枸櫞酸鈉抗凝在出血高風險患者行DFPP治療中的效果觀察*

高 超,楊 雯,吳 億

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎臟內科，重慶 400038)

雙重濾過血漿置換術(double filtmtion plasmapheresis，DFPP)是指通過分離原理清除致病性大分子血漿蛋白成分(自身抗體、免疫復合物、脂蛋白、 纖維蛋白原、α2-巨球蛋白)，同時保留白蛋白、水和電解質等血漿成分的一種技術[1]。DFPP是一種體外循環血液凈化治療，為保證體外循環治療的順利進行需要應用抗凝劑。局部枸櫞酸鈉抗凝治療體外抗凝效果確切，不影響患者體內凝血功能，在高危出血風險患者血液凈化治療中顯現出良好的有效性和安全性[2]。國內外指南中也推薦在無枸櫞酸鈉禁忌證時，將枸櫞酸鈉體外抗凝作為連續性腎臟替代治療的首選抗凝方式[3-5]。但枸櫞酸鈉抗凝在DFPP臨床應用尚無統一的推薦方案，本研究對有活動性出血或高危出血風險需要DFPP治療患者應用枸櫞酸鈉抗凝，探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6月至2021年 7月本院血液凈化中心在枸櫞酸鈉抗凝下接受DFPP治療的6例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)有活動性出血或高危出血風險;(3)行DFPP治療。排除標準：嚴重肝功能異常、低血壓、低氧血癥。本研究經醫院倫理委員會批準[(B)KY2021155]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1DFPP治療

采用德國貝朗CRRT，日本旭化成OP-08W血漿分離器(一級膜)，日本旭化成EC-20W血漿成分分離器(二級膜)。經右側頸內靜脈或右側股靜脈建立血管通路，由中心靜脈導管動脈端引血、靜脈端回血建立體外循環，禁止反接以避免再循環[6-7]。血漿置換開始時，血漿分離器端先以80 mL/min血流速度進行全血自循環5 min，觀察正常后再進入血漿分離程序，5 min無反應后再將血流速度調至120 mL/min，血漿分離速度 25～30 mL/min，血漿成分分離速度≤血漿分離速度10%～15%，以新鮮血漿為置換液，置換液量400～600 mL；每次處理血漿量為患者血漿容量1.5～2.0倍[8-9]，血漿容量=(1-細胞壓積)×體重(kg)×6.5%，治療時間為3 h。

1.2.2枸櫞酸鈉抗凝

4%枸櫞酸鈉的初始泵入速度120 mL/h、血流速度120 mL/min，應用微量泵補充葡萄糖酸鈣(10%)，泵速15 mL/h，于深靜脈置管連接三通接頭泵入患者體內。根據抗凝前后Ca2+濃度調節枸櫞酸鈉及葡萄糖酸鈣泵入速度[10-11]。枸櫞酸鈉調整方案：濾器后Ca2+濃度0.20～<0.46 mmol/L，泵入速度維持不變；濾器后Ca2+濃度0.46～0.50 mmol/L，增加5 mL/h；濾器后Ca2+濃度>0.50 mmol/L，泵入速度增加10 mL/h。葡萄糖酸鈣調整方案：體內Ca2+濃度1.00～1.35 mmol/L，泵入速度不變;體內Ca2+濃度0.90～<1.00 mmol/L，泵入速度增加3.1 mL/h；體內Ca2+濃度<0.90 mmol/L，泵入速度增加6.1 mL/h。

1.2.3抗凝有效性觀察

在治療過程中密切觀察靜脈壓及跨膜壓的變化，有無因跨膜壓>100 mm Hg或體外循環出現凝血導致治療非計劃終止事件發生。治療15 min、2 h時監測濾器后Ca2+濃度，目標值為0.25～0.35 mmol/L；治療結束生理鹽水回血后，目測評估血漿分離器和體外循環管路的凝血情況[12-13]：0級為血漿分離器及管路無凝血或數條纖維凝血,Ⅰ級為血漿分離器及管路部分凝血或成束纖維凝血，Ⅱ級為血漿分離器及管路嚴重凝血或半數以上纖維凝血，Ⅲ級為需換血漿分離器。

1.2.4抗凝安全性觀察

在治療過程中及治療結束后密切觀察患者有無出血或原有出血有無加重；患者是否出現口唇、指尖麻木及手足抽搐等枸櫞酸鈉蓄積中毒不良事件。治療前、治療2 h、治療結束后監測患者的外周血氣分析指標和電解質變化，Ca2+濃度目標值為1.00～1.35 mmol/L。

1.3 統計學處理

2 結 果

6例患者順利完成30次DFPP治療，無因跨膜壓>100 mm Hg或體外循環出現凝血導致治療非計劃終止事件發生。1級凝血5次，2級凝血10次。6例患者均未出現因枸櫞酸鈉抗凝導致的出血或出血加重。患者治療過程中生命體征平穩，無口唇、指尖麻木及手足抽搐等。

治療15 min、2 h時監測濾器后Ca2+濃度分別為(0.39±0.04)、(0.37±0.04)mmol/L。治療前、治療2 h、治療結束后Ca2+濃度在目標值范圍內，治療結束時pH、HCO3-較治療前升高(P<0.05)，但無堿中毒表現，見表1。

表1 治療前后外周血氣分析指標及電解質變化

3 討 論

與全身肝素抗凝相比，枸櫞酸鈉抗凝是一種安全有效的抗凝技術，它可以延長過濾器的運行時間，減少出血并發癥[14]，因此，在血液凈化領域的應用廣泛。然而，在DFPP治療中局部枸櫞酸鈉抗凝的應用并無統一的規范指南。

枸櫞酸鈉通過鰲合Ca2+抑制了參與凝血的級聯反應的多個步驟從而發揮抗凝作用，枸櫞酸鈉螯合Ca2+在肝臟、肌肉和腎皮質經過三羧酸循環代謝，將Ca2+釋放到患者的血液中，從而達到體外循環的局部抗凝[15]。局部枸櫞酸鈉抗凝DFPP體外循環的關鍵環節是調節Ca2+的局部濃度。有研究表明，濾器后Ca2+濃度低于0.4 mmol/L 時可產生抗凝效果，且Ca2+濃度越低，抗凝效果越好,根據濾器后Ca2+濃度調整枸櫞酸鈉泵入速度可逐漸優化抗凝效果[16]。吳道詡等[6]研究顯示：Ca2+濃度控制在 0.45 mmol/L 以下時，就可以達到很好的抗凝效果，這與本研究結果相一致；治療結束后血漿分離器及血路管凝血情況觀察的結果也證實了枸櫞酸鈉抗凝在DFPP治療中的有效性。

局部枸櫞酸鈉抗凝DFPP的安全性也是治療中必須注意的；雖然枸櫞酸鈉抗凝有諸多優勢，但應用不當，可引起枸櫞酸鈉蓄積中毒[17]，發生低鈣血癥、代謝性酸中毒等不良反應[13]。新鮮冰凍血漿亦含有枸櫞酸鈉制劑，會增加低鈣血癥及枸櫞酸鈉蓄積風險[18]；有研究表明，采用枸櫞酸鈉抗凝或血漿置換液時低鈣血癥發生率達9.1%[19]；因此，需在治療中嚴格監測體內Ca2+濃度；根據檢測結果，將枸櫞酸鈉和鈣劑輸注的速度相應地進行調整[20-21],避免出現離子水平紊亂。本研究結果顯示：治療前后血清Ca2+濃度均在正常范圍，未出現低鈣血癥。穆春凱等[22]研究認為，在連續性血液透析濾過時按照高劑量(血流速度×1.5)的初始速度給予4%枸櫞酸鈉抗凝，更有利于血液凈化治療的進行，但增加枸櫞酸鈉的劑量會增加枸櫞酸鈉在體內蓄積風險，進而出現代謝性堿中毒等不良反應，而本研究中，4%枸櫞酸鈉泵入速度120 mL/h、血流速度120 mL/min，枸櫞酸鈉劑量較小，降低了枸櫞酸鈉蓄積導致代謝性堿中毒等不良反應的發生，而血氣分析結果也證實上述治療方案的安全性。

本研究顯示，枸櫞酸鈉抗凝可以安全、有效的應用于出血高風險患者DFPP治療中，治療過程中應當嚴密監測血氣分析指標及相關離子的變化，以減少并發癥。