試驗組學生中男性18名，女性22名，年齡20～22歲，平均(21.3±0.7)歲。兩組實習學生的年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組學生臨床操作技能成績及麻醉效果比較

試驗組學生臨床操作成績高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組中32例為優，6例為良，2例為差，麻醉優良率為95.0%；對照組中12例為優，16例為良，12例為差，麻醉優良率為70.0%，試驗組麻醉優良率明顯較高，且二者的差異具有統計學意義(P<0.05)，結果如表1所示。

表1 兩組實習學生臨床操作技能成績比較及優良率

2.3 兩組實習學生理論考試成績比較

兩組學生理論成績基礎部分差異無統計學意義(P>0.05)，而試驗組學生的論述和病例分析部分的分數和總分數高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，結果如表2所示。

2.4 教學成效問卷調查結果比較

試驗組學生在提高學習能力和溝通協作能力，提升學習興趣和自信，以及對教學模式滿意度等方面明顯優于對照組，兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)，結果如表3所示。

表2 兩組學生理論考試成績比較

表3 兩組實習學生對教學效果的評價比較

3 討論

臂叢神經阻滯是麻醉學較難掌握的重要內容之一，是將局部麻醉藥物注入臂叢神經干周圍，暫時阻斷神經傳導的一種麻醉方法，消除從肩部向下到手部的手術疼痛[10]。隨著加速康復外科(ERAS)理念的大力推廣，臂叢神經阻滯也成為上肢疼痛治療的一種重要方法。傳統盲探式操作阻滯不全發生率高，容易誤傷血管、損傷神經，造成局麻藥物中毒及神經內給藥等并發癥[11]。近年來，超聲技術的應用顯著提升了神經阻滯的準確性和操作安全性，推進了神經阻滯技術的進步[12-13]。超聲應用已成為麻醉臨床醫師必須掌握的臨床技能；但傳統的教學方法個人操作機會不多，學員將斷層解剖與局部解剖進行對應存在很大的難度，普遍覺得抽象難懂，容易產生畏難情緒：從而失去學習興趣和信心。

微課的教學方式主要以視頻為載體，圍繞某個重要知識點或教學環節而進行設計，將抽象的內容直觀化，實現了學習的隨時性、互動性和可重復性，有利于抽象知識的快速理解和內化[14]。筆者前期研究表明，將微課應用于神經阻滯教學中成效顯著[2]。刻意練習是通過持續性的努力活動提高自身某項能力，形成長時工作記憶，需要采用正確的方法進行有目的的訓練[15]，制定具體、可衡量、可達到且具有遞進性的明確目標，從而建立技能與心理表征之間的良性循環，最終使練習者的技能和訓練方法共同發展，并強化鞏固練習者由訓練引起的認知變化。模擬教學后如果沒有持續的刻意練習，模擬教學所得的技能會迅速退化[3]。研究表明，在麻醉規培教學過程中采用基于刻意練習理念的病例分析教學法教學成效顯著[15]。

該研究聯合微課和快速刻意練習方法，同時對學生進行嚴格的評估和及時精準的反饋，使其在正確的重復中增強超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的操作技能。微課更加生動和重點突出，學生學習的主動性和積極性被充分調動，學生針對自己掌握程度對知識點多次回顧，主動提出問題，課堂上教師再給予針對性的回饋，強化正確認知，改進不足，符合大腦認知的一般規律，加快了知識技能的內化，提升了學習興趣和信心。結合微課對理論知識的深刻掌握，快速刻意練習在密集的重復練習中，分步驟將理論知識深刻地落實在臨床實踐中，結合教師反饋，強化正確操作并指出改進方向，反復練習加速知識和技能的內化，使得試驗組的各項成績相對較高，理論知識掌握得更加牢固，操作技能更加熟練，也增加了學習的興趣和信心，提升教學滿意度。然而，無論是微課還是刻意練習的教學模式在中國教學活動中應用較少，尤其是對于自主學習能力較差的學生該教學方法效果欠佳，因此還需要在以后的教學中做進一步研究。

綜上所述，在超聲引導神經阻滯的教學中聯合應用微課和快速刻意練習的教學方法，調動了學生的學習興趣和主動性，加快了知識和技能內化的進程，學習效率大幅提高，取得了良好的教學效果。同時，超聲技能作為麻醉醫師必備技能需要被全員推廣，我們仍然需要付出更多努力研究教學對策。