綜合管控措施干預(yù)結(jié)直腸癌圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的效果評價*

魏小萌，王 鈞，周存霞，蔣 媛

(天津市人民醫(yī)院：1.感染管理處；2.護(hù)理部；3.藥學(xué)部 300121)

結(jié)直腸癌是我國近年來發(fā)病率明顯增高的一種惡性腫瘤，手術(shù)為其主要治療方式[1-2]。結(jié)直腸手術(shù)由于涉及下消化道，污染較為明顯，術(shù)后感染是其常見并發(fā)癥，在圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染成為醫(yī)生的共識[3-4]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥細(xì)菌的增加，原國家衛(wèi)計委等頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[5](以下簡稱《原則》)及一系列法規(guī)文件，明確規(guī)定了圍術(shù)期抗菌藥物的使用原則和要求，但臨床上用藥方案仍不規(guī)范，多存在不合理用藥現(xiàn)象。本研究通過對本院結(jié)直腸癌圍術(shù)期抗菌藥物使用情況的分析和管理過程評價，旨在為規(guī)范抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)，進(jìn)一步探索優(yōu)化管理路徑，更好地推進(jìn)抗菌藥物科學(xué)管理體系建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索本院肛腸外科歸檔的結(jié)直腸癌手術(shù)患者病歷，將其中Ⅱ類切口(清潔-污染手術(shù))及Ⅲ類切口(污染手術(shù))的手術(shù)病歷納入調(diào)查，將2021年之后界定為綜合管控干預(yù)后階段。隨機(jī)抽取干預(yù)前(2020年1-6月，干預(yù)前組)和干預(yù)后(2021年1-6月，干預(yù)后組)各300份結(jié)直腸癌Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)出院病歷，對其圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行分析。剔除術(shù)前或術(shù)后有明確感染診斷的病例。干預(yù)前組納入男189例，女111例，年齡28～94歲，平均 (63.51±11.32)歲；干預(yù)后組男173例，女127例，年齡23～88歲，平均 (63.71±9.67)歲。兩組病例的具體手術(shù)類別均包括腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)、左半/右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡下腹會陰直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)伴結(jié)腸造口術(shù)等，患者性別、年齡、手術(shù)類別、手術(shù)風(fēng)險評分等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方式

醫(yī)院設(shè)立抗菌藥物管理工作組，貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理的相關(guān)法律法規(guī)，建立健全管理工作制度，并監(jiān)督實施。調(diào)整干預(yù)前以行政手段為主的常規(guī)管理方式，向以多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主轉(zhuǎn)變。更多借鑒國際上實行的抗菌藥物科學(xué)化管理(antimicrobial stewardship，AMS)策略，依托以抗感染醫(yī)師、臨床藥師、微生物學(xué)專家、醫(yī)院感染管理人員等為主體的多學(xué)科管理團(tuán)隊(antimicrobial management team，AMT)[6]，通過多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)共同承擔(dān)日常管理工作。醫(yī)院定期召開AMS工作組會議，加強(qiáng)多學(xué)科專業(yè)聯(lián)動，探討制訂綜合管控措施并不斷完善AMS策略。

綜合管控措施主要包含以下幾個方面。(1)MDT培訓(xùn)：由感染學(xué)、藥學(xué)、細(xì)菌學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜覍δ繕?biāo)科室開展合理用藥、感染防控等相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。搭建MDT診療平臺，為醫(yī)生提供專業(yè)指導(dǎo)，提升業(yè)務(wù)技能。(2)信息化管理：運(yùn)用合理用藥軟件系統(tǒng)，全程監(jiān)控處方，實現(xiàn)“事前、事中、事后”全方位管理。構(gòu)建系統(tǒng)模塊，嚴(yán)格限定藥物使用范圍，避免濫用，并依照不合理用藥問題的嚴(yán)重程度設(shè)置等級，進(jìn)行層級管理。如通過對用法用量、療程、非必要的藥品組合等采取報警提示，對重復(fù)用藥則采取攔截、禁止聯(lián)用等來規(guī)范醫(yī)生的用藥行為。(3)病歷點評與督導(dǎo)：每月按比例抽取病歷進(jìn)行點評，結(jié)果上報院考核會，及時反饋臨床，溝通整改，點評結(jié)果納入績效考核。醫(yī)院對科室實行量化目標(biāo)責(zé)任制管理，將指標(biāo)數(shù)據(jù)量化，明確各項管理標(biāo)準(zhǔn)，重點科室重點督導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)管理。在實施中配合采用誡勉談話，院內(nèi)公示警告，脫崗培訓(xùn)等行政干預(yù)，強(qiáng)化督導(dǎo)整改力度。建立企業(yè)微信工作群，群內(nèi)每個科室設(shè)立1名聯(lián)絡(luò)員，便于工作傳達(dá)及反饋，使溝通及時有效。(4)效果評估：通過持續(xù)監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用情況，全面掌握各項指標(biāo)數(shù)據(jù)，評估抗菌藥物使用的適宜性，查找不合理用藥原因，評估干預(yù)效果，有的放矢地調(diào)整工作策略，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管。

以AMT為技術(shù)依托，醫(yī)院依據(jù)AMS策略，引入MDT專業(yè)化指導(dǎo)的方式，提出整改建議，制訂有針對性的措施加以干預(yù)，增加管理的可操作性。通過將行政手段與技術(shù)干預(yù)有效結(jié)合，不斷優(yōu)化指導(dǎo)策略，改進(jìn)工作方案，做到有評價、有指導(dǎo)、有整改、有成效，逐步形成一種規(guī)范化的目標(biāo)監(jiān)控管理新模式，并進(jìn)一步探索適合本院實施的抗菌藥物應(yīng)用導(dǎo)向計劃。

1.2.2評價指標(biāo)

以《原則》為依據(jù)，設(shè)計制訂調(diào)查表，收集整理干預(yù)前后的抗菌藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)。(1)基本信息：性別、年齡、住院號、診斷、入院/出院日期;(2)手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)風(fēng)險評分等;(3)用藥情況：抗菌藥物名稱、用藥時機(jī)、療程、劑量、藥物使用強(qiáng)度、實驗室檢查、費(fèi)用等。參照《原則》及相關(guān)法規(guī)文件等制訂評價標(biāo)準(zhǔn)(表1)，對圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性、規(guī)范性進(jìn)行評判，綜合分析干預(yù)前后兩組病例的差異性。

表1 結(jié)直腸癌圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防使用情況

藥品選擇、用藥時機(jī)、總用藥時間的合理率分別由干預(yù)前81.67%、81.00%、8.33%提高至干預(yù)后94.00%、89.00%、25.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后用藥率均為100.00%，見表2。

表2 干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物使用情況比較[n(%)]

2.2 干預(yù)前后藥品選擇情況

干預(yù)前選用的抗菌藥物涉及7個品規(guī)，分別屬于頭霉素類，二、三代頭孢，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類及硝基咪唑類。干預(yù)后單一用藥居多，聯(lián)合用藥比例下降。單用頭霉素類的比例由干預(yù)前58.87%上升至干預(yù)后84.52%，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑由7.04%降至1.94%。嗎啉硝唑主要用于聯(lián)合用藥，干預(yù)后使用嗎啉硝唑明顯減少，聯(lián)合用藥由23例次下降為3例次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 干預(yù)前后圍術(shù)期藥品種類分布

表4 干預(yù)前后圍術(shù)期聯(lián)合用藥種類分布

2.3 干預(yù)前后圍術(shù)期用藥時機(jī)及總用藥時間

干預(yù)前，用藥時機(jī)以術(shù)前0.5～1.0 h為主，占81.00%，干預(yù)后上升至89.00%；術(shù)前<0.5 h或>1.0 h及術(shù)后用藥的比例均在干預(yù)后明顯下降，見表5。總用藥時間由干預(yù)前(7.32±2.99)d縮短至(4.00±2.03)d；用藥時間≤48 h的比例由8.33%上升至25.33%,>7 d的比例由50.33%降至6.67%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 干預(yù)前后圍術(shù)期用藥時機(jī)比較

表6 干預(yù)前后圍術(shù)期總用藥時間比較

2.4 干預(yù)前后抗菌藥物的使用強(qiáng)度、人均費(fèi)用及住院時間

干預(yù)后使用強(qiáng)度由(38.33±19.36)DDDs·100人-1·d-1下降至(23.57±13.94)DDDs·100人-1·d-1，抗菌藥物人均費(fèi)用及住院時間也下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度、人均費(fèi)用及住院時間比較

3 討 論

結(jié)直腸癌手術(shù)因手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位而導(dǎo)致感染，故此類手術(shù)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征[5]。在圍術(shù)期合理規(guī)范地使用抗菌藥物，是預(yù)防手術(shù)部位感染的重要措施[7]。本院作為天津市大腸癌篩查項目的承擔(dān)單位，肛腸外科是重點發(fā)展的特色科室，每年僅開展的結(jié)直腸癌手術(shù)已達(dá)2 000余例，做好肛腸手術(shù)的圍術(shù)期管理，減少術(shù)后感染的發(fā)生尤為重要。通過行政手段與多學(xué)科專業(yè)指導(dǎo)相結(jié)合的方式綜合管控后，本院肛腸外科預(yù)防用藥的合理性有明顯提高。

用藥品種要依據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌及對抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮[5]。盡量選擇單一用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。結(jié)直腸手術(shù)屬Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，污染菌為革蘭陰性桿菌、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)。用藥品種推薦一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑。干預(yù)前藥品選擇合理率為81.67%，以二代頭孢及頭霉素類單藥預(yù)防為主，符合《原則》要求。而聯(lián)合用藥均為與嗎啉硝唑聯(lián)合的二聯(lián)用法。對于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，宜選氨基糖苷類聯(lián)合甲硝唑替代，而調(diào)查中多聯(lián)用嗎啉硝唑以預(yù)防厭氧菌感染。該藥雖與甲硝唑同屬硝基咪唑類，但不為推薦用藥，也未考慮到用藥的經(jīng)濟(jì)性。另外部分病例在術(shù)后無指征更換藥物，把三代頭孢(頭孢他啶)及廣譜青霉素也作為預(yù)防之選，均屬不合理用藥。盲目擴(kuò)大抗菌藥物使用范圍，缺少用藥針對性，易導(dǎo)致多藥耐藥菌的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生[8]。干預(yù)后選藥合理率上升為94.00%，單用頭霉素類的比例增加，聯(lián)合用藥情況明顯減少。但干預(yù)后仍存在一定比例的選藥不合理現(xiàn)象，且選擇限制級抗菌藥物較多，存在選藥品種傾向性，合理性欠佳。提示在工作中，仍要不斷強(qiáng)化抗菌藥物分級管理，明確各級抗菌藥物臨床適用范圍，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，科學(xué)指導(dǎo)臨床依據(jù)預(yù)防原則，有針對性地選擇抗菌活性強(qiáng)、使用安全、價格適當(dāng)?shù)钠贩N。

用藥時機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～1.0 h或麻醉開始時，保證手術(shù)部位組織中抗菌藥物達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度[5,9-10]。研究顯示，術(shù)前過早用藥不能降低感染的發(fā)生率，術(shù)后用藥錯過最佳用藥時間，預(yù)防效果不佳[9]。干預(yù)前用藥時機(jī)合理率為81.00%，不合理時機(jī)中以術(shù)前用藥過晚(術(shù)前<0.5 h)為主。干預(yù)后，用藥時機(jī)合理率提升到89.00%，與相關(guān)研究報道相似[11]。 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分病歷開具的醫(yī)囑正確，為術(shù)前0.5～1.0 h用藥，但手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)師或護(hù)士未能嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致用藥時間不當(dāng)，甚至延遲至手術(shù)開始后才輸注抗菌藥物。本院目前手術(shù)麻醉電子系統(tǒng)已運(yùn)行上線，對麻醉科用藥的監(jiān)管更加便捷。通過加強(qiáng)對麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)理人員的管理，進(jìn)一步規(guī)范用藥時機(jī)。

結(jié)直腸手術(shù)涉及下消化道，存在的大量寄殖菌群易污染手術(shù)區(qū)域?qū)е赂腥尽ＥR床醫(yī)師為減少術(shù)后感染而過度依賴抗菌藥物，主觀認(rèn)為延長預(yù)防用藥時間可以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險。但過度延長用藥并不能提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染概率增加[5,12]。干預(yù)前用藥時間≤48 h的病例僅占8.33%，大部分在7 d以后停藥。干預(yù)后用藥時間合理率有所提升，長療程逐漸縮短，>7 d的比例降至6.67%，總用藥時間由(7.32±2.99)d縮短至(4.00±2.03)d。雖然干預(yù)效果明顯，但總體合理率仍偏低，用藥時間仍偏長。預(yù)防用藥療程過長成為Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物最主要的不合理表現(xiàn)和最突出問題[8-9]。如何更好地全程管控手術(shù)，有效降低術(shù)后感染的風(fēng)險，避免過度用藥，是臨床醫(yī)師和抗菌藥物管理者共同關(guān)注的問題。結(jié)直腸癌患者總體年齡偏大，本研究兩組病例平均年齡均在60歲以上；加之惡性腫瘤多需輔助放化療，患者免疫低下，常伴貧血、腸道菌群失調(diào)等；且手術(shù)部位涉及腸道，屬清潔-污染/污染手術(shù)，手術(shù)范圍大(涉及腹腔、盆腔)，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，受多種因素影響要規(guī)范Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)用藥時間與Ⅰ類切口手術(shù)相同，管控難度相對較大，目前國內(nèi)可依據(jù)的指導(dǎo)文獻(xiàn)也相對較少。另外即使同為Ⅱ類切口手術(shù)，與耳鼻喉、婦產(chǎn)、上消化道等手術(shù)相比，結(jié)直腸部位的污染程度更明顯，術(shù)程長，創(chuàng)傷大，以致在同類手術(shù)中，結(jié)直腸圍術(shù)期的管控難度也更大。手術(shù)醫(yī)生常因擔(dān)心術(shù)后感染而過于依賴抗菌藥物的抗感染作用。由于認(rèn)識存在誤區(qū)，主觀延長用藥時間，從而出現(xiàn)各種不合理的用藥方案。有研究[13]報道了結(jié)直腸外科手術(shù)部位感染的抗菌藥物持續(xù)時間，病例分為短療程組(<24 h)與長療程組(>24 h)，發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)生手術(shù)部位感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 因此長療程抗菌藥物不能降低手術(shù)感染的發(fā)生率[9,14]。在管控中，要規(guī)范短程用藥，減少醫(yī)生對藥物的心理依賴，除行政干預(yù)外，應(yīng)更著重于對醫(yī)生用藥理念的更新和專業(yè)技術(shù)的提升。干預(yù)方式更多是引入專業(yè)化指導(dǎo)，把控感染的環(huán)節(jié)管理，對圍術(shù)期多位點全程監(jiān)管，包括無菌操作、耐藥菌防控、提高手術(shù)技能及術(shù)后護(hù)理等。依靠AMS工作組為臨床提供技術(shù)支持。如臨床藥師跟隨科室查房，作出用藥指導(dǎo)；定期開展MDT，通過病例分享調(diào)動醫(yī)生的積極性，使由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c學(xué)習(xí)，更新用藥理念，從意識上轉(zhuǎn)變觀念，提高管理的依從性，并結(jié)合信息化手段控制用藥時間。

抗菌藥物使用強(qiáng)度已被納入三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，是本院的重點管控項目。通過合理量化指標(biāo)，設(shè)定每個科室的使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，每月將使用強(qiáng)度排名公示，對未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)或增長異常的科室進(jìn)行約談，追蹤整改。干預(yù)后使用強(qiáng)度明顯降低，抗菌藥物人均費(fèi)用和住院時間也明顯下降。合理規(guī)范地使用抗菌藥物，可以降低藥品消耗，縮短住院時間，減少不必要的醫(yī)療支出，也降低院內(nèi)感染風(fēng)險。

抗菌藥物管理是一個需要多部門協(xié)作、常態(tài)化的管理過程[15]，需要科學(xué)化質(zhì)量管理模式，專業(yè)技能和行政管理舉措并重，建立長效工作機(jī)制[16-17]。本院在干預(yù)后各項指標(biāo)均有明顯改善，但總預(yù)防用藥時間、選藥品種及用藥的經(jīng)濟(jì)性等方面仍需作為工作重點，加強(qiáng)改進(jìn)。依托AMS策略，運(yùn)用綜合管控措施，引入MDT專業(yè)化技術(shù)指導(dǎo)，是規(guī)范圍術(shù)期合理用藥的有效方法。本研究為完善結(jié)直腸癌圍術(shù)期預(yù)防用藥管理方案提供依據(jù)，通過MDT將行政管理理念與臨床專業(yè)實踐相結(jié)合，逐步探索形成圍術(shù)期目標(biāo)監(jiān)控管理新模式，進(jìn)而實現(xiàn)對醫(yī)生用藥行為全過程動態(tài)監(jiān)管。通過多維度、深層次地優(yōu)化管理流程，確保管理方案的實效性。