西安地區阿爾茨海默病病人藥物依從性調查及影響因素分析

郭曉娟 劉潔 王瑾 陸文惠 高玲 屈秋民

AD是一種以老年人為主要發病人群的慢性進行性神經系統退行性病變[1]。該病目前雖然不能治愈，但是合理的治療可以延緩病情進展，提高病人的生活質量[2]。想要達到有效的治療，病人需要保持良好的藥物依從性。研究顯示，我國很多城市AD病人存在就診率低、治療率低的特點[3]。西安地區未開展過相關調查，病人的藥物依從性不得而知。本次研究以1年藥物依從性為切入點，調查西安地區AD病人在首次確診1年時間內，服用指南推薦藥物(多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀及美金剛)的依從性，分析其影響因素，為提升AD的治療效果提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年5月至2021年4月在西安交通大學第一附屬醫院記憶門診就診的病人。入組標準：(1)符合AD的診斷標準(NIA-AA，2011 年)[4]；(2)首次確診后醫生給予指南推薦的治療藥物；(3)有固定的照料者，能客觀、真實地回答調查問卷的內容。排除標準：(1)合并血管性癡呆；(2)合并嚴重系統疾病。

1.2 方法 符合入組的病人在首次確診時由調查員面對面訪談收集基線資料，包括病人的人口學資料、首診資料、治療方案及照料者的人口學資料等，將資料錄入數據庫。調查員對病人1年內接受治療的實際狀況進行隨訪。隨訪對象為病人的固定照料者，隨訪內容包括病人1年期間服用藥物的名稱、種類、每月藥費、服藥時長等。藥物依從性的判定指標是藥物持有率(medication possession ratio， MPR)，即病人實際服藥時長與應該服藥時長的比值。以80%為界值，將病人的藥物依從性分為依從性好和依從性差[5]。對于停藥的病人，詢問停藥原因。

1.3 統計學分析 數據收集及整理采用Excel，數據分析采用SPSS 24.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。AD病人服藥依從性的影響因素采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查完成情況 2016年5月至2021年4月期間，西安交通大學第一附屬醫院記憶門診共就診病人5176例，排除非AD病人4486例，合并血管性癡呆的病人102例及合并嚴重系統性疾病的病人75例，最終納入符合本次研究的病人513例。在每位病人入組后1年期間內對其照料者進行隨訪，40例失訪，473例完成本次調查。

2.2 基本資料 473例病人中，發病年齡為(69.3±14.0)歲。其中男198例，女275例；1年藥物依從性好的病人(1年依從性好組)260例，占55.0%。依從性好和依從性差病人的居住地、教育程度、醫保類型、MMSE評分、精神行為癥狀、用藥策略、每月藥費、照料者的教育程度、照料者的職業及家庭人均月收入差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人基本資料比較(n,%)

2.3 藥物依從性 473例病人中，1個月依從性差者24例(5.1%)，3個月依從性差者138例(29.2%)，6個月依從性差者188例(39.7%)，1年依從性差者213例(45.0%)。

2.4 停藥原因 對213例依從性差者調查了停藥原因，結果顯示，照料者認為治療無明顯效果者121例(56.8%)，是停藥最主要的原因。其他原因依次為擔心藥物不良反應32例(15.5%)，病人拒服28例(13.1%)，合并其他疾病21例(9.9%)，經濟負擔重11例(5.2%)。

2.5 AD病人1年藥物依從性的影響因素 以1年藥物依從性為因變量(依從性好=0，依從性差=1)，將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，影響病人依從性的因素包括：照料者職業(OR=0.405,95%CI：0.266～0.616)、MMSE評分(OR=1.071,95%CI：1.030～1.115)、精神行為癥狀(OR=0.660,95%CI：0.436～1.000)、聯合用藥(OR=0.389,95%CI：0.250～0.606)。

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，AD已經成為影響人類健康的公共衛生問題。疾病的逐漸進展不僅影響病人的生活質量，更會給照料者帶來沉重的負擔[6]。合理治療是延緩病情進展、減輕照料負擔的有效手段[7-8]，而良好的藥物依從性則是保證療效的關鍵[9]。本次研究顯示，西安地區AD病人在首次確診后，6個月藥物依從性差者占39.7%，1年藥物依從性差者占45.0%。照料者認為治療無明顯效果是停藥最主要的原因。依從性差的影響因素包括照料者的職業、病人的MMSE評分、是否伴有精神行為癥狀及用藥策略。

一項美金剛在重慶地區AD病人中應用現狀的研究顯示，在>6個月時，依從性差者占53.4%[10]，本次研究結果與之相比，依從性差的現象有所改善。一項印度的調查顯示，AD病人藥物依從性差者占41.0%[11]，本次研究結果與之相似。

AD的發病人群以老年人為主。老年病人的臨床決策受很多因素的影響，其中照料者的影響尤為重要。本次研究顯示，照料者為體力勞動者與腦力勞動者相比，病人的藥物依從性更差。這可能是由于體力勞動者受教育程度相對較低，而教育程度低的人群中，AD知識的知曉率相對較低[12]，不能正確面對疾病。停藥原因也顯示，照料者認為治療無效是本次研究中病人停藥最主要的原因，再一次表明照料者的態度對依從性有著重要的影響。本次研究顯示，MMSE評分高的病人及無精神行為癥狀的病人，藥物依從性更差。表明處于疾病早期的病人，藥物依從性更差。在疾病早期，病人癡呆的程度對基本生活能力的影響不大，造成的照料負擔相對較輕，疾病的表現不足以引起照料者的重視。而出現精神行為癥狀及重度癡呆時，照料負擔加重，尤其是精神行為癥狀的出現，經常讓照料者難以應對[13]，他們愿意遵從醫囑服藥，以減輕自己的照料負擔。泰國一項關于AD病人治療依從性和持久性的研究顯示，接受單藥治療的AD病人依從性更差[18]，本次研究結果與之相同。這可能是因為聯合治療時，藥物的協同效應使病人的治療獲益增加，從而保持了較好的依從性。

綜上所述，照料者對待疾病的態度、疾病的嚴重程度及醫生制定的是否聯合用藥策略是影響西安地區AD病人藥物依從性的主要因素。因此，醫務人員應該針對照料者存在的知識誤區進行指導，使他們能夠明確疾病的治療目標及合理治療的意義，對治療的獲益能夠持有一個正確的態度，減少盲目停藥的現象。同時，記憶門診應該做好病人的長期管理工作，定期隨訪病人的病情變化及服藥后的反應。在出現自行停藥時，及時詢問停藥原因，及時優化治療方案以確保病人獲得最佳的治療效果，可能會對提高病人的藥物依從性起到積極作用。