老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生影響因素及預測效能研究

張樹鋒，黃英蘭，徐才邦，龐柳英，王 寧，韋 力，肖仁函，張怡冰

1.廣西壯族自治區江濱醫院 心血管內三科/神經外科，廣西 南寧 530021；2.北部戰區總醫院 衛勤部，遼寧 沈陽 110016

非外傷因素導致的腦實質內血管破裂繼發出血即為自發性腦出血，其具有發病急驟、死亡風險高及預后差等特點[1]。自發性腦出血患者即使幸存也往往伴有偏癱或血液流變學異常，易發生靜脈血栓栓塞，此類患者如未早期發現及干預，可能因病情進展導致血栓脫落，甚至誘發肺栓塞，威脅生命安全，這種情況在老年人群中更為普遍[2-3]。目前，對于老年自發性腦出血術后下肢靜脈血栓栓塞發生的影響因素尚存爭議，有研究報道，長期使用抗凝藥物及臥床可能增加術后靜脈血栓栓塞發生風險[4]。本研究旨在探討老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生的影響因素，并評估預測效能。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析廣西壯族自治區江濱醫院自2016年1月至2022年6月收治的317例接受手術治療的老年自發性腦出血患者的臨床資料。納入標準：因自發性腦出血入院；完成手術治療；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標準：術前存在靜脈血栓栓塞；術后住院期間死亡；合并惡性腫瘤；合并血液系統疾病。研究設計符合世界醫學大會《赫爾辛基宣言》人體研究倫理道德要求。

1.2 分組 根據術后是否發生下肢靜脈血栓栓塞，將患者分入靜脈血栓栓塞組(n=61)和非靜脈血栓栓塞組(n=256)。下肢靜脈血栓栓塞發生判定標準[5]：患肢腫脹、雙下肢相同平面周徑相差>2 cm、凹陷性水腫、皮溫升高且皮膚淤血，經下肢彩色超聲檢查證實。

1.3 觀察指標 登錄醫院電子病歷系統收集患者性別、年齡、身高、體質量、臥床時間、深度昏迷、下肢肌力、中心靜脈置管情況及藥物使用情況等。昏迷程度評估參考格拉斯哥昏迷評分，評分≤8分判定深度昏迷[6]。下肢肌力評估參考Lovett肌力分級標準量表，分為0～5級，分級越高提示肌力越佳[7]。

2 結果

2.1 靜脈血栓栓塞組和非靜脈血栓栓塞組患者臨床特征資料比較 兩組患者年齡、體質量指數、下肢肌力≤3級比例、深度昏迷比例、中心靜脈置管比例以及止血藥物、抗凝藥物、脫水劑使用比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 靜脈血栓栓塞組和非靜脈血栓栓塞組患者臨床特征資料比較/例(百分率/%)

2.2 術后下肢靜脈血栓栓塞發生影響因素Logistic回歸模型分析 高齡、高體質量指數、下肢肌力≤3級、深度昏迷、止血藥物使用、脫水劑使用均是老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生的獨立危險因素(P<0.05)；抗凝藥物使用是老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 術后下肢靜脈血栓栓塞發生影響因素Logistic回歸模型分析

2.3 術后下肢靜脈血栓栓塞發生風險預測效能ROC曲線分析 高齡、高體質量指數、下肢肌力≤3級、深度昏迷、止血藥物使用、抗凝藥物使用、脫水劑使用均可用于老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生風險的預測，以上指標聯合檢測的預測效能最優(P<0.05)。見表3。

表3 術后下肢靜脈血栓栓塞發生風險預測效能ROC曲線分析

3 討論

外科術后靜脈血栓栓塞發生的危險因素是近年來臨床研究的熱點問題，有研究提示，神經外科術后靜脈血栓栓塞發生風險較其他手術患者更高[8]。預防性給予神經外科術后患者抗凝藥物可能會增加出血風險，因此無法常規應用，需要在靜脈血栓栓塞高危人群中應用才能發揮最大價值。

有報道提示，患者會隨著年齡增加而血管壁彈性持續下降，血液黏稠度顯著提高，微小血栓可進展為大血栓[9]。另有研究報道，體質量指數每增加1 kg/m2，下肢靜脈血栓栓塞發生風險就提升1%[10]。肢體肌力下降，特別是肌力≤3級的患者往往無法獨立完成下床、行走等活動，術后需要長時間臥床，這可能是導致此類患者下肢靜脈血栓栓塞發生高風險的重要原因[11]。長期臥床患者因主動活動受限，腓腸肌相關下肢血液回流泵作用異常，導致血液回流延緩并瘀滯于局部，從而導致下肢靜脈血栓栓塞發生[12]。昏迷患者更易發生下肢靜脈血栓栓塞的原因在于：昏迷患者術后無法完成肢體主動活動，需長期臥床，且營養攝入體積和質量難以滿足機體消耗，這些均會導致血液黏稠度升高；昏迷患者往往伴有呼吸、泌尿系統等感染，對血管內膜產生損傷；昏迷患者無法表達靜脈血栓栓塞相關癥狀，導致診治延遲，還會增加術后包括靜脈血栓栓塞在內的多種并發癥的發生風險[13-16]。既往報道證實，甘露醇及利尿劑大量使用可誘發機體血容量下降，血液黏稠度增加，血栓形成風險升高[17]。本研究結果顯示，抗凝藥物使用是老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生的獨立保護因素(P<0.05),與Keller等[18]研究結果相符。抗凝藥物提前使用可降低機體血液高凝狀態出現的風險，這對于預防老年人群術后下肢靜脈血栓栓塞發生具有重要價值。

本研究進一步通過ROC曲線分析得出，高齡、高體質量指數、下肢肌力≤3級、深度昏迷、止血藥物使用、抗凝藥物使用、脫水劑使用均可用于老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生風險的預測，以上指標聯合檢測的預測效能最優(P<0.05)。因此，臨床醫師可根據患者以上臨床特征指標進行綜合評估，以提高高危人群早期識別的準確性，進而采取更加科學、合理的防治控制措施，以最大限度降低下肢靜脈血栓栓塞發生風險，改善預后。

綜上所述，老年自發性腦出血患者術后下肢靜脈血栓栓塞發生與年齡、體質量指數、下肢肌力水平、深度昏迷以及止血藥物、抗凝藥物、脫水劑的使用密切相關，以上指標聯合檢測用于術后下肢靜脈血栓栓塞發生風險預測效能最佳。