經皮椎間孔鏡與大通道內鏡減壓治療單節段腰椎側隱窩狹窄癥的療效比較*

陳 帥,金 杰,潘 科,蔡 平,李志偉△

(1.南京中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科，南京 210017;2.溧陽市中醫醫院骨傷科，江蘇常州 211299;3.江蘇省中醫院骨傷科，南京 210004)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)目前被北美脊柱學會定義為一種臀部或下肢疼痛的“臨床綜合征”。根據解剖類型，狹窄常發生在中央管、側隱窩和椎間孔3個部位，其中側隱窩狹窄最常見[1]。側隱窩位于腰骶神經根管的入口處，局部骨質增生、椎間盤的小關節突出或韌帶結構增厚會引起神經受壓，出現下肢麻痛、間歇性跛行等癥狀[2]，嚴重者還會出現腹部不適、排便異常甚至截癱。由于全球人口老齡化加重，LSS的發病率明顯上升。輕度腰椎側隱窩狹窄患者，可通過臥床休息、消炎鎮痛、針灸推拿等保守治療改善癥狀[3]。而對于重度狹窄患者，保守治療往往效果有限，下肢神經癥狀無法緩解，因此越來越多的患者尋求手術治療[4]。

傳統的手術方式包括開窗減壓術、椎板切除術和腰椎椎體間融合術等，側重于完全減壓，治療效果明顯[5]。但開放手術創傷大，臨床上時常會發生傷口感染、脊柱失穩、內固定物松動等并發癥[6]。隨著脊柱微創技術的發展和對腰椎側隱窩狹窄癥病理特征認識的深入，椎間盤鏡、內窺鏡技術多種微創技術應運而生[7-8]。其中經皮椎間孔減壓技術因創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢，廣泛應用于LSS的治療[9-10]。但傳統的椎間孔鏡操作空間和手術視野較小，臨床應用有一定的局限性。目前新設計出了一款脊柱大通道內鏡系統，有效地解決了傳統椎間孔鏡治療LSS患者所面臨的諸多問題。關于脊柱內鏡治療LSS的療效研究較多，但對比不同內鏡系統治療腰椎側隱窩狹窄癥的臨床研究較少。因此，本研究回顧性分析經皮椎間孔鏡手術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)與大通道內鏡減壓手術治療單節段腰椎側隱窩狹窄癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年6月在江蘇省中醫院、南京中醫藥大學第二附屬醫院和溧陽市中醫醫院收治的腰椎側隱窩狹窄癥患者56例，男31例，女25例，年齡45～84歲。納入標準:(1)符合NASS腰椎側狹窄癥的診斷標準[11](以單側腰椎神經根癥狀為主要特征)；(2)CT、MRI等影像結果符合單節段腰椎側隱窩狹窄癥的診斷；(3)經規范保守治療3個月以上，癥狀無緩解或癥狀反復者；(4)同意參與本次臨床試驗；(5)臨床資料完整。排除標準:(1)存在多節段腰椎管狹窄或狹窄部位不為側隱窩；(2)合并中重度腰椎間盤突出和腰椎滑脫等情況；(3)腰椎側彎大于20°；(4)曾行腰椎手術或有骨折病史；(5)有嚴重的感染、脊柱結核、腫瘤等疾??；(6)不配合術后定期隨訪。其中接受PTED的35例患者為對照組，接受大通道內鏡減壓手術的21例患者為試驗組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 納入患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1PTED

患者采取俯臥位，胸部及髂骨部分抬高，保持腹部空曠避免受壓，在全身麻醉下進行手術。在“C”型臂機X線透視下定位責任間隙，并將穿刺針沿標定線方向穿刺至責任椎間隙黃韌帶背側椎板下，經穿刺針插入導絲,以穿刺點為中心作一約0.7 cm皮膚切口,拔出穿刺針,沿導絲逐級擴管。再經透視確定穿刺位置無誤后，留置工作套管，連接椎間孔鏡系統，調節畫面清晰平衡和合適的水流量。內鏡下確定方位，清除黃韌帶表面軟組織，充分暴露黃韌帶。用籃鉗咬除黃韌帶淺層及深層，形成一窗口。椎板咬骨鉗沿窗口置入，咬除關節突處黃韌帶，保留關節突關節骨性結構完整。再旋轉套管,減壓腹側,使用髓核鉗去除突出的椎間盤組織,尤其注意神經根頭側及尾側的減壓。完成后，用雙極射頻刀頭于纖維環表面熱凝消融，進行盤內髓核組織修整和纖維環皺縮成形止血。最后，再次確認鏡下無活動性出血，視野清晰，硬膜囊及神經根在鏡下波動良好，椎管內無髓核殘留。手術完成，退出內鏡及工作通道，縫合傷口。

1.2.2大通道內鏡減壓手術

患者采取俯臥位，胸部及髂骨部分抬高，保持腹部空曠避免受壓，在全身麻醉下進行手術。根據術前腰椎X線片及體表標志，進行初步手術定位。經“C”型臂機透視引導下，精準定位病灶段受累水平的椎板間隙。尖刀片切開穿刺點皮膚直徑約10 mm，“C”型臂機引導下1級擴張套管放置于手術節段水平的黃韌帶后方，逐個放置2、3級擴張套管，安裝工作通道，抽出擴張套管。再用“C”型臂機確認工作套管處于正確位置后，連接大通道內鏡系統，調節畫面清晰平衡和合適的水流量。LUSTA大通道內鏡下逐層減壓，咬掉視野內的肌肉、脂肪等軟組織，辨認上下椎板和小關節后，用藍鉗、椎板鉗等工具切除肥厚的黃韌帶和增生的骨刺，鉗除突出的髓核，完全暴露神經根再用射頻止血。運用LUSTA大通道內鏡下逐步去除受壓神經根周圍的突出物，以椎板咬骨鉗及鏡下磨鉆切除神經根背側的骨性結構行側隱窩減壓；如果合并椎間盤突出，可以用抓鉗連帶處理突出髓核，清理椎間隙；探查同側神經根是否減壓完全。通過射頻凝固達到充分止血。最后鏡下再次探查確認無出血點，受壓的神經根松弛，硬膜囊搏動尚可，椎管內無髓核殘留。手術完成，退出內鏡及工作通道，縫合傷口。

術后住院期間，所有患者均接受抗生素預防性治療和術后神經營養治療。兩組患者術后采取多模式鎮痛方案配合中藥口服。術后第2天可佩戴腰圍下地；術后2周內多臥床休息，避免劇烈運動；術后3～4周恢復日常生活，但不能行扭轉、提舉重物等活動。術后3個月日常活動須佩帶腰圍進行，同時進行背部肌肉訓練，避免腰部肌肉萎縮[12]。

1.2.3觀察指標

(1)記錄兩組手術時間、住院時間、切口長度等手術相關指標。(2)手術前后行腰椎X線片、CT 和 MRI 檢查，查看治療效果。(3)在術后1周、1個月、3個月、6個月4個時間點進行隨訪，使用視覺模擬評分法(VAS)評分、JOA評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分評估腰部和下肢疼痛及功能恢復情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 手術相關指標比較

兩組患者均順利完成手術。大通道內鏡組手術時間明顯低于PTED組，術中出血量多于PTED組，差異有統計學意義(P<0.05)。然而兩組切口長度、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。PTED組有1例患者術后出現劇烈腰痛難以耐受，治療后腰痛逐漸緩解；另外1例患者手術后出現短暫的尿潴留，術后2 d內臥床休息后自行緩解。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 臨床效果和功能評分

時間因素和分組因素存在交互效應。兩組患者不同時點腰部VAS評分、下肢VAS評分、腰椎JOA評分和ODI評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后1周，大通道內鏡組腰部VAS評分明顯低于PTED組，差異有統計學差異(P<0.05)，見表3。隨著時間推移，患者腰椎JOA評分呈上升趨勢，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。術后1個月，大通道內鏡組ODI評分明顯低于PTED組(P<0.05)，其余時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組手術前后VAS 評分比較

表4 兩組手術前后腰部JOA評分比較分)

表5 兩組手術前后腰部ODI評分比較分)

2.3 典型病例

男,57歲，腰椎椎管狹窄(L4/L5)，采用經椎板間大通道脊柱內鏡下L4/L5椎管減壓術，見圖1。

A～C：術中影像；D：術前橫斷位CT；E:術前冠狀位CT;F:術前矢狀位MRI;G:術后橫斷位CT;H:術后冠狀位CT;I:術后矢狀位MRI。

3 討 論

有研究表明，LSS不再是老年人的專屬病，在從事體力勞動或脊柱承受過重負荷的成年人(35～40歲)中也很常見[13-14]。有下肢疼麻癥狀的腰椎側隱窩狹窄癥患者保守治療通常無效，需進一步手術治療。傳統手術是通過腰部的中央路徑剝離椎旁肌肉末端，為了緩解神經根受壓，常需要對小關節進行大范圍切除，這不可避免地破壞脊柱后柱的穩定結構[15]。因此，為了保證腰椎穩定性，通常同時需要腰椎融合和內固定[16]。這樣的手術方式會增加并發癥的發生。同時，由于有部分高齡患者，長時間麻醉的風險也不容忽視。ONG等[17]研究表明，16.9%的老年患者(71.4±7.9)歲在接受腰椎融合術治療LSS后的2年內再次接受了腰椎手術，近25%的患者由于術后并發癥再次入院治療。因此，急需改進手術方式，提高手術療效和患者術后生活質量。

隨著微創理念的普及、器械設計的創新及擴道技術的出現，椎間孔鏡下治療LSS越來越流行[18]。但其工作管道的直徑較小(工作內徑4.1 mm)，只能使用較小的咬骨鉗，會出現手術效率低，減壓效果不明顯，患者難以耐受等情況，因此，椎間孔鏡技術的開展受到了很大的限制[19]。大通道內鏡系統采用10 mm外徑內窺鏡和6 mm工作通道，不僅擴大了通道有廣闊的視野，還配備了多種尺寸的磨骨鉆、槍式咬骨鉗、髓核鉗等手術器械，可以輕松去除多余的骨頭和增生的關節突，提高了手術效率[20]。有研究表明與開放手術相比，大通道技術更加安全有效[21-22]。在比較椎間盤鏡技術(MED)和大通道內鏡減壓手術治療LSS的研究發現，兩種方法療效相當，都能精準有效減壓。但大通道內鏡減壓手術患者術后短期內腰痛更輕并且腰椎功能恢復更快[2]。本研究顯示，大通道內鏡組手術時間明顯短于PTED組(P<0.05)。此外，在LSS的治療中，大通道技術還具有多種優勢：(1)工作套管逐步擴張，幾乎不損傷椎板、關節突和肌肉等，避免過度牽拉椎旁肌肉造成的瘢痕粘連。只打開肥大部分的黃韌帶，可以保持腰椎后柱的完整性和生物力學穩定性，術后恢復迅速[23]。(2)在對腰椎沒有明顯損傷的情況下，不僅可以解除硬膜囊和神經根周圍骨質的壓迫，還可以解除椎間盤、后縱韌帶和黃韌帶等軟組織的壓迫[24]。(3)術中持續用生理鹽水灌注創面，可以提高術中視野清晰度，還能減少炎癥因子的產生，降低術后感染率。本研究發現，兩種方法都符合微創理念，均改善了患者下肢疼痛麻木癥狀，短期術后療效相差不大。但術后1個月大通道內鏡組的ODI評分明顯低于PTED組(P<0.05)，說明當前時間下患者腰椎功能恢復更好。此外，根據目前臨床使用情況來看，大通道內鏡在治療大面積脫垂椎間盤突出癥方面具有先天優勢。輔助應用內窺鏡鉆削薄椎板，有助于增加椎板間隙，特別適用于椎板間隙相對較小的大面積脫垂椎間盤突出癥[25]。因此，大通道內鏡技術應用能進一步拓展，用于治療椎板間隙較小的L5/S1間盤突出、合并側隱窩狹窄的L5/S1間盤突出或者內鏡下融合手術的初期處理等。

大通道內鏡技術雖然有多方面的優勢，但臨床操作上還需優化。本研究顯示，大通道內鏡組術中出血量明顯多于PTED組(P<0.05)。這可能因大通道內鏡外徑變大，對于骨架較小的患者，手術過程中易損傷到關節突，術中出血風險也更高[26]。此外，大通道內鏡雖然擁有更大的操作空間，但相比開放手術還是有盲區。而且一旦放置工作通道，就很難通過調整工作通道來改變手術區域。因此，為保證臨床療效，術前必須精準確定手術部位和神經根受壓情況；術中需謹慎操作，及時止血并保持術野清晰，尤其在神經根或硬膜囊從周圍組織剝離的過程中。本研究中，兩組患者均未出現傷口感染、椎管內血腫、神經根損傷等明顯的并發癥[27]。但根據MacNab標準，PTED組有2例療效不佳的病例，前期癥狀持續時間均超過36個月，術中內鏡下均觀察到嚴重的神經根粘連。因此初步提示下肢麻木時間越久，神經根的壓迫會越嚴重，從而影響大通道內鏡減壓手術治療LSS的療效。

本研究存在的不足：(1)本研究為小樣本量的回顧性研究，其客觀性和科學性存在不足。(2)患者基礎疾病、手術出血量和術后并發癥的數據收集不足，不能橫向比較協變量的影響。因此，需要精心設計、大樣本量、長期隨訪的前瞻性研究，才能有充分的研究證據。

PTED和大通道內鏡減壓手術均取得滿意的治療效果。但大通道內鏡減壓手術時間更短，術后短期腰部癥狀改善更佳。大通道內鏡減壓手術可作為治療老年患者腰椎側隱窩狹窄癥的一種安全、高效、低創傷的手術方案。