全身運動質(zhì)量評估與嬰兒運動表現(xiàn)測試評分在高危兒應用中的一致性分析*

周 梅,何莎莎,張先紅,楊章菊,范 娟

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室 400014)

高危兒是指在胎兒期、分娩時、新生兒期具有各種可能導致腦損傷高危因素的嬰兒[1]。有高危因素的嬰兒在后期往往面臨較高的神經(jīng)功能障礙后遺癥或發(fā)育落后的風險[2]。研究證實大腦在生命早期有較高的可塑性，針對高危兒進行早期干預可使神經(jīng)可塑性最優(yōu)化，減少高危因素帶來的不利后果[3]。因此，在隨訪工作中如果能早期識別高危兒不良神經(jīng)發(fā)育結果，制訂干預計劃，對于改善其預后有重要意義。目前，國外循證證據(jù)推薦適用于早期腦癱風險預測的方法有全身運動(general movements,GMs)評估、嬰兒運動表現(xiàn)測試(test of infant motor performance,TIMP)、Hammersmith嬰兒神經(jīng)檢查，前兩種評估工具已在國內(nèi)臨床上應用[4]。GMs評估是一種觀察早產(chǎn)兒及足月后4～5月齡小嬰兒自發(fā)性全身運動以預測其神經(jīng)發(fā)育結果的評估方法，尤其適用于對腦癱的預測[5]。TIMP是一種評估胎齡32周的早產(chǎn)兒至矯正胎齡58周的嬰兒姿勢和運動能力的方法，能及早識別嬰兒運動發(fā)育異常[6]。但目前研究對二者之間的相關性還有爭議[7-8]，本文就高危兒應用這兩種早期神經(jīng)系統(tǒng)評估方法的一致性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月在本院新生兒門診隨訪的有高危因素的患兒，選擇其中在同一天就診時間內(nèi)完成 GMs和TIMP的研究對象共246例，男138例，女108例，出生胎齡25～41周，平均(33.85±3.89)周，出生體重650～4 224 g，平均(2 113.42±826.87)g，其中43例完成連續(xù)2個GMs評估階段(即GMs扭動與不安運動階段)測評，156例僅完成GMs扭動運動階段測評，47例僅完成GMs不安運動階段測評。納入標準(符合以下一條即入選)：(1)早產(chǎn)；(2)低出生體重；(3)圍產(chǎn)期窒息；(4)缺血缺氧性腦病；(5)顱內(nèi)出血；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(7)高膽紅素血癥；(8)持續(xù)性低血糖。排除標準：(1)母親末次月經(jīng)日期不明確；(2)有肢體畸形無法完成運動發(fā)育評估；(3)已知患有遺傳或遺傳代謝性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[(2021)年倫審(研)第(333)號]。

1.2 方法

兩種方法在各自測評室由兩組評估人員獨立完成，互不干擾。GMs分為2個階段：GMs扭動運動階段(出現(xiàn)于足月后2月齡以內(nèi))，GMs不安運動階段(出現(xiàn)于足月后2～5月齡)。扭動運動階段的異常分為單調(diào)性(poor repertoire GMs，PR)、痙攣-同步性(cramped-synchronised GMs，CS)和混亂性(chaotic GMs，Ch)3種亞類；不安運動階段的異常分為不安運動缺乏(absence of fidget movements，F(xiàn)-)和異常性不安運動(abnormal fidgety movements，AF)2種亞類[5]。

GMs評估通過拍攝錄像觀察嬰兒在非干擾狀態(tài)下自發(fā)的全身運動是否正常。錄像記錄條件：嬰兒放置在輻射臺上，穿著紙尿褲或包屁衣，露出頭部和四肢，攝像范圍包括臉、四肢、軀干，攝像時避免哭鬧、打嗝及情緒不佳。錄像時間>10 min，對視頻按照評估要求剪輯成3.5 min，由2名經(jīng)過專業(yè)培訓并獲得相關資質(zhì)的人員完成，一人初評，一人復評。

TIMP有42項評估項目，包括選擇性姿勢控制、中線對齊、運動質(zhì)量等13項觀察項目和不同姿勢方位對嬰兒頭部控制、對視覺和聽覺刺激的反應、防御動作、軀干運動、四肢運動等進行評估的29項誘發(fā)項目，如果觀察到相應的表現(xiàn)，則該項得分，部分項目分左右側計分，每項最多可重復測試3次，最后計算出總分，總分為142分，并轉(zhuǎn)換為Z值[6]。根據(jù)TIMP手冊說明提示，Z值是考察實際偏離均值標準差的距離，Z值<0.5被認為有運動發(fā)育遲緩的風險。按照TIMP要求，將嬰兒放置在輻射臺上，周圍環(huán)境安靜、明亮，在其處于安靜、清醒的狀態(tài)下進行評估，盡量減少穿戴，使身體各部分可被觀察，由2名通過相應資格認證的人員輪流完成。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

共199例完成GMs扭動運動階段評估，其中31(15.58%)例正常，162(81.41%)例PR，6例(3.02%)CS；TIMP中59例(29.65%)正常，140例(70.35%)異常。共90例完成GMs不安運動階段評估，其中70例(77.78%)正常，20例(22.22%)F-；TIMP中35例(38.89%)正常，55例(61.11%)異常。

2.2 GMs扭動運動階段評估與TIMP的一致性分析

199例高危兒在GMs扭動運動階段評估為異常168例(84.42%)明顯高于TIMP異常的140例(70.35%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.403，P<0.05)；GMs扭動運動階段評估與TIMP具有一般一致性(Kappa=0.302，P<0.05)，見表1。GMs扭動運動階段評估結果為異常組的TIMP評分Z值(-1.00±0.39)明顯低于正常組(-0.23±0.24)，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.862，P<0.05)。

表1 GMs扭動運動階段評估與TIMP的一致性比較[n(%)]

2.3 GMs不安運動階段評估與TIMP的一致性分析

90例高危兒在GMs不安運動階段評估為異常20例(22.22%)明顯低于TIMP異常的55例(61.11%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.030，P<0.05)；GMs不安運動階段評估與TIMP具有一般一致性(Kappa=0.229，P<0.05)，見表2。GMs不安運動階段評估為異常組的TIMP評分的Z值(-1.34±1.0)明顯低于正常組(-0.62±0.55)，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.115，P<0.05)。

表2 GMs不安運動階段評估與TIMP的一致性比較[n(%)]

3 討 論

近年來，我國每年大約有2 000萬新生兒出生，其中10%～20%被診斷為高危兒[9]。高危兒因為有潛在腦損傷風險，后期可能出現(xiàn)不利神經(jīng)發(fā)育結局甚至腦癱。雖然有多種方法可評估出生后嬰兒的腦功能，但對異常發(fā)育結局的早期預測仍是挑戰(zhàn)。已有meta 分析表明，GMs 評估與TIMP是早期評估嬰兒神經(jīng)發(fā)育異常方法中最能有效預測的兩個工具[10]。GMs能根據(jù)嬰兒足月后3月齡的評估結果，對腦癱等嚴重神經(jīng)發(fā)育障礙作出早期有效的預測。TIMP主要對矯正月齡4月齡以內(nèi)嬰兒的運動和姿勢表現(xiàn)進行評估，側重于發(fā)現(xiàn)與運動相關的功能性動作技能發(fā)育遲緩，并為早期干預方案的制訂提供依據(jù)[11]。

Kappa值反映兩種檢驗方法的一致性，Kappa值越高一致性程度越高[12]。本研究結果顯示GMs評估與TIMP有一定的相關性，但一致性程度不高。這與國外研究結果一致，SNIDER等[7]研究結果顯示GMs與TIMP、Einstein新生兒神經(jīng)行為評估量表、Alberta嬰兒運動量表等測試之間存在低強度相關性。國內(nèi)探討 GMs評估與NBNA評分相關性的研究較多，兩項分析扭動運動階段GMs評估與NBNA評分的相關性結果顯示，Kappa<0.289，一致性程度一般[13-14]。這些研究支持PRECHTL等[15]的觀點，GMs作為神經(jīng)不良預后的預測工具，可能反映了一種獨特的結構，與測量姿勢或行為反映的方法不同。

本研究結果顯示，在GMs不安運動階段和扭動運動階段評估為異常的患兒中TIMP評分Z值均明顯低于正常組。這與國外的一項研究結果相似，PEYTON等[8]分析大腦灰白質(zhì)評分與GMs評估、TIMP之間的相關性結果顯示，在足月后10～15周測試結果中，有異常不安運動模式的嬰兒TIMP評分明顯低于具有正常不安運動模式的嬰兒。提示GMs評估為異常的患兒其發(fā)生運動異常的風險較正常結果的患兒高，即使其沒有達到TIMP運動遲緩的評分等級，也值得隨訪者注意，必要時應進行針對性的早期干預。

本研究結果顯示，高危兒在GMs扭動運動階段評估為異常的比例明顯高于TIMP評分為異常的比例，但在GMs不安運動階段評估異常的比例明顯低于TIMP異常的比例，這可能與不同階段GMs運動模式的發(fā)展規(guī)律有關。根據(jù)GMs發(fā)展規(guī)律，扭動運動階段異常模式PR發(fā)展到不安運動階段可以表現(xiàn)為正常，CS和(或)持續(xù)性F-對后期神經(jīng)運動發(fā)育異常的具有特異性預測指征[16]。國內(nèi)外研究結果均顯示GMs在神經(jīng)運動發(fā)育異常的預測中，不安運動階段評估特異性和陽性預測值均高于扭動運動階段[17-18]。GMs傾向于對腦損傷兒異常運動發(fā)育結局特別是腦癱結局的預測，如果將運動發(fā)育遲緩與腦癱共同作為異常運動發(fā)育結局，GMs的預測敏感性有所降低[16]。TIMP對于與運動相關的功能性動作細節(jié)發(fā)育遲緩則更為敏感。提示在隨訪工作中將二者結合能更全面地評價高危兒腦發(fā)育及腦損傷的情況。循證依據(jù)也提出早期對嚴重神經(jīng)發(fā)育障礙的診斷需要應用標準化的組合工具(包括行為測試、神經(jīng)學評估、腦損傷的確認)來進行全面評估和臨床推斷[4]。

目前在國內(nèi)應用較多的是GMs的初級評估，其評估結果只能分類不能量化評分，對于早期干預的效果評估有一定局限。此外，由于GMs在矯正年齡 5～9周齡是兩種運動模式的交叉時間，測評需要避開此段時間，所以其隨訪連續(xù)性不如 TIMP，因此在早期干預方案的制訂和評價方面TIMP更具有優(yōu)勢[11]。值得注意的是國內(nèi)已有GMs細化評分的相關研究，雖未大范圍開展但其在高危兒隨訪和干預中的應用價值值得進一步探索[19-20]。

綜上所述，大腦發(fā)育過程復雜且受多因素影響，難以采用一種方法或技術預測高危兒是否有神經(jīng)發(fā)育障礙。GMs評估和TIMP方法有各自的特點，聯(lián)合使用可以更加全面地識別腦癱高風險嬰兒，還能發(fā)現(xiàn)嬰兒早期出現(xiàn)的運動遲緩，便于制訂連續(xù)性早期干預計劃，從而改善其發(fā)育結局。本研究為回顧性、單中心研究，樣本量較少，研究結果有一定的局限性，未來有必要采取前瞻性研究的方式，擴大樣本量和研究范圍，進一步驗證和深入討論兩種評估方法的臨床使用差異。