萬古霉素骨水泥治療感染性骨缺損早期臨床效果觀察

張 鑫，錢貴賓，姜明久，張博睿，胡一凡，楊大威

哈爾濱醫科大學附屬第四醫院 骨科，黑龍江 哈爾濱 150001

骨缺損的治療周期較長，并發癥較多，為困擾創傷骨科醫師的難題之一[1-2]。骨缺損包括容積性骨缺損與結構性骨缺損，通常由開放性骨折、骨感染、爆炸傷、骨腫瘤等所致。感染性骨缺損的治療方法包括徹底清創、局部穩定、填充死腔、充分引流及有效覆蓋、應用抗生素。如果骨缺損范圍超過骨干周徑的1.5～2.5倍或超過骨干長度的十分之一，超出骨組織的自我修復能力，難以自行愈合[3-4]。臨床修復骨缺損常用方法包括骨移植技術、誘導膜技術和骨搬運技術。本研究旨在探討萬古霉素骨水泥治療感染性骨缺損的早期臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取哈爾濱醫科大學附屬第四醫院自2019年8月至2021年8月收治的30例感染性骨缺損患者為研究對象。納入標準：因骨缺損入院，伴有軟組織感染與骨髓炎；局部分泌物細菌培養顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(+)或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(+)。排除標準：有手術禁忌證或萬古霉素用藥禁忌證者；合并神經、血管等損傷者；合并糖尿病、精神病等疾病者。根據不同的手術方式將其分為A組與B組，每組各15例。A組：男性9例，女性6例；年齡21～56歲，平均年齡36.7歲；車禍傷10例，砸傷5例；骨缺損部位：脛骨12例，股骨3例。B組：男性10例，女性5例；年齡25～59歲，平均年齡37.1歲；車禍傷11例，砸傷4例；骨缺損部位：脛骨12例，股骨3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 由同一組骨科醫師對兩組患者進行早期徹底清創，完全清除病灶區域的壞死、感染組織，去除異物與游離骨塊等。骨折端去除死骨、感染骨，直至能看到骨面點狀出血，出現“辣椒征”。使用電鉆打通髓腔后，使用大量碘伏、生理鹽水、雙氧水交替反復沖洗創面，然后使用合適的外固定裝置固定骨折近端和骨折遠端。A組患者徹底清創后，骨缺損長度為5.2～13.4 cm，平均7.8 cm，軟組織缺損范圍為6.5 cm×4.3 cm～15.4 cm×11.8 cm。B組患者徹底清創后，骨缺損長度為5.8～14.3 cm，平均長度7.6 cm，軟組織缺損范圍為6.8 cm×5.7 cm～14.9 cm×10.6 cm。A組患者徹底清創后，選擇使用負壓封閉引流裝置對創面進行封閉，待感染控制后進行皮瓣移植封閉創面。B組在A組基礎上，按照10：1比例將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉和萬古霉素(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20084268)混合均勻，在拉絲期將骨水泥—萬古霉素復合物在體外塑形，填充骨損傷區域，盡量不留腔隙，同時使用生理鹽水對凝固期的骨水泥進行降溫，以保護患者骨缺損區域周圍的軟組織。術后患肢嚴禁負重，患肢抬高，按時對創面進行換藥或對負壓封閉引流裝置進行抗生素鹽水持續沖洗。根據創面分泌物一般細菌培養結果，靜脈滴注敏感性抗生素10 d后，口服敏感性抗生素2～3周。密切觀察所有患者的血清炎癥指標與骨折愈合情況。術后6～8周，取出萬古霉素—骨水泥復合體，為患者更換脛骨/股骨髓內釘，植骨填充骨缺損區域。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的術后血清炎癥指標[白細胞計數(white blood cell，WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)]、骨折愈合情況[視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、骨折愈合時間]與感染控制情況。

2 結果

2.1 兩組患者術后血清炎癥指標比較 B組患者術后血清WBC、CRP、ESR、TNF-α、IL-6水平均顯著低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后血清炎癥指標比較

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較 B組患者VAS評分與骨愈合時間均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較

2.3 兩組患者感染控制情況比較 B組患者平均清創次數顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組的再次手術比例低于A組，感染控制比例高于A組。見表3。

表3 兩組患者感染控制情況比較/例(百分率/%)

3 討論

由骨折或疾病引起的骨缺損通常無法通過機體的自我修復機制自愈，臨床轉歸受到并發癥、再手術率高及功能不佳的限制。骨缺損常見病因包括開放性骨折、軟組織或骨組織缺失、內固定術后感染、急慢性骨髓炎、骨腫瘤等。局部感染會顯著降低骨愈合率，控制感染是治療感染性骨缺損的首要任務[5]。韓云等[6]研究發現，對于局部Cierny-Mader Ⅳ型的脛骨骨髓炎患者，手術徹底清除感染病灶至關重要。在徹底清創的前提下，局部使用抗生素較全身使用抗生素具有更好的治療效果。萬古霉素是臨床常用的糖肽類抗生素，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌等耐藥革蘭陽性球菌所導致的感染療效顯著。抗生素骨水泥的主要成分是抗生素加聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA), PMMA具有較好的填充效果，為遠期二次植骨提供充足的空間[7-8]。有研究發現，填充抗生素骨水泥局部給藥的藥物濃度是全身給藥藥物濃度的200倍，可在病灶周圍持續發揮藥物效果，顯著提高抗炎效果，有利于控制局部病灶炎癥、縮短病程、提高治愈率[9-12]?？股毓撬鄰秃衔锞哂卸喾N用途：為終末治療的骨移植保留物理空間；可以向周圍感染或污染的骨和軟組織緩慢釋放萬古霉素；誘導生成生物膜[13-15]。范金柱等[16]研究發現，抗生素骨水泥治療創傷后脛骨骨髓炎伴軟組織感染早期效果良好。王子田等[17]研究發現，應用骨水泥填塞治療可縮短患者平均住院時間。

本研究結果顯示：B組患者平均清創次數與血清炎癥指標顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組的再次手術比例低于A組，感染控制比例高于A組。這提示，B組患者將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉與萬古霉素混合均勻，對骨缺損區域進行局部填充，針對感染性骨缺損區域可緩慢釋放抗生素，作用濃度更高，作用時間更長，對于全身的炎癥指標控制和局部的細菌生長抑制均起到有利作用，可有效控制局部感染，減少清創手術次數。本研究結果還顯示，B組患者的VAS評分、骨折愈合時間均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，在治療合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染的骨缺損患者時，萬古霉素骨水泥可提高患者的整體治療滿意度，縮短患者整體病程[18-20]。

綜上所述，萬古霉素骨水泥治療感染性骨缺損，可有效降低患者術后平均清創次數、血清炎癥指標、再手術率及感染控制率，骨折愈合情況更優，術后早期療效顯著。