血小板去除術在創傷早期救治中的臨床安全性及對免疫、凝血系統的影響研究*

鄧文君，文 林，蔣雪波，黃 崧

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院急救部創傷中心，重慶 400038)

近年來，交通事故、高處墜落等一系列外因導致的創傷發生率逐年增高，其致死率、致殘率較高，其中尤以多發傷、復合傷救治難度系數大[1-2]，這給急診創傷中心的醫務人員提出更高的要求，同時也體現出一個醫院的綜合救治水平。多發傷主要為同一致傷因素作用下造成人體多部位或多臟器嚴重受傷，常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，可引起劇烈的全身炎性反應，繼而導致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等[3-4]。該病程進展快、死亡率高，其救治是急診創傷醫學領域棘手的難題。且救治過程中，治療方法與手段往往在“利與弊”中艱難抉擇[5-6]。其中，創傷后血小板繼發性增多的患者救治策略給臨床醫生提出了很大挑戰，特別是一些綜合救治水平有限的醫院[7-8]。

血小板去除術作為一種可使血小板計數(PLT)在短期內迅速下降，并降低全血黏度，使血液高黏滯狀態得以迅速改善的方法，被應用于血液系統疾病的臨時救治方案中[9-11]。而血小板去除術對于嚴重創傷早期救治中，如多發傷脾切除術后繼發性血小板增多患者臨床應用安全性報道較少，其可靠的臨床安全性指標并沒有被相關文獻列舉，包括其對免疫、凝血功能的影響未見報道。本研究通過檢測血小板去除術治療前后生命體征變化、呼吸功能、免疫功能、凝血功能等指標，探討其安全性及影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急救部創傷中心病區2014年1月至2022年1月收治的創傷患者40例作為研究對象。觀察組20例患者因創傷導致繼發性血小板增多，限期骨折內固定等手術治療需臨時行血小板去除術減少外周血PLT及防治圍術期血栓形成等并發癥的出現；其中男 12例，女 8 例,年齡24～51歲，平均(39.40±6.00)歲，AIS-ISS創傷評分(19.05±4.20)；脾臟破裂切除合并骨折14例，骨折合并胸或腹部損傷5例，骨折合并小腸穿孔1例。對照組20例患者血小板數量在正常范圍值，僅需完成限期骨折內固定等手術治療；其中男10例，女10例，年齡23～52歲，平均(39.15±5.41)歲，AIS-ISS創傷評分(18.00±3.06)分；骨折合并胸或腹部損傷14例，骨折合并輕型顱腦損傷6例。觀察組患者符合下列條件：(1)符合創傷多發傷診斷標準[12]；(2)由創傷導致繼發性血小板增多，外周血PLT≥600×109/L，且需要行血小板去除術緊急降低外周血PLT，并限期進行骨折內固定術。對照組患者符合下列條件：(1)符合創傷多發傷診斷標準；(2)外周血PLT≤500×109/L，不需要緊急降低外周血PLT，并限期進行骨折內固定術。排除標準：既往有再生障礙性貧血等血液性、自身免疫相關性疾病、惡性腫瘤等可能影響血小板生成消耗障礙的疾病病史。本研究經本院倫理委員會通過[(B)KY202246]，所有患者治療方案均嚴格遵循中國醫療相關規定診治。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料對比(n=20)

續表1 兩組臨床資料對比(n=20)

1.2 方法

觀察組與對照組患者按創傷后救治流程進行相關檢查及臨床診治，其中觀察組患者繼發性血小板增多后需要行血小板去除術，使用德國費森尤斯COM.TEC血液成分分離機，選擇血小板相應采集程序，根據患者個體情況，如體重、生命體征等設定合適的血液流速，避免出現低血容量反應，一般術前給予患者靜脈滴注0.9%生理鹽水(500 mL)+10%葡萄糖酸鈣(40 mL)，預防出現枸櫞酸鈉反應。

兩組治療前、治療后當天由同一名護士采集肘靜脈血，并送檢驗科檢測指標。血常規：PLT、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板百分比(P-LCR)、白細胞數(WBC)、紅細胞數(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、中性粒細胞百分比(Neu%)；凝血功能4項：凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-Di)、T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。同時記錄觀察組患者治療前、治療中、治療后的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、氧飽和度。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 血小板變化情況

觀察組患者治療后PLT較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，而MPV、PCT、PDW、P_LCR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者治療前后PLT、MPV、PCT、PDW、P_LCR比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療前后組間比較，觀察組PLT均明顯高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血小板變化對比

組別PDW(%)治療前治療后P_LCR(%)治療前治療后觀察組13.39±2.6913.26±2.9431.62±10.1331.14±9.84對照組14.00±3.1614.33±3.5633.30±6.4532.67±6.81t0.651 1.031 0.627 0.569 P0.518 0.309 0.534 0.572

2.2 其他血細胞變化情況

治療前后組內比較，兩組WBC、RBC、HGB、HCT、Neu%差異均無統計學意義(P>0.05)。治療前后組間比較，觀察組Neu高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組其他血細胞成分變化對比

組別HCT(%)治療前治療后Neu%治療前治療后觀察組29.43±5.0129.03±4.9073.75±7.2272.53±7.79對照組29.57±5.1129.59±4.8967.86±6.1766.33±6.24t0.090 0.361 2.773 2.781 P0.928 0.719 0.008 0.008

2.3 凝血功能變化情況

治療前后組內比較，兩組PT、INR、APTT、TT、D-Di差異均無統計學意義(P>0.05)。治療前后組間比較，觀察組D-Di高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表 4。

表4 兩組凝血功能指標變化對比

組別TT(s)治療前治療后D-Di(mg/L)治療前治療后觀察組15.60±1.4215.81±1.624.58±3.634.35±3.31對照組15.03±1.2015.65±0.833.41±2.373.65±2.58t1.3850.3922.0782.042P0.1740.6970.0440.048

2.4 T淋巴細胞亞群變化情況

治療前后組內比較，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異均無統計學意義(P>0.05)。治療前后組間比較，對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組T淋巴細胞亞群變化對比

2.5 觀察組患者治療前后生命體征變化情況

與治療前、治療后比較，觀察組治療中收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度差異有統計學意義(P<0.05)，呼吸頻率差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 觀察組患者治療前后血壓、心率、呼吸相關指標對比

3 討 論

近年來，創傷患者數量逐年增加，且呈現病情的復雜化，往往需要醫院具有綜合性的救治水平和醫療團隊。根據國家衛健委提出的健康中國的理念與要求，國家區域性的醫療創傷救治中心正在逐步建立并形成規模，這同時也給醫療人員提出了更高的救治要求[13]?；颊邉搨缙诘玫胶侠碛行У木戎?，將大大減少致死率、致殘率，同時減少家庭和社會的負擔[2,14]。多發傷患者傷情重、病程長、病理生理復雜，尤其可能伴發多種并發癥，其中繼發性血小板增多逐漸引起創傷中心醫師的關注與重視，這也使部分醫院的醫務人員在救治這類患者時有點棘手[15-16]。

創傷導致的血小板增多屬于繼發性的血小板增多，在解除原發病因后隨著時間推移血小板會逐漸恢復正常水平。而引起繼發性血小板增多的病因眾多，包括：感染性炎癥、非感染性炎癥、急性失血、外傷手術、貧血、腫瘤、腎臟疾病、藥物及某些生理因素等[14-17]。對于創傷病因導致的繼發性血小板增多，如多發傷脾臟破裂后為“保命”行脾臟切除術，治療后出現繼發性血小板增多，同時患者又存在骨折需行手術治療，且不能推遲手術時間，否則將導致骨折斷端的畸形愈合或不愈合等情況發生，這將導致患者的身心再次受到傷害。本院在創傷多發傷救治中逐步探索并形成臨床實踐經驗，將此類患者行血小板去除術臨時使PLT降至600×109/L以下，及時完成相關手術治療，為患者的臨床救治縮短了時間。

本研究結果顯示觀察組患者治療后PLT較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明血小板去除術短時內可有效減少血小板的數量。這與李洪兵等[18]研究脾切除后繼發性血小板增高病例治療結果相一致。治療前后組間比較，觀察組PLT均明顯高于對照組(P<0.05)，主要原因為患者創傷后導致繼發性的血小板增多，作為儲血器官之一脾臟被切除后，大量血小板只能在外周存放，而其他多發傷導致血小板繼發性增多病理生理機制還不詳。在血小板形態方面，觀察組患者治療前后MPV、HCT、PDW、P_LCR比較差異無統計學意義(P>0.05)，而與對照組組間比較，差異也無統計學意義(P>0.05)，說明血小板去除術作為一種血細胞成分采集方法，并不影響血小板在外周血中的形態變化。這與多項臨床成分獻血研究結果相一致[19-21]。觀察組患者治療前后，凝血指標(PT、INR、APTT、TT、D-Di)、T細胞淋巴亞群相關指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明此種治療方案不影響凝血功能、T淋巴細胞免疫功能。這與針對多項健康獻血者相關研究結果相一致[22-24]。觀察組患者治療中的收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度與治療前、治療后比較均存在差異(P<0.05)，而呼吸頻率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與患者對血小板去除術這項治療措施不甚了解，缺乏心理準備，導致焦慮、恐懼等情緒[25-26]，術中采集機器需要將血液從人體抽出并進行回輸，機體血容量相對性減少導致機體的適應性反應，但是這些監測指標數值均在正常范圍值內，因此，可認為血小板去除術治療措施是安全可靠的。

本研究同時設立對照組，發現PLT正常的創傷患者治療前后PLT與形態、血細胞成分、凝血功能、T淋巴細胞亞群均沒有發生改變。說明手術行為不能影響上述觀察指標。治療前后組間比較發現，觀察組患者Neu%、D-Di高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與患者受傷的機制、嚴重程度、機體免疫狀態不同有關系，機體應激狀態下可能處于一種高凝狀態，特別是創傷后繼發性血小板增多將增加血栓發生的風險。同時觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明觀察組患者于對照組患者，處于免疫能力較弱的一種狀態，更容易發生感染等并發癥，可能與患者多發傷的傷情不同存在一定的聯系，這需要進一步的深入研究。

綜上所述，血小板去除術在臨床創傷早期的救治中可以迅速、有效減少血小板的數量，不影響血小板形態、其他血細胞成分、凝血功能、T淋巴細胞亞群含量，同時治療前后患者的生命體征均處于正常生理范圍之內。然而，本研究還存在不足之處，樣本量較少，免疫細胞種類細化不夠，還需要多中心、大規模的臨床數據進行驗證。