采用膜誘導技術治療下肢股骨與脛骨骨缺損臨床效果觀察

紀振鋼，韓天宇，周志斌，宋夏楠，王浩然，元 紅

北部戰區總醫院 骨科，遼寧 沈陽 110016

近年來，因交通肇事及高處墜落等高能量損傷造成的大段骨缺損逐漸增加。此外，骨不連、骨腫瘤、骨髓炎、先天性脛骨假關節治療中也會造成骨缺損。長度超過4～5 cm的大段骨缺損，無論是否伴有軟組織缺損，治療難度均明顯增加，為骨科領域較為棘手的難題之一[1]。膜誘導技術與帶血管蒂骨移植成為臨床治療大段骨缺損的主要方法，但兩種方法各有缺陷[2-3]。Masquelet等[4]采用膜誘導技術治療長骨骨缺損的療效滿意，膜誘導技術逐漸成為骨缺損治療領域新的研究熱點。膜誘導技術中骨水泥誘導成膜，即在骨水泥周圍組織表面誘導形成一種生物膜，生物特性類似于骨膜，富含血管化結構，可以為骨折愈合提供良好的血運[5]。本研究旨在探討采用膜誘導技術治療下肢股骨與脛骨骨缺損的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2012年1月至2021年4月收治的64例下肢骨缺損患者為研究對象。納入標準：嚴重開放傷或骨髓炎造成的長骨骨缺損；骨不連造成的骨缺損；骨干骨腫瘤切除后的骨缺損；臨床及影像學資料完整。排除標準：隨訪時間<12個月；順應性差；未完成膜誘導二階段治療。根據不同的骨缺損部位將患者分為股骨組(n=29)與脛骨組(n=35)。股骨組：男性23例，女性6例；年齡15～70歲，平均年齡(36.22±14.55)歲；股骨干15例，股骨遠端14例；入院后骨缺損原因：開放傷后骨缺損13例，骨髓炎14例，骨不連2例。脛骨組：男性31例，女性4例；年齡17～73歲，平均年齡(39.76±17.29)歲；脛骨干23例，脛骨遠端12例；入院后骨缺損原因：開放傷后骨缺損11例，骨髓炎20例，骨不連3例，骨腫瘤1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前均行X線、CT等檢查。開放傷及慢性骨髓炎患者術前行血常規、C-反應蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)檢查。對于開放骨折或感染患者，取分泌物做細菌培養，明確細菌種類及敏感抗生素，給予全身應用抗生素治療。對于軟組織缺損患者，行清創、封閉負壓引流技術治療，肉芽組織新鮮后，行植皮或皮瓣轉移手術。骨缺損治療方法主要分2個階段進行。第1階段：徹底清創，必要時行局部帶蒂皮瓣或游離皮瓣覆蓋修復軟組織缺損，骨缺損處采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(德國賀利氏公司)填充。第2階段：6～8周后，軟組織徹底愈合后，移除骨水泥占位器，保留由骨水泥占位器誘導形成的膜，缺損腔內填充自體髂骨松質骨泥或自體髂骨骨條。當自體骨不充分時，需額外填充人工骨，但人工骨與自體骨比例不超過1∶3。對于開放傷及骨髓炎患者，第1階段需行徹底清創手術，術區軟組織缺損區域放置混合敏感抗生素的骨水泥鏈珠，骨缺損處使用抗生素骨水泥占位。第2階段術中縱行切開誘導膜后，需取部分誘導膜組織行冰凍病理切片，以高倍視野下中性粒細胞計數<5個為標準排除感染因素[6]。在誘導膜內植入骨泥或骨條，最后閉合誘導膜，關閉切口。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較兩組患者骨缺損長度與骨愈合時間。比較兩組患者骨愈合率、優良率、下肢功能障礙率與骨吸收率。肢體功能評價采用Paley骨折愈合評分標準[7]。優：無痛或輕微疼痛；具備全部日常生活能力；無需助行器或支架；無踝或膝關節畸形；膝關節攣縮<5°；與術前相比，踝關節、距下關節活動范圍受限<20°。良：無痛或輕微疼痛；具備大部分日常生活能力；不能完成其余標準中的1項?？桑簾o痛或輕微疼痛；具備大部分日常生活能力；不能完成其余標準中的2項。差：顯著疼痛；日?；顒邮芟?；不能完成其余標準中的3項。

優良率=(優+良)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組患者骨缺損長度與骨愈合時間比較 兩組患者骨缺損長度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。股骨組患者骨愈合時間長于脛骨組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者骨缺損長度與骨愈合時間比較

2.2 兩組患者骨愈合率與優良率比較 股骨組患者：一期愈合25例，二期愈合2例，骨愈合率為93.10%(27/29)；優25例，良2例，差2例，優良率為93.10%(27/29)。脛骨組患者：一期愈合31例，二期愈合1例，骨愈合率91.43%(32/35)；優27例，良3例，可2例，差3例，優良率為85.71%(30/35)。股骨組、脛骨組患者骨愈合率、優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者下肢功能障礙率與骨吸收率比較 股骨組：1例因感染無法控制截肢，8例患者膝關節活動受限。脛骨組：2例因感染無法控制截肢，1例患者膝關節活動受限，3例患者踝關節活動受限。股骨組、脛骨組患者功能障礙率分別為31.03%(9/29)、17.14%(6/35)，差異無統計學意義(P>0.05)。股骨組中，3例患者植骨后出現部分骨吸收，其中2例再次行植骨手術后愈合。脛骨組中，3例患者植骨后出現部分骨吸收，未進一步治療。股骨組、脛骨組患者骨吸收率分別為10.34%(3/29)、8.57%(3/35)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

有研究證實，骨水泥占位器形成的生物膜有利于植骨愈合[8-9]。誘導膜促進骨折愈合的機制為誘導膜通過血管化，對成骨轉錄因子促進成骨分化，并促進人間充質干細胞的增殖和分化成骨形成細胞，創造了一個保護植入松質骨的空間，促進骨折愈合[10-14]。完整的誘導膜是Masquelet技術完成的關鍵，封閉的環境可避免植骨間長入成纖維細胞及脂肪組織，防止移植骨吸收，從而促進移植骨的血運重建和皮質化[15]。膜誘導技術操作簡單，不需要特殊器械，對供骨強度和形狀等要求較低，應用不受限于骨缺損的大小及骨缺損的部位影響，具有療效可靠、并發癥少、患者易接受等優點[16]。傳統取骨部位多為髂骨，采用灌注抽吸擴髓器系統從骨髓腔擴髓，已成為一種常見的松質骨移植物來源[17]。McCall等[18]通過灌注抽吸擴髓技術獲得自體骨，隨訪結果顯示骨愈合率為85%。有研究發現，應用β磷酸三鈣的膜誘導技術可取得滿意療效，骨缺損長度對手術結果無影響[19-20]。

本研究結果顯示：兩組患者骨缺損長度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；股骨組患者骨愈合時間長于脛骨組，差異有統計學意義(P<0.05)?？赡茉虬ǎ汗晒墙M患者開放骨折多為Gustilo Ⅲ級，局部軟組織損傷嚴重，經多次清創后行骨水泥占位，導致局部軟組織誘導膜形成的環境較差，使得誘導膜內血管化及促骨形成因子減少，從而骨質愈合時間延長；股骨髓腔直徑粗大，第2階段植骨量明顯增加，需適當添加人工骨，增加了骨愈合時間。本研究結果還顯示，股骨、脛骨組患者骨愈合率、優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對于開放性骨折與骨髓炎患者，傳統治療方式是先預防或控制感染后，再進行骨折固定手術，即分次治療。膜誘導技術應用于長骨骨缺損，能夠做到抗感染與骨修復同時進行，縮短了治療周期，節省治療經費，減輕患者負擔。本研究結果還顯示，股骨組、脛骨組患者下肢功能障礙率與骨吸收率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。這表明，采用膜誘導方式修復骨缺損，可避免采用骨搬運治療帶來的不適，功能受限明顯減少。此外，股骨組、脛骨組患者骨吸收率分別為10.34%(3/29)、8.57%(3/35)，差異無統計學意義(P>0.05)。這提示，骨吸收與骨缺損部位無關。

綜上所述，膜誘導技術在下肢股骨、脛骨骨缺損治療中均療效滿意，脛骨骨愈合時間短于股骨。