三級醫院護士頸內中心靜脈導管拔除知信行現狀及影響因素分析

劉賽賽，陳靜儒，楊 慧，李 媛，趙文利

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)是經皮穿刺進入中心靜脈，主要經頸內、鎖骨下、股靜脈將導管插入上下腔靜脈并保留，其中頸內CVC應用廣泛，常見于臨床抗腫瘤治療、圍術期營養治療等[1]病人中。頸內CVC穿刺部位位于頸動脈竇后上方，因其置管位置特殊性，拔除導管時穿刺部位按壓力度、時間及呼吸配合不當均可刺激頸動脈竇壓力感受器，易導致穿刺點疼痛、血壓及心率下降，嚴重者可出現暈厥、心搏驟停[2-4]。Kim等[5-7]提出CVC拔管窘迫綜合征概念，指出因CVC拔除出現的并發癥可累及心、肺及中樞神經系統，病死率高達57%。部分研究指出預防CVC拔管窘迫綜合征重于治療，護士作為住院病人的主要照顧者，其CVC拔除知信行水平是預防并發癥的關鍵[8]。已有相關報道進行CVC臨床應用現狀調查[9]，《臨床靜脈導管維護操作專家共識》也相繼出臺，各級醫療機構不斷優化CVC拔除操作技術；但目前我省三級醫院臨床護士CVC拔除知信行水平尚未可知。本研究通過調查河南省三級醫院臨床護士頸內CVC拔除知信行現狀，為今后臨床制訂改進措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2021年6月—2021年11月抽取河南省8所三級醫院610名護士進行橫斷面調查，其中鄭州市4所，南陽市、新鄉市、洛陽市、濮陽市各1所。納入標準：具有執業資質且接受靜脈治療專業培訓的護士[11]；工作時間≥1年；且規范執行CVC拔除操作至少≥10次；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：近1年內連續休假、進修或出國時間≥3個月；進修或實習人員；正在參與類似培訓或研究。根據多因素分析樣本量估算原則，樣本量應為變量數目的5～10倍，本研究分析變量共49項，考慮20%的失訪率，因此樣本量應≥294人，根據實際調查情況，最終選取河南省8所三級醫院的610名護士作為調查對象。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行設計，包括年齡、性別、工作時間、文化程度、職稱、醫院種類、科室種類、是否開展CVC拔除培訓等。

1.2.1.2 頸內CVC拔除知信行問卷 本研究通過文獻回顧，在《靜脈治療護理技術操作規范》[10]、《靜脈輸液治療護理實踐標準》《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[11]及相關文獻的基礎上提取頸內CVC拔除最佳證據，形成頸內CVC拔除知信行問卷并進行專家咨詢。專家納入標準：①從事靜脈治療相關護理、教育、管理工作10年及以上；②本科及以上學歷，副高及以上職稱；③自愿且能夠完整參與2輪專家咨詢。本問卷研制階段共邀請10名靜脈治療領域的專家進行2輪專家咨詢，每個條目重要程度評分為1～4分，條目相關性評分為1～4分，專家權威系數為0.82(≥0.80)，專家積極系數均為100%，整合專家意見：共合并4個條目，增加7個條目，刪除2個條目，最終形成41個條目的問卷終版。該問卷3個維度，共41個條目；其中知識維度29個條目，題目類型為選擇題(單選題、多選題、判斷題)，答對為1分，答錯為0分，總分0～29分；態度維度5個條目，采用Likert 5級計分法，各條目得分為1～5分，總分5～25分；行為維度7個條目，采用Likert 5級計分法，各條目得分為1～5分，總分7～35分；問卷Cronbach′s α系數為0.738，重測信度相關系數為0.813，問卷具有良好的信效度，得分越高說明知信行水平越高。本研究將知信行問卷得分進行百分制標準化，計算各維度得分方式：得分=平均得分/理論最大值×100。分為高、中、低3個水平，>85分為高水平，60～85分為中水平，<60分為低水平。

1.2.2 資料收集方法 研究者以問卷星形式線上收集資料。調查前，經統一培訓合格的調查人員與被調查科室護理管理者取得聯系，解釋研究目的、意義及調查內容，征求其同意后以問卷星形式發放。電子問卷填寫前有知情同意條目為必答題，保證填寫者知情同意本調查，問卷采取匿名填寫方法，規定時間內填寫完整方可提交。問卷回收后由2人進行問卷真實性檢查，未簽訂知情同意、問卷明顯錯誤、問卷填寫時間<120 s均予以剔除。共發放問卷616份，最終回收有效問卷610份，有效回收率為99.03%。

2 結果

2.1 護士頸內CVC拔除知信行得分 610名護士頸內CVC拔除知信行總分為(62.04±8.18)分，最高為85分，最低為27分，各維度具體情況見表1。

表1 頸內CVC拔除知信行情況(n=610)

2.2 不同特征護士頸內CVC拔除知信行得分比較 不同性別、文化程度、醫院種類、科室種類的護士頸內CVC拔除知信行得分比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同年齡、工作時間、職稱及是否參加培訓的護士頸內CVC拔除知信行得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征護士頸內CVC拔除知信行得分比較 單位：分

2.3 護士頸內CVC拔除知信行情況的多元線性回歸分析 以頸內CVC拔除知信行總分為因變量，將單因素方差分析中差異有統計學意義的因素作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，護士頸內CVC拔除知信行情況的主要影響因素為年齡、是否參加過相關培訓(P<0.05)。見表3。

表3 護士頸內CVC拔除知信行情況影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護士頸內CVC拔除知信行現狀分析 本研究中護士頸內CVC拔除知識維度得分(19.00±3.28)分，低水平占30.3%，與相關研究[12-14]結果類似。說明護士對CVC拔除風險評估及處置的知識掌握不牢，亟需從護理管理者及科室層面開展規范相關培訓，強調護士對CVC拔除相關知識熟練掌握的重要性[15-16]。護士對CVC拔除操作要點相關知識、態度直接影響其臨床實踐，只有掌握相關知識并樹立正確的態度，才能切實開展臨床工作。但本研究調查發現66.1%的護士僅掌握CVC拔除的一般知識，雖然多數護士知道CVC拔除后需進行呼吸配合，但具體配合指導相關知識掌握程度不深，且對最新內容把控不佳，2019年頒布的《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[11]中明確指出CVC拔除時的呼吸配合要點。提示科室不僅需要加強CVC拔除操作技術規范的培訓，護理管理者更應結合臨床實際情境進行針對性知識培訓。相關指南及專家共識對CVC拔除操作知識要求明確，出于護理安全與質量的考慮，護士掌握CVC拔除并發癥相關知識對減少護理差錯具有積極作用。因此，參照《靜脈治療護理技術操作規范(WS/T 433-2013)》[10]定期培訓且不斷更新，保證臨床操作者操作知識及技能同質化至關重要。

本研究結果顯示，護士頸內CVC拔除態度維度得分(18.57±2.46)分，中等水平占84.4%；雖然護士的知識水平不容樂觀，但對CVC拔除操作的態度較為積極。也有研究證實，護士態度積極可影響行為及護理結局[17-19]。本研究表明，護士對于頸內CVC拔除的態度較為積極，自我學習意愿強烈，但學習效率及行動力較差；究其原因為護士對于CVC拔除的知識結構仍停留在傳統經驗及習慣，缺乏科學的操作依據，對于CVC拔除相關專家共識的認知程度低。

知識是改變行為的基礎，態度是改變行為的內在動力[20]。本研究中護士頸內CVC拔除行為維度得分為(24.47±3.99)分，中等及以上水平為80.2%，說明頸內CVC拔除的執行率偏低，分析原因可能與知識及技能水平欠佳有關。建議醫院管理者明確靜脈治療專科護士培養條件，因材施教，強化護士的專業素養，提高其操作執行力度。

3.2 護士頸內CVC拔除知信行影響因素分析

3.2.1 年齡大、CVC拔除多的護士CVC拔除知信行水平較高 本調查結果顯示，年齡是護士頸內CVC拔除知信行的主要影響因素(B=1.294，P<0.05)，與國內研究[17,20]結果一致。分析原因為，隨著護士年齡的增長，護士的臨床業務水平不斷提高，有更高的職業價值追求，促使其增強責任心并不斷學習，主動參與培訓并不斷鞏固知識，識別本專科領域病人共性和個性問題的能力越強。但科室內CVC置入的住院病人較少、未開展相關培訓等原因均導致護士知信行水平低。提示醫院管理者完善靜脈治療培訓體系，為臨床骨干護士提供參加靜脈導管安全培訓的機會及平臺；根據專科需求，從系統層面上增加對靜脈治療專科護士的培養與支持，使其充分發揮模范帶頭作用，以點帶面推動靜脈治療安全全面發展。

3.2.2 參加過培訓的護士CVC拔除知信行水平較高 本研究結果顯示，參加過培訓是護士CVC拔除知信行的主要影響因素(B=-4.410，P<0.001)。分析原因如下。①中心靜脈通路裝置知識的不斷迭新和互聯網信息時代，促使護士需要參加相關培訓來接受理念及技術上的更新。②專業培訓的臨床護士能夠應對CVC拔除的疑難問題并實施科學化、專業化管理，同時激發其學習興趣，持續培訓有助于護士及時掌握最新知識及技能，系統的學習又可促進知識的鞏固。③經過培訓的護士更加重視對自身能力的培養和發展，拓展交流渠道、擁有更多的平臺和機遇又有助于自身專業水平的發展。知識及技能的提高是一個循序漸進的過程，提示護理管理者定期對護士開展靜脈治療護理新理念、新知識、新技術的培訓，提高知識及技能的時效性和準確性，滿足臨床操作者需求，保障病人安全。

4 小結

河南省三級醫院護士頸內CVC拔除知信行水平總體欠佳。建議護理管理者應根據醫院實際情境，鼓勵護士主動學習新知識，不斷更新自我知識體系，規范其行為，進一步提高臨床護理質量及服務。本研究受時間、人力及經費限制，前期采取便利抽樣方法，樣本量涵蓋面較窄，僅對三級醫院開展相關調查，尚不能代表省內整體現狀；另外，本研究采用自行編制的測評工具，未進行大樣本、多中心的普測，工具的穩定性可能不足，未來需增加多中心、大樣本的深入研究。