重癥高甘油三酯血癥性急性胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析*

王鵷臻,顧曉靜,吳 佳,黃李雅

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科，銀川 750004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，病死率較高，近年來，隨著我國人民生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，高脂血癥已躍升為引起AP的第二大常見病因，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia pancreatitis，HTGP)的發(fā)生與血清甘油三酯水平升高密切相關(guān)[1]。與膽源性胰腺炎相比，HTGP患者趨向年輕化，體重指數(shù)(BMI)更高，更易合并代謝綜合征，且HTGP患者重癥化傾向更明顯，死亡率高，預(yù)后差[2]。因此，本研究對重癥HTGP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)師對該病的早期識別，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016-2021年收治的HTGP患者300例臨床資料，根據(jù)患者病情程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)，中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(KYLL-2022-0021)。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)；HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn)為血甘油三酯>11.30 mmol/L，或血甘油三酯在5.56～11.30 mmol/L且血清呈乳糜狀。排除其他因素引起的AP，如膽源性、酒精性、自身免疫性、藥物性等。

1.2 方法

收集患者的臨床病歷資料。(1)一般資料：性別、年齡、BMI等；(2)既往史、合并癥、個(gè)人史、藥物服用史，入院時(shí)急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)及急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)(BISAP)評分；(3)入院24 h實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血pH、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞相對值、中性粒細(xì)胞絕對值、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)、空腹血糖、血鈣、血鉀、尿酸、血尿素、血肌酐、血清白蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、淀粉酶、脂肪酶、總膽固醇、甘油三酯、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

HTGP患者300例中男248例，女52例，年齡19～70歲，平均(36.8±8.7)歲。重癥組57例，非重癥組243例(輕癥組199例、中度重癥組44例)，兩組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥組呼吸頻率明顯高于非重癥組(P<0.05)，但心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院時(shí)重癥組APACHEⅡ評分、BISAP評分明顯高于非重癥組(P<0.01),兩組吸煙史、飲酒史、藥物服用史、合并脂肪肝、糖尿病比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 重癥HTGP危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞相對值、D-二聚體、PT、INR、空腹血糖、血鈣、血尿素、血肌酐、血清白蛋白、LDH、血淀粉酶、CRP為重癥HTGP發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 重癥HTGP危險(xiǎn)因素單因素分析

續(xù)表2 重癥HTGP危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 多因素分析

中性粒細(xì)胞相對值、D-二聚體升高和空腹高血糖為重癥HTGP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 重癥HTGP危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.3 評估重癥HTGP的效能分析

中性粒細(xì)胞相對值的AUC為0.670，最佳截點(diǎn)為81.45%，約登指數(shù)為0.324，靈敏度為85.7%，特異度為46.6%；D-二聚體AUC為0.721，最佳截點(diǎn)為0.725 μg/mL，約登指數(shù)為0.349，靈敏度為57.1%，特異度為77.7%；空腹血糖AUC為0.716，最佳截點(diǎn)為9.525 mmol/L，約登指數(shù)為0.347，靈敏度為75%，特異度為59.7%，見圖1。

圖1 中性粒細(xì)胞相對值、D-二聚體、空腹血糖的ROC曲線

3 討 論

近年來，我國HTGP發(fā)病率呈上升趨勢[3-4]，其發(fā)病機(jī)制與胰腺微循環(huán)障礙、游離脂肪酸假說、蛋白激酶C活化、炎性反應(yīng)等相關(guān)[5]。目前，盡管在HTGP診斷和治療方面已經(jīng)取得了進(jìn)展，但仍有不少患者發(fā)展為重癥，住院時(shí)間長、花費(fèi)大、易合并多器官功能障礙綜合征(MODS)，需要重癥監(jiān)護(hù)和侵入性干預(yù)，因此，盡早對HTGP病情分層對于患者的治療和預(yù)后評估至關(guān)重要。

重癥HTGP患者胰腺的微循環(huán)障礙出現(xiàn)在疾病的早期，同時(shí)也易合并凝血功能和纖溶系統(tǒng)的異常[6]。其機(jī)制主要是高甘油三酯可以激活血小板，釋放TXA2，導(dǎo)致微血管的收縮和血小板的聚集加劇，并誘導(dǎo)血小板變形、釋放、分泌，導(dǎo)致全身凝血機(jī)制障礙，進(jìn)一步加重胰腺微循環(huán)缺血[7]。重癥HTGP時(shí)，由于血管通透性增加，血流減少，造成胰腺腺泡之間的血管栓塞甚至梗阻，血管內(nèi)血栓形成及白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，通過組織因子途徑激活凝血酶，啟動(dòng)外源性凝血途徑，受損的內(nèi)皮細(xì)胞等促進(jìn)血小板活化因子的釋放，誘導(dǎo)血小板聚集，激活凝血酶，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑的過度激活，繼而凝血因子大量消耗，纖溶亢進(jìn)[8]。本研究顯示，D-二聚體、INR和PT變化均與HTGP病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且隨著病情的進(jìn)展，重癥HTGP患者的內(nèi)源性及外源性凝血功能均出現(xiàn)異常，多因素分析結(jié)果顯示D-二聚體升高是重癥HTGP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，調(diào)節(jié)凝血功能是HTGP治療方面的重要環(huán)節(jié)。

近年來，對HTGP病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺局部首先發(fā)生炎癥并且激發(fā)機(jī)體全身炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而造成循環(huán)、肺等器官衰竭，其中炎癥是造成器官損傷最重要的因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞相對值在兩組間差異明顯，且中性粒細(xì)胞相對值為重癥HTGP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其評估重癥HTGP的靈敏度為85.7%，提示中性粒細(xì)胞比例與HTGP患者病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。HTGP早期中性粒細(xì)胞數(shù)量和活性增加[10]，大量中性粒細(xì)胞黏附到胰腺內(nèi)皮細(xì)胞上，致使胰腺毛細(xì)血管后微靜脈循環(huán)淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺微循環(huán)出現(xiàn)障礙，且活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的氧自由基和蛋白水解酶，蛋白水解酶可直接損害胰腺及其周圍組織，激活炎性細(xì)胞因子級聯(lián)而導(dǎo)致SIRS發(fā)生，加重胰腺炎病情，造成多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡[11-12]。由此可見，炎癥在HTGP中的作用明顯，尤其是中性粒細(xì)胞相對值對重癥HTGP的發(fā)生有著較高的預(yù)測價(jià)值，且臨床操作便捷，時(shí)效性強(qiáng)，能準(zhǔn)確便捷的為臨床醫(yī)生提供參考。

多項(xiàng)研究顯示，胰腺炎時(shí)，胰腺組織水腫、缺血、壞死、胰腺微循環(huán)障礙、胰島素的分泌與釋放減少[13]，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)胰高血糖素水平的升高，并加速機(jī)體內(nèi)糖原的分解，導(dǎo)致血糖升高，SAP甚至可以毀損胰腺的胰島功能，使血糖升高更明顯，進(jìn)而出現(xiàn)酮癥酸中毒[14]。重癥HTGP發(fā)生時(shí)胰酶異常激活，機(jī)體炎癥細(xì)胞釋放如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素(IFN)、白細(xì)胞介素6(IL-6)等大量炎癥介質(zhì)，機(jī)體急性應(yīng)激處于高血糖狀態(tài)，高血糖有較強(qiáng)的促炎作用，使機(jī)體炎性反應(yīng)加強(qiáng)和內(nèi)皮損傷加劇，很多研究發(fā)現(xiàn)，高血糖是AP發(fā)生器官衰竭的危險(xiǎn)因素[15]，監(jiān)測與控制血糖水平應(yīng)作為治療重癥HTGP患者的重點(diǎn)。與多數(shù)研究結(jié)果一致，本研究顯示重癥組HTGP患者空腹血糖升高更明顯，表明發(fā)病時(shí)高血糖更易使HTGP病情趨向重癥，持久的空腹血糖高于10 mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良，因此，及時(shí)檢測血糖水平及合理控制血糖水平對HTGP患者病情轉(zhuǎn)歸有重要意義。

大量臨床資料表明，低鈣血癥與AP的病情輕重存在一定相關(guān)性，AP患者發(fā)生低鈣血癥常提示出現(xiàn)胰腺壞死，胰腺壞死常預(yù)示AP出現(xiàn)重癥傾向[16]。SAP時(shí),大量胰脂肪酶分泌入血液及腹腔中,胰脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸,后者與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣沉積使鈣大量消耗。本研究中，重癥HTGP患者血鈣水平降低更明顯(P<0.01),且血鈣預(yù)測HTGP嚴(yán)重程度AUC為0.777，具有一定的準(zhǔn)確度。因此，入院時(shí)血鈣可能是HTGP嚴(yán)重程度的一個(gè)潛在的預(yù)測因素，監(jiān)測血鈣水平對于療效評價(jià)及預(yù)后判斷具有重要臨床意義。

綜上所述，重癥HTGP病情兇險(xiǎn)，病死率高，深入認(rèn)識其發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂更合理的治療方法和干預(yù)措施，探索影響該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對疾病的病情評估、及時(shí)調(diào)整治療方案有著積極的意義。