單純羅哌卡因與羅哌卡因聯合舒芬太尼用于二次剖宮產術后硬膜外鎮痛的效果觀察*

包代琴,謝 佳,周 艷,毛慶祥

(陸軍特色醫學中心麻醉科，重慶 400042)

我國全面放開二胎以來，越來越多的家庭選擇再次生育，二胎產婦數量逐年增多，二次剖宮產數量急劇增加[1]。由于首次剖宮產留下的瘢痕及再次懷孕時年齡的增加，二次剖宮產術后產婦切口痛與宮縮痛會更加的劇烈，極大影響了產婦的術后康復[2-3]。因此，手術后麻醉醫生對二次剖宮產產婦采取何種安全有效的術后鎮痛方案尤為重要。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導而起到麻醉鎮痛的效果，具有感覺和運動神經阻滯分離的特點[4-5]。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，鎮痛效果好、起效時間短、作用時間長，鎮痛強度是嗎啡的1 000倍、阿芬太尼的50倍、芬太尼的10倍，目前廣泛應用于術中麻醉及術后鎮痛[6]。GOTTSCHALK等[7]研究指出，局部麻醉和阿片類藥物間具備協同功效，兩類藥物一同配伍進行運用，能夠降低局部麻醉藥物的運用總量。于文艷等[8]研究發現0.15%羅哌卡因+舒芬太尼150 μg在二次剖宮產術后硬膜外鎮痛中可以獲得較滿意的效果且不良反應發生率低。GOGARTEN等[9]研究認為0.125%羅哌卡因聯合0.75 μg/mL舒芬太尼硬膜外鎮痛時能滿足產婦的術后鎮痛并能減少用藥量和不良反應。本文探討0.2%羅哌卡因聯合0.5 μg/mL舒芬太尼在二次剖宮產患者術后硬膜外鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年8月至2020年1月剖宮產產婦587例，美國麻醉師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：(1)產婦均愿意接受本次研究并簽署麻醉知情同意書；(2)產婦機體條件能夠承受手術和麻醉；(3)產婦術后均采用硬膜外鎮痛方案；(4)產前檢查顯示產婦和胎兒無異常表現。排除標準：(1)有凝血功能異常;(2)合并妊娠期高血壓、糖尿病、前置胎盤、產前檢查胎兒異常；(3)有明顯的中樞神經系統疾病；(4)因硬膜外麻醉效果不好而改為全身麻醉；(5)對阿片類藥物過敏或成癮，長期服用阿片類或非阿片類鎮痛藥物，有嚴重基礎疼痛；(6)產婦及家屬不愿意加入本次研究。首次剖宮產患者194例為A組，給予0.2%羅哌卡因進行硬膜外鎮痛。二次剖宮產患者393例，其中B1組190例采用0.2%羅哌卡因進行硬膜外鎮痛，B2組203例采用0.2%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼進行硬膜外鎮痛。本研究經過醫院倫理委員會批準[(2017)第13號]。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

產婦入室后在右上肢建立靜脈通道，快速靜脈滴注乳酸鈉林格氏液500 mL擴容；連接心電監護儀監測產婦呼吸(R)、脈搏(P)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，麻醉方式均采用腰硬聯合阻滯麻醉。患者右側臥位，屈髖部和屈膝，頭頸向胸部屈曲，腰背部盡量向后屈曲，使棘突間隙盡量張開，便于穿刺。1%安爾碘消毒皮膚，穿刺間隙L2～3，蛛網膜下腔注入重比重布比卡因15 mg(10%葡萄糖1 mL+0.75%布比卡因2 mL)，退出腰麻針，置入硬膜外導管置管(深度4 cm)，麻醉平面控制在T6～8，0.2 mg/mL阿托品、6 mg/mL麻黃堿、0.1 mg/mL去氧腎上腺素調整患者的心率(HR)和BP，維持二者變化幅度在入室基礎值的±30%之內。

1.2.2硬膜外鎮痛藥物配方

A組和B1組：1%羅哌卡因500 mg+生理鹽水200 mL，總體積250 mL；B2組：1%羅哌卡因500 mg+100 μg舒芬太尼+生理鹽水200 mL，總體積252 mL。所有產婦采用同一品牌的電子泵(江蘇愛朋醫療科技股份有限公司，型號：ZZB-Ⅱ-300)，參數設置：背景劑量3 mL/h，自控劑量(Bolus)6 mL/次，鎖定時間30 min。

1.2.3觀察指標

術后生命體征：記錄術后2、12、24、48 h各時間點產婦的平均動脈壓(MAP)、SpO2、HR。術后靜息/運動時鎮痛效果：術后2、12、24、48 h各時間點，產婦靜息/運動時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分標準，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。切口痛標準：持續性刀割樣淺表痛，活動翻身時疼痛加劇。宮縮痛標準：緊縮樣深部鈍痛，陣發性加重，體動時疼痛不加劇。總按壓數和有效按壓數：記錄產婦術后2、12、24、48 h各時間點按壓Bolus的總數和有效數(指單次快速推注鎮痛藥劑量，小劑量多次給藥，維持患者一定的血液濃度，又不產生過度鎮靜作用)，按壓后患者疼痛是否緩解[10]。神經阻滯程度：采用改良Bromage分級評分法評定術后2、12、24、48 h各時點下肢運動阻滯程度，無運動阻滯為0級，不能直腿抬起為1級，不能彎曲膝部為2級，不能彎曲踝關節為3級[11]。不良反應：觀察并記錄產婦術后48 h發生惡心嘔吐、頭暈、低血壓、皮膚瘙癢及尿潴留情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 各組產婦一般資料和術后不同時間點生命體征比較

各組產婦年齡、身高、體重、孕周、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后2、12、24、48 h MAP、SpO2、HR無明顯差異(P>0.05)，見表1、2。

表1 各組產婦一般資料比較

表2 各組產婦術后不同時間點MAP、SpO2、HR比較

2.2 各組產婦術后不同時間點靜息/運動時VAS評分比較

A組、B1組、B2組在術后2 h時靜息/運動時VAS評分無明顯差異(P>0.05)。B1組術后12、24、48 h靜息/運動時VAS評分明顯高于A組和B2組，分別增加了25.0%、39.7%、34.6%和35.2%、48.5%、38.4%,差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組產婦術后不同時間點靜息/運動時VAS評分比較分)

2.3 各組產婦術后不同時間點總按壓數和有效按壓數比較

A組、B1組、B2組在術后2 h時總按壓數和有效按壓數無明顯差異(P>0.05)。B1組在術后12、24、48 h的總按壓數均高于A組和B2組，有效按壓數均低于A組和B2組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組產婦術后不同時間點總按壓數和有效按壓數比較

2.4 各組產婦術后不同時間點Bromage評分比較

各組產婦術后2、12、24、48 h Bromage評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 各組產婦術后不同時點Bromage評分比較分)

2.5 各組產婦術后不良反應發生率比較

各組產婦術后48 h惡心嘔吐、頭暈、低血壓、皮膚瘙癢和尿潴留發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 各組產婦術后不良反應發生率比較(n)

3 討 論

剖宮產術后的切口痛和宮縮產生的疼痛，會造成產婦焦慮及交感神經的興奮，從而影響產婦的休息和情緒，導致術后抵抗力下降，身體恢復能力降低。有研究證實，二次剖宮產術后產婦的疼痛明顯較首次剖宮產術后產婦更為強烈[12]。羅哌卡因用于臨床局部麻醉，屬于長效酰胺類藥物，它的作用時間較長，對產婦心臟和中樞神經系統的毒性較小，特別是在低濃度狀態時能保持良好的鎮痛效果和較好的肌力[13]。舒芬太尼屬于阿片類鎮痛藥，具有很好的鎮痛效果，而且起效快，在臨床用于硬膜外鎮痛中的作用機制：(1)它能夠經由硬膜外向腦脊液中滲透擴散，對脊髓后角的阿片受體產生作用;(2)部分舒芬太尼通過靜脈叢吸收，對內源性阿片肽的釋放產生激發作用，出現抗傷害性的刺激作用[14-15]。但舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，因此，在使用過程中一定要密切觀察患者的生命體征。同時它還會引起胃腸道的不適，如惡心、嘔吐等，需要及時對癥處理[16]。羅哌卡因和舒芬太尼兩種藥物聯合作用，會產生協同作用，在收獲良好鎮痛效果的基礎之上，還能降低藥品運用總量，減少各類不良反應的發生[17-18]。

近幾年，有不少研究觀察羅哌卡因聯合舒芬太尼在剖宮產術后鎮痛效果，發現兩種藥物聯用對產婦血流動力學影響小,下肢運動恢復早,縮短運動阻滯起效時間及感覺阻滯起效時間，術后鎮痛時間長,鎮痛效果確切,不良反應少,能提高剖宮產手術的安全性和產婦的舒適性，延長維持時間,改善母嬰結局，較單獨使用羅哌卡因的鎮痛效果更好[19-22]。還有學者對羅哌卡因聯合舒芬太尼鎮痛后對母嬰的影響進行研究，根據新生兒神經適應能力(NACS)評分發現，進入新生兒體內的舒芬太尼并未對新生兒的精神、運動狀態產生明顯的抑制作用。這可能是舒芬太尼為48 h應用且用量小，雖然可經乳汁分泌進入新生兒體內，但比例較小，達不到有效血藥濃度，乳汁中藥物代謝殘余量低于新生兒的作用量，對產婦和新生兒的結局沒有額外的影響[23-24]。而且二者聯合鎮痛不僅有利于早期嬰兒喂養，還可以提高產婦的恢復質量和舒適度，縮短首次泌乳時間，增加泌乳量[25-26]。但本文在使用0.2%羅哌卡因聯合0.5 μg/mL舒芬太尼鎮痛后沒有對新生兒進行NACS評分，有待后續的研究。

本研究發現，A組首次剖宮產產婦中采用單純的0.2%羅哌卡因鎮痛能有效緩解疼痛，B1組在采用單純的0.2%羅哌卡因鎮痛時效果明顯降低，術后12、24、48 h時VAS評分明顯高于A組和B2組產婦，說明對于二次剖宮產產婦而言，單純使用0.2%羅哌卡因鎮痛的效果不理想，而聯合0.5 μg/mL舒芬太尼后鎮痛效果明顯。B1組產婦在單純使用0.2%羅哌卡因硬膜外鎮痛時，按壓總數增多，但有效按壓數卻減少，說明產婦沒有得到充分的鎮痛，鎮痛效果欠佳；B2組產婦使用0.2%羅哌卡因聯合0.5 μg/mL舒芬太尼鎮痛后，能及時緩解產婦的疼痛，說明硬膜外鎮痛藥液中添加小劑量舒芬太尼可以有效緩解組織損傷和宮縮引起的疼痛。3組產婦的不良反應發生率沒有明顯差異，B2組在使用硬膜外鎮痛配方中阿片藥物的用量主要是以局部作用為主，對產婦全身影響是較小的。

綜上所述，產婦在首次剖宮產后采用0.2%羅哌卡因鎮痛可以有效地解決疼痛。但二次剖宮產中，采用0.2%羅哌卡因聯合0.5 μg/mL舒芬太尼鎮痛效果明顯優于單純使用0.2%羅哌卡因，不良反應較小，安全性高，有利于術后的康復。