基于高端模擬人的老年危重急癥案例設計與實施

周 鑫，李 洋，肖湖南，劉朝陽，王 浩，徐國綱，姚 偉，魏 星，黃海力

全軍保健人員培訓基地教學組 解放軍總醫院第二醫學中心：1.心血管內科；3.綜合外科；5.腫瘤科， 北京 100853；2.北京友創佳成科技有限公司， 北京 100023；4.解放軍總醫院第二醫學中心衛勤部， 北京 100853

中國隨著人均壽命的延長和人口老齡化進程的加速發展，老年危重急癥發生率也越來越高。據國內多家三級綜合醫院的急診報道，60歲及以上危重急癥患者占急診人群60%以上[1]。從疾病譜上看，老年人群危重急癥中急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腦卒中等更多于一般成年人群。提升老年危重急癥救治能力已成為急診和老年專科醫師培訓的重點方向。目前，利用高端模擬人來提升醫學生急診醫學的培訓效果已得到驗證；但在老年醫學領域利用高端模擬人進行危重急癥案例具體設計與實施的報道仍較少。解放軍總醫院第二醫學中心作為全國老年疾病臨床醫學研究中心及全軍保健人員培訓基地，于2016年引進美國科瑪(Gumard)公司HAL S3201高端模擬人，該模擬人能夠模擬危重癥患者多種臨床狀態，并支持心電監護、氣道開放、心肺復蘇、呼吸機輔助呼吸等實踐操作。筆者所在教學團隊參照客觀化結構性臨床考核(objective structured clinical ex- amination,OSCE)規則，結合中心老年專科醫師臨床培訓與考核的需求，設計了30例老年常見危重急癥模擬培訓案例，考核試運行反饋良好。

1 方法

1.1 案例選擇

根據國家衛健委住院醫師規范化培訓統編教材《老年醫學》、《急診醫學》和《內科學》，結合該中心各老年專科主診醫師建議，納入30種老年常見危重急癥作為案例。

1.2 案例設計及評分標準

考核輔助人員、模擬人工程師、老年專科主診醫師共同參與案例設計及評分標準的建立。

1.2.1案例篩選和數據錄入

各老年專科根據納入的危重急癥，檢索臨床數據庫，篩選典型的臨床真實案例。基于案例，按照統一格式編寫病例摘要、任務卡、評分標準，將患者的檢查及化驗結果編程導入高端模擬人系統，并根據病情匹配模擬人的體征和監測參數。

1.2.2考核模塊設計和評分標準

依照OSCE考站化評分原則[2]以及急救通則[3]進行考核模塊設計，考核模塊主要包含診斷、鑒別診斷、急診處置、病情惡化的急救、病情緩解的后續處置五個模塊。每個模塊作為一級評分項，包含多個具體的二級評分項。每一個評分項的制定均參考統編教材和專業指南，并結合各專科主診醫師意見賦予不同權重。各項目評分和總評分均采用等級評分，設為“優、良、中、差”四級。

1.3 考核流程設計

考核流程包括以下環節：①考前介紹。考輔人員向考生介紹考核方式、規則、高端模擬人操作特點、模擬情景和急救物品。②試操作。考輔人員輔助考生試操作一個標準案例，熟悉考核流程。③考核過程。考生從案例庫中隨機抽取案例，考輔人員操作平板電腦調取案例，控制高端模擬人的病情演變，并在監護儀上顯示病例摘要、任務卡，考生按照任務卡要求對該案例進行診斷、鑒別診斷、安排化驗與檢查，并對結果進行判讀，以及急診處置、病情惡化的急救、后續處理等操作。④考官同步評分。考官由五位老年醫學專家擔任，現場觀看考生操作并分別打分。⑤同步錄像。預設機位對每名考生操作全程錄像，自動存儲，作為考生復盤與成績復核的依據。⑥考官提問、給出總評分。考生操作結束，考官結合案例進行提問與點評，并給出考核總評分。⑦考生觀看錄像復盤。結束考核后，考生根據考官評分與點評觀看考核錄像，對考核表現復盤，查漏補缺。⑧考生填寫反饋問卷。考核流程如圖1所示。

圖1 老年危重急癥案例考核全流程

1.4 考核試運行

依照上述流程，對42名來中心進行老年醫學專科培訓的住院醫師開展考核，并對考核進行了問卷調查，搜集反饋結果。

2 結果

2.1 建立老年常見危重急癥標準化案例庫

基于OSCE規則、急救通則和高端模擬人特點，教學團隊構建了包含30種老年常見危重急癥的標準化考核案例庫(如表1所示)，案例涉及老年醫學各亞專科。每一案例均為臨床真實案例，化驗及檢查結果均編程導入高端模擬人，可以根據考生需求實時顯示。每一個案例均包含統一格式的案例摘要、任務卡、評分標準(如表2所示，以高血壓急癥為例)，以及與病情演變相匹配的模擬參數、化驗與檢查結果、影像圖片等。其中，案例摘要內容包含患者基本情況、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查等重點內容。任務卡內容則與實際案例病情變化內容緊密對應，并做出時間要求，包含：①閱讀案例摘要并簡要概括，提出初步診斷(3～5 min)；②鑒別診斷(包括問診、查體)及安排進一步檢查(3～5 min)；③急診處置，給出針對性治療(5～10 min)；④病情惡化時所采取的急救(3～5 min)；⑤病情緩解的后續處置(3～5 min)；⑥考核總時間(20～30 min)。

表1 老年常見危重急癥案例庫(共30例)

表2 評分表(以高血壓急癥為例)

續表

2.2 建立了基于高端模擬人的老年危重急癥案例考核流程

30例案例的考核均遵守相同流程，包括考前介紹、試操作、考核、問答、錄像復盤、考后反饋(如圖1所示)。

2.3 考核試運行反饋結果

42名接受老年專科培訓的住院醫師考核試運行顯示：考核運行順暢，每一個案例完成時間為20～30 min。

考后問卷調查結果顯示：①模擬人考核相比于傳統考核模式的優勢。85%的考生認為，內容更加全面，更有利于發現自己急救能力的不足；57%的考生認為更能拓展急救技能；43%的考生認為更加貼近真實的臨床工作。②通過考核發現急救方面的不足。71%的考生發現自己急救用藥存在不足；29%的考生發現自己對急救流程還不熟練，比如：除顫儀操作不夠熟練，心律失常判斷拿不準，心外按壓有中斷，復蘇成功后未仔細復核生命體征，等。③參加考核的最大收獲。71%的考生感覺自己第一次這么接近實戰；57%的考生發現了自己急救的缺陷；43%的考生第一次主導急救，對實施急救增加了自信。

3 討論

隨著教育技術的發展，醫學模擬教育在各類醫學人才培訓中的作用日益凸顯。醫學高端模擬人是醫學模擬教育主要手段之一，目前在國內主要應用于急診醫學、麻醉醫學、護理學、婦產科學等領域[4-7]，但在老年醫學領域的應用較少報道。隨著中國老齡化進程的加速發展，老年醫學從業人員迫切需要加強老年危重急癥處置的培訓[1]。該中心自2016年以來開始將高端模擬人用于老年醫學危重急癥培訓[8]，培訓過程中教學團隊發現模擬人自帶案例較少，無法滿足臨床培訓和考核標準化的需求。因此，近三年教學團隊結合需求，自主設計30例老年危重急癥培訓案例，并結合OSCE評估的原則，將案例和考核流程進行了標準化設計，試運行后考生反饋良好。

3.1 案例的選擇

模擬人案例的選擇應結合各醫學模擬培訓中心的培訓需求。危重急癥培訓原則上案例庫應包含盡可能多的常見危重急癥，以便于實施個性化和有針對性的培訓和考核。而模擬人自帶案例往往難以滿足個體化培訓的需求。因此，中心基于統編教材和各老年專科專家函詢建議，納入30例老年常見危重急癥案例，涉及各個老年專科。根據培訓反饋，后續計劃補充暈厥、誤吸、跌倒等老年常見急癥案例，以達到逐步完善病例庫的目標。

3.2 案例的設計原則

高端模擬人培訓案例設計應首先注重“真實性”原則。這一點不僅體現在高仿真的硬件，更包含“軟件”，即案例的選擇和體征參數的精心設計。該研究中案例和臨床資料均來自真實患者，一方面可以避免“憑空”設計可能出現的漏項和失真；另外也便于將臨床資料直接編程導入模擬人。臨床資料應盡可能完備，通常有血常規、尿便常規、血生化、凝血功能、動脈血氣等化驗結果，也包括心電圖、超聲心動圖、腹部超聲、肺/腹/盆腔CT、胃腸鏡等檢查結果，避免遺漏診斷和鑒別診斷所必需的檢查化驗結果，考生在考核時可以調取結果并實時判讀，有利于增加模擬考核的真實度。此外，為了增加模擬人的真實性，必須將模擬人的體征和監測參數設置得與案例的病情相一致，并且隨病情演變進行相應調整。考核時，平板操作員可以實時調整體征參數，以考核考生的應變能力。

高端模擬人培訓案例設計應重點突出“標準化”原則。客觀化結構性臨床考試(OSCE)是醫學模擬培訓和考核的標準化評估體系，自1991年引入中國以來，在國內應用日益廣泛[9]。OSCE的主要規則是“臨床能力模塊化，考核設計分站化”[2]。雖然高端模擬人主要用于高年資住院醫師和專科醫師臨床綜合能力評估，但仍然可以通過將考核內容進行模塊化設計來考察考生不同方面的能力。教學團隊在考核模塊、評分標準、考核流程等方面主要依照OSCE規則以及急救通則進行標準化設計。根據急救通則[3]，急救患者來診第一步處置是先緊急評估，判斷是否有危及生命的情況，如氣道阻塞、無脈、低血壓、呼吸頻率異常等。如果有，則應實施緊急救治。在穩定生命體征的前提下補充詢問病史和安排化驗檢查，以進行診斷和鑒別診斷，再根據診斷進行針對性處理。處置過程中患者病情可能惡化或者緩解，應根據病情變化及時調整處置方案，最后是醫患溝通及病情緩解后的轉診處置。基于上述急救通則，教學人員和各專科主診醫師應共同設計，將考核模塊大致分為：急救(包括但不限于心肺復蘇)、詢問病史、查體、診斷、鑒別診斷、針對性處置、醫患溝通及進一步處置等。每一種疾病在上述模塊框架下，根據不同疾病的診治要點，在各模塊中設立具體的評分項目。案例設計的標準化過程需要反復修改，是最耗時的環節，標準化有助于統一操作，規范評價。

4 結束語

教學團隊基于高端模擬人進行了老年常見危重急癥培訓案例的設計，重點把握“真實性”與“標準化”兩個原則，并基于OSCE規則、急救通則和高端模擬人特點，構建了包含30例老年常見危重急癥的標準化考核案例庫，并探索出一套較為成熟的老年危重急癥案例考核流程。考核試運行順暢，從考核人員的反饋可見其具有可操作性，有助于最大化發揮高端模擬人功能，使培訓更加具有針對性，更能滿足個體化臨床需求。但教學團隊同時也發現案例設計與實施有進一步改進空間。例如：①可以在現有基礎上設計不同復雜程度的病情變化，并與高端模擬人仿真功能實現最優化組合，以適應不同年資醫師培訓和考核需求；②可以利用高端模擬人的對話模塊實現問診，考核鑒別診斷和醫患溝通的能力；③可以繼續豐富案例庫，以達到更加全面地覆蓋各系統老年疾病，等。后續工作中教學團隊將不斷完善老年危重急癥培訓病例庫，提升臨床模擬培訓的效果，并積極推廣有效的實踐經驗。