超聲引導下經肌肉入路腰方肌阻滯對腹腔鏡腎囊腫去頂術術后鎮痛效果及認知功能影響

唐若冰，陳雪梅，李文亮，王新輝，曹 劍

赤峰學院附屬醫院1.麻醉科；2.骨科，內蒙 古赤峰 024000

腹腔鏡下的腎囊腫去頂術具有創傷小及恢復較快等特點，在手術中主要采取氣管插管全身麻醉[1-2]。術中常規使用阿片類藥物進行鎮痛，但在臨床治療中發現，使用此類藥物進行麻醉常會引發患者的惡心嘔吐、蘇醒延遲及呼吸抑制等不良風險事件[3]。近年來，隨著精準醫學的不斷發展，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)已經成為臨床治療的新方向[4-5]。超聲引導下經肌肉入路腰方肌阻滯屬于新型入路，通過穿破患者的腰方肌筋膜，進入肌肉內注射局部麻醉類藥物，藥液可通過弓狀韌帶后方向頭側擴散至胸交感干，并浸潤胸段脊神經的腹側支[6]，對于患者的術中及術后24 h的鎮痛均具有較好的效果[7]。人β淀粉樣蛋白42(β-amyloid peptide-42，Aβ-42)在細胞基質進行沉積后具有較強的神經毒性作用[8]。人Tau蛋白(Tau)對于神經元細胞的微管形成具有顯著的促進性作用[9]。磷酸化Tau蛋白(phosphory protein Tau，p-Tau)是早期認知功能障礙的重要指標之一[10]。本研究旨在探討超聲引導下經肌肉腰方肌阻滯行腹腔鏡腎囊腫去頂術后的鎮痛效果，以及對Aβ-42、Tau和p-Tau水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。選取自2021年2月至2022年2月于赤峰學院附屬醫院行腎囊腫去頂術的72例患者為研究對象。采用信封法將患者隨機分為觀察組與常規組，每組各36例。納入標準：符合腎囊腫去頂術的手術標準[11]；無其他基礎性疾??；無手術禁忌證。排除標準：半年內進行過其他手術；合并肝膽管腫瘤；哺乳期或孕產期女性；伴有嚴重的心、肝、腎功能障礙。觀察組中，男性17例，女性19例；平均年齡(50.20±11.54)歲；平均體質量指數(24.10±2.92)kg/m2；美國麻醉醫師協會(American statistical association，ASA)分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級16例。常規組中，男性18例，女性18例；平均年齡(50.08±11.46)歲；平均體質量指數(24.52±1.96)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級12例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 常規組患者采取常規全身麻醉，麻醉藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197)。患者術前常規禁食、禁水8 h，入手術室后建立靜脈通路，按照6～10 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸鈉林格氏溶液，術中監測患者的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)。采用氣管內插管全身麻醉，誘導藥物分別為丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨，3 min后實施經口明視氣管內插管，并連接麻醉機行機械通氣，術中采用七氟醚和丙泊酚靜-吸復合麻醉維持，維持BIS值在50左右，依據患者手術具體的持續時間，間斷地靜脈注射羅庫溴銨。根據手術的具體操作及患者術中血壓、心率的波動情況間斷靜脈推注舒芬太尼5 μg用于維持血流動力學平穩，均采用自控靜脈鎮痛泵。觀察組采用超聲引導下腰方肌阻滯聯合氣管插管全身麻醉，麻醉藥物為舒芬太尼。超聲引導下腰方肌阻滯麻醉：在超聲診斷儀的引導作用下，使用低頻探頭對患者的L3、L4的椎體及橫突進行識別后，在L3、L4的棘突外側4～5 cm處進行穿刺，并將患者的針刺部位向腰方肌深側以及腰大肌的筋膜間隙注射麻醉藥物20 ml。

1.3 觀察指標 (1)鎮痛效果：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者靜息狀態的鎮痛情況進行比較。VAS評分為0分則為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。VAS評分>3分則需要對患者進行舒芬太尼鎮痛補救[12]。(2)術后恢復情況：比較兩組患者的飲食時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間及下床活動時間。(3)Aβ-42、Tau蛋白、p-Tau水平：分別于術前及術后24 h采集患者的靜脈血4 ml，3 500 r/min離心后，取上清液，采用酶聯免疫法檢測并比較患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平。(4)麻醉藥物使用情況：比較兩組患者術中舒芬太尼用量、術后鎮痛泵首次按壓時間及術后舒芬太尼總用量。(5)不良反應：比較兩組患者的消化道反應、心率減慢、高血壓等不良反應的發生率。

2 結果

2.1 兩組患者的鎮痛效果比較 術前兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分均低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者的術后恢復情況比較 術后，觀察組患者的飲食時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間及下床活動時間均顯著低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床指標比較時間/h)

2.3 兩組患者的Aβ-42、Tau及p-Tau水平比較 術前，兩組患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后，觀察組患者的Aβ-42水平高于常規組，Tau和p-Tau水平低于常規組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平比較

2.4 兩組患者麻醉藥物使用情況比較 觀察組患者術中舒芬太尼用量及術后舒芬太尼總用量均低于常規組，術后鎮痛泵首次按壓時間高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者的不良反應發生率比較 觀察組發生消化道反應4例(11.11%)、心率減慢3例(8.33%)、高血壓3例(8.33%)。常規組發生消化道反應2例(5.56%)、心率減慢5例(13.89%)、高血壓7例(19.44%)。兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者麻醉藥物使用情況比較

3 討論

有研究報道，在對患者的手術過程中采用超聲引導下的局部麻醉，對于治療部位的精準性較強，可顯著減少術中麻醉藥物的使用劑量，提升鎮痛效果[13]。超聲引導下的腰方肌阻滯麻醉，注射點的位置較為表淺，超聲識別程度較高，可有效提升患者的治療安全性[14]。在本研究中，術中以患者的腰方肌深側及腰大肌的筋膜間隙為麻醉目標位置，在此位置上主要分布著大量的機械性感受器及交感神經，對于切口痛及內臟痛等的改善具有顯著的優勢[15]。本研究結果發現，觀察組患者術后各時間點的VAS評分，以及飲食時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間及下床活動時間均顯著低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，通過全身麻醉復合腰方肌阻滯，可改顯著改善患者的術后疼痛情況及康復效果。此外，本研究還發現，觀察組患者的麻醉藥物用量明顯低于常規組(P<0.05)，其原因可能是超聲引導的區域神經阻滯技術傷害刺激傳導被外周神經阻滯阻斷，避免形成中樞神經敏化；同時，靜脈鎮痛藥物可能協同神經阻滯而增強了術后鎮痛的效果，從而減少了麻醉藥物的使用劑量[16-17]。

Tau和p-Tau主要與神經元細胞的死亡顯著相關[18-19]，而Aβ-42與患者的認知功能顯著相關[20]。本研究通過比較患者的Aβ-42、Tau和p-Tau水平發現，觀察組患者的Aβ-42水平高于常規組，Tau、p-Tau水平低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，在此過程中，由于受到抑制作用，神經元細胞損傷明顯，但尚未對患者的認知功能產生影響。本研究還發現，兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種麻醉方式的安全性均較好。

綜上所述，腎囊腫去頂術采用超聲引導下經肌肉入路腰方肌阻滯的鎮痛效果顯著，同時改善了患者的認知功能，降低術后認知功能障礙的發生率。但本研究還存在一定的局限性，由于本研究納入的研究對象數量較小，基礎疾病復雜性的一致性評價是否會對麻醉效果產生影響，有待在日后的研究中深入探討。