心理彈性在腦卒中病人睡眠障礙與抑郁間的中介作用

季 美，周松茂，施耀紅

2018年，中國(guó)腦血管病的死亡率為149.49/10萬(wàn)，造成了157萬(wàn)人死亡，占我國(guó)居民死亡原因的第三位[1]。腦卒中具有發(fā)病急、高致殘率等特點(diǎn)，不僅危害病人身體健康，還導(dǎo)致病人在面對(duì)身體傷殘狀態(tài)時(shí)的自卑和被歧視感[2]，心理健康水平下降。研究表明，腦卒中病人抑郁發(fā)生率顯著高于其他普通病人人群，卒中后抑郁癥已成為卒中幸存者最常見的精神障礙[3]。它使康復(fù)效果復(fù)雜化，進(jìn)一步影響了病人生理和心理健康，降低病人生活質(zhì)量甚至增加了腦卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率。因此，卒中后抑郁是卒中防治的關(guān)鍵內(nèi)容。睡眠障礙包括睡眠質(zhì)量差和睡眠時(shí)間不足，是睡眠與覺醒的交替出現(xiàn)，常發(fā)生于腦卒中后。報(bào)道顯示，良好的睡眠質(zhì)量有助于腦卒中病人認(rèn)知功能和身心健康的恢復(fù)[4]。心理彈性是個(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的內(nèi)在力量，可改善病人的疾病認(rèn)知，幫助其緩解心理壓力，提高其生活質(zhì)量[5]。作為心理健康的保護(hù)因素有可能降低腦卒中病人睡眠障礙對(duì)抑郁的負(fù)面影響。心理彈性作為個(gè)人特質(zhì)或能力的一種能影響個(gè)體應(yīng)對(duì)策略并改變結(jié)局[6]。心理彈性理論主要分為主效應(yīng)模式、中介效應(yīng)模型和交互作用模型三大類，其中中介效應(yīng)模型旨在尋找增強(qiáng)保護(hù)因素積極效果或削弱危險(xiǎn)因素消極后果的變量，分析變量間關(guān)系。因此，本研究將從中介作用的角度出發(fā)探討心理彈性在腦卒中病人睡眠障礙與抑郁間的關(guān)系，旨在為制定降低腦卒中病人抑郁水平的干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究包括自變量17個(gè)，根據(jù)多元線性回歸樣本中樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍，研究選取自變量的8倍，再考慮20%的無(wú)效應(yīng)答，得出最小樣本量為164例。采取便利抽樣的方法，選取2020年5月—2021年7月于南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的164例腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定者；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②有嚴(yán)重聽力、視力和認(rèn)知障礙的病人；③既往或現(xiàn)存精神疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化水平、平均月收入、病程等。

1.2.1.2 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 由Connor等[7]編制，為了測(cè)量病人應(yīng)對(duì)壓力的能力水平。包括堅(jiān)韌性、自強(qiáng)性、樂觀性3個(gè)維度，共25個(gè)條目。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～100分，得分越高提示其心理彈性水平越高。2007年經(jīng)翻譯漢化引入國(guó)內(nèi)，中文版CD-RISC[8]在神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人人群的信效度已得到了檢驗(yàn)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.1.3 匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[9]PSQI是由病人個(gè)體通過自我評(píng)定的方式對(duì)自我睡眠質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量。量表得分范圍0～21分，總分>5分為存在睡眠障礙。睡眠質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～5分睡眠質(zhì)量很好，6～10分睡眠質(zhì)量一般，11～15分睡眠質(zhì)量較差，16～21分睡眠質(zhì)量很差。總量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.83。

1.2.1.4 病人健康問卷抑郁癥狀群量表(The Patient Health Questionnaire Depression Scale,PHQ-9)[10]PGQ-9目的是對(duì)病人抑郁癥狀進(jìn)行診斷和分級(jí)。共9個(gè)條目，條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分0～27 分，得分越高抑郁越嚴(yán)重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分無(wú)抑郁，5～9分輕度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19分中重度抑郁，20～27分重度抑郁。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究者進(jìn)入科室對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人發(fā)放調(diào)查問卷。采用一對(duì)一問卷調(diào)查形式，先向病人解釋研究目的和過程，病人同意并簽署知情同意后由其獨(dú)立作答。現(xiàn)場(chǎng)匿名填寫，問卷收回時(shí)再次核對(duì)，有遺漏及時(shí)補(bǔ)全。本研究共發(fā)放問卷170份，回收有效問卷164份，有效率為96.47%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本研究納入腦卒中病人164例，男95例(57.93%)，女69例(42.07%)；年齡(67.56±8.41)歲；婚姻狀態(tài)為已婚147例(89.63%)，離異/喪偶17例(10.37%)；受教育程度為小學(xué)及以下21例(12.80%)，初中/中專66例(40.24%)，高中/專科59例(35.98%)，本科及以上18例(10.98%)；人均月收入<2 000元32例(19.51%)，2 000～4 000元74例(45.12%)，4 001～6 000元37例(22.56%)，>6 000元21例(12.80%)；病程(7.74±2.28)年。

2.2 腦卒中病人心理彈性、睡眠障礙和抑郁得分 腦卒中病人心理彈性、睡眠障礙、抑郁得分分別是(52.46±6.27)分、(9.56±2.03)分、(7.98±1.64)分。見表1。

表1 腦卒中病人心理彈性、睡眠障礙、抑郁得分 單位：分

2.3 腦卒中病人心理彈性、睡眠障礙和抑郁的相關(guān)性 腦卒中病人心理彈性與睡眠障礙、抑郁呈負(fù)相關(guān)(r=-0.563，P<0.05；r=-0.612，P<0.05)，睡眠障礙與抑郁呈正相關(guān)(r=0.524，P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中病人心理彈性、睡眠障礙和抑郁的相關(guān)性分析(r值)

2.4 心理彈性在腦卒中病人睡眠障礙與抑郁間的中介作用 為進(jìn)一步驗(yàn)證心理彈性在腦卒中病人睡眠障礙與抑郁間的中介效應(yīng)，運(yùn)用AMOS構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并用最大似然比法修正、擬合。圖1顯示結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建較為理想，均在推薦標(biāo)準(zhǔn)中。Bootstrap法顯示睡眠障礙對(duì)抑郁的直接、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，說(shuō)明心理彈性的部分中介效應(yīng)存在。表3顯示，睡眠障礙對(duì)抑郁的直接效應(yīng)為0.347，睡眠障礙通過心理彈性對(duì)抑郁的間接效應(yīng)為0.118，總效應(yīng)值為0.426，中介效應(yīng)占總效應(yīng)值的27.70%(0.118/0.426)。

表3 心理彈性在腦卒中病人睡眠障礙和抑郁間的中介效應(yīng)

圖1 心理彈性中介作用擬合模型

3 討論

3.1 腦卒中病人心理彈性、睡眠障礙和抑郁的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人心理彈性總分(52.46±6.27)分，處于中等水平，低于國(guó)內(nèi)常模(65.4±13.9)分[11]。分析原因可能是腦卒中因發(fā)病突然、高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害了病人因致殘產(chǎn)生的心理問題和困擾。在面對(duì)因疾病帶來(lái)的肢體功能障礙和一系列外觀改變，病人的自信和自強(qiáng)受到了打擊，從而表現(xiàn)為心理彈性水平下降。腦卒中病人睡眠質(zhì)量較好57例(34.76%)，存在睡眠障礙107例(65.24%)，睡眠障礙病人比率高于石義容等[12]對(duì)HIV感染病人的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能是急性腦卒中后病人的臨床癥狀可表現(xiàn)為失眠、日間過度睡眠、病態(tài)睡眠呼吸紊亂及疼痛性睡眠異常等，均會(huì)影響病人睡眠質(zhì)量，降低病人睡眠質(zhì)量。國(guó)外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，腦卒中病人失眠發(fā)生率為38.2%，遠(yuǎn)高于普通人群，建議臨床醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化干預(yù)措施緩解病人睡眠障礙[13]。腦卒中病人抑郁檢出率為38.31%，與國(guó)內(nèi)外研究[14-15]結(jié)果一致。這可能是因?yàn)槟X卒中病人通常伴有殘疾或慢性疾病，生理功能下降，長(zhǎng)期需要家屬的照顧，因疾病帶來(lái)的心里痛苦和對(duì)家人負(fù)罪感增加，最終抑郁水平上升。研究表明，年齡、居住地、是否有退休金、發(fā)作次數(shù)、是否長(zhǎng)期用藥及日常感知歧視是腦卒中后病人抑郁水平的主要影響因素[16]。建議護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)病人疾病資料制定個(gè)性化干預(yù)方案降低病人抑郁水平。

3.2 腦卒中病人睡眠障礙對(duì)抑郁的影響 本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人睡眠障礙與抑郁呈正相關(guān)(r=0.524，P<0.05)，即睡眠障礙越嚴(yán)重其抑郁水平越高，與國(guó)外學(xué)者對(duì)心血管疾病病人[17]和系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人[18]的調(diào)查結(jié)果一致。睡眠障礙是腦卒中病人恢復(fù)期的常見并發(fā)癥之一，充足的睡眠可有助于腦卒中病人神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)病人腦神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)[12]。低水平的睡眠質(zhì)量影響病人認(rèn)知和情緒，導(dǎo)致易怒和情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)為抑郁等消極情緒的產(chǎn)生和心理健康狀態(tài)不佳。同時(shí)，腦卒中因發(fā)病急、病情較嚴(yán)重，病人不僅遭受著身體功能的危害，還面臨著高致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響了病人的心理健康水平和社會(huì)適應(yīng)水平[19]，抑郁水平上升進(jìn)一步增加病人入睡困難和失眠等癥狀，加重病人睡眠障礙。提示醫(yī)護(hù)人員在腦卒中病人住院期間應(yīng)主動(dòng)為其營(yíng)造良好舒適的睡眠環(huán)境，積極應(yīng)對(duì)卒中史、吸煙史等阻礙因素對(duì)病人的影響[20]；采用心理干預(yù)緩解疾病帶給病人消極情緒，降低病人因抑郁等心理加重的睡眠障礙，促進(jìn)病人睡眠質(zhì)量的提升。

3.3 心理彈性在腦卒中病人睡眠障礙與抑郁間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙不僅可以直接影響腦卒中病人抑郁水平，還可以通過心理彈性的中介作用間接影響病人抑郁水平。腦卒中病人睡眠障礙越嚴(yán)重其抑郁水平越高，且抑郁水平的增加將進(jìn)一步加重病人睡眠障礙，但這種不良影響可以通過心理彈性水平的提高而降低。原因可能是心理彈性高的病人其心理調(diào)節(jié)水平越高，面對(duì)疾病時(shí)更能以樂觀、積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)，因疾病帶來(lái)的身體殘疾而引發(fā)外人的過多關(guān)注時(shí)，病人能用正確的心態(tài)看待疾病和他人的歧視，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，促進(jìn)自我管理水平和健康行為[21]、疾病康復(fù)水平和睡眠質(zhì)量的提升，從而緩解了抑郁等消極情緒。啟發(fā)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腦卒中病人心理彈性變化，加強(qiáng)病人自強(qiáng)、堅(jiān)韌等性格的培養(yǎng)，幫助病人在面對(duì)疾病帶來(lái)的身體殘疾或外觀行為改變時(shí)樹立正確認(rèn)知觀，積極發(fā)揮心理彈性的中介作用，降低睡眠障礙對(duì)腦卒中病人抑郁水平的影響，促進(jìn)病人康復(fù)。

4 小結(jié)

腦卒中病人心理彈性處于中等水平，睡眠障礙和抑郁患病率均較高；睡眠障礙與抑郁水平呈正相關(guān)，與心理彈性呈負(fù)相關(guān)；腦卒中病人心理彈性的中介作用可降低睡眠障礙對(duì)抑郁水平的負(fù)面影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視和加強(qiáng)腦卒中病人心理彈性訓(xùn)練，降低睡眠障礙，以減少病人抑郁發(fā)生，改善其身體功能和心理健康。