分層隨訪管理對維持血液透析病人疾病管理能力及生活質量的影響

趙 倩

維持血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前慢性腎病病人最主要的替代療法，通過MHD治療能有效延緩病人病情進展，改善病人生活質量[1]。然而長時間血液透析會導致機體微炎反應加重，增加相關并發癥發生風險[2]。研究指出，MHD期間做好疾病管理工作(包括飲食管理、液體攝入管理、用藥管理、病情管理、運動管理及日常生活管理等)能有效改善機體微炎狀態，預防相關并發癥[3]。目前臨床上對MHD主要行常規性護理管理，但常規護理管理并不能有效提升病人自我管理能力[4]。分層管理是根據管理需求將管理系統分為不同的層級，對不同層級實施針對性管理，從而優化護理管理工作，提高護理管理質量[5]。研究認為，分層管理能顯著改善護理人員工作積極性，提高疾病管理水平[6]。MHD透析間歇期需持續對其進行隨訪，以便醫護人員能更好地掌握病人疾病管理情況并實施針對性護理指導[7]。然而由于MHD病人病情及護理需求存在較大的個體化差異，導致常規的護理管理難以滿足病人需求。因此，本研究為了能更好地提高MHD病人自我管理能力，于2020年1月—2021年12月對MHD病人行分層隨訪管理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月收治的146例終末期腎病行MHD病人為研究對象。納入標準：①參照《內科學(第8版)》中對終末期腎病診斷標準[8]；②年齡>18歲；③規律性血液透析時間超過3個月；④具有良好的語言能力及認知能力；⑤對研究內容知情，愿意配合。排除標準：①合并嚴重感染、心力衰竭等；②合并中樞神經系統病變；③臨床資料不全，難以隨訪。按隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各73例。對照組：男40例，女33例；年齡22～68(38.22±3.89)歲；透析時間3～36(22.45±3.26)個月；原發疾病為慢性腎炎25例，糖尿病腎病18例，多囊腎病12例，高血壓腎病10例，狼瘡性腎炎8例；學歷為初中及以下28例，高中及中專22例，專科及以上23例。觀察組：男38例，女35例；年齡22～70(38.56±3.90)歲；透析時間3～38(22.53±3.65)個月；原發疾病為慢性腎炎24例，糖尿病腎病20例，多囊腎病14例，高血壓腎病10例，狼瘡性腎炎5例；學歷為初中及以下26例，高中及中專20例，專科及以上27例。兩組病人年齡、病情等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 為了避免兩組干預過程中發生沾染，分組后將兩組安排在血液透析中心不同的區域中，其中對照組安排在血液透析中心一區，觀察組安排在血液透析中心二區。

1.2.1 對照組 行血液透析常規管理，在病人透析間歇期通過微信線上對病人進行每日3餐飲食指導、用藥指導及心理指導。每周日上午為病人及其家屬舉辦MHD疾病健康管理講座，通過健康知識講座向病人講解MHD常見并發癥及防治管理方法，指導病人學會自我監測疾病。

1.2.2 觀察組 在血液透析常規管理基礎上行分層隨訪管理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立課題組 課題組成員包括3名血液透析專科醫生、1名血液透析專科護士、1名從事慢性病健康管理相關研究的博士研究生導師、1名研究者，共6名成員。成員入選標準：專科醫生和護士均具備≥5年的臨床工作經驗，具備中級及以上職稱。研究者本人為護理學碩士，具備在內分泌科輪轉實習半年的工作經驗。所有成員均接受血液透析相關知識及自我管理計劃制訂的培訓以及用藥指導。

1.2.2.2 確定分層隨訪管理流程 以羅霰宇等在2016年修訂的“Triangle 分層分級管理”模式為基礎，課題組同時查閱了國內外相關的文獻資料，將“中國圍透析期慢性腎臟病管理規范”和“KDOQI血液透析充分性臨床實踐指南”作為分層隨訪管理流程依據，將血液透析時間、透析前后腎功能指標變化、容量負荷管理、動靜脈內瘺維護、并發癥發生等指標作為分層依據，專科護士根據病人上述指標管理情況進行自我管理行為量表(SMSH)評分。分層隨訪管理流程提出明確要求，當病人的各項相關指標分別處于不同層級時，必須要按照最高層級作為分層次的標準，分層級得分參照SMSH得分進行分層，SMSH指標=(實際得分/最高可能得分)×100%，根據評分對病人進行分層，> 80%為良好，40%～80%為中等，<40%為差。分層隨訪管理流程見表1。

表1 血液透析病人分層隨訪管理流程

1.2.2.3 開展分層次隨訪 ①收集病人的基線資料。研究者需要在病人的透析前1 d向其發放一般資料調查問卷和SMSH，詳細記錄病人透析前UACR、eGFR值。基線資料的調查目的在于分析病人對于血液透析的管理能力，有助于課題組進一步制定干預方案。②確定病人的分層等級和隨訪方式。將病人的基線資料作為分層的基礎標準，研究者和血液透析專科護士需要對病人的情況做出進一步評估，確定病人所處層級，實施分層干預，病人均需要建立隨訪檔案。本組研究病人均可接受出院后隨訪，研究者需要留下病人的聯系方式，包括電話、微信等。

1.3 觀察指標 ①疾病管理能力：應用血液透析病人自我管理行為(SMSH)量表[9]評價病人疾病管理能力，量表包括問題解決、執行自我管理、伙伴關系、情緒管理4個維度評估病人疾病管理能力，量表包含20個條目，每個條目賦值1～4分，所有條目相加獲得總評分(20～80分)，得分越高說明病人自我管理能力越好。量表Cronbach′s α系數為0.863～0.898，效度系數為0.835～0.882，提示量表信效度理想。②生活質量：采用腎臟病相關生活質量量表(KDTA)[10]評估病人生活質量，量表包括癥狀/問題、腎病負擔、腎病影響、認知功能、工作狀態、睡眠質量、社交質量、社會支持、他人鼓勵、病人滿意度、總體健康11個維度，每個維度賦值0～100分，得分越高說明病人生活質量水平越高。量表Cronbach′s α系數為0.856～0.902，效度系數為0.823～0.880，提示量表信效度理想。③相關并發癥：內瘺狹窄、內瘺感染、低血壓、高磷血癥、低蛋白血癥等。

1.4 資料收集 兩組病人分別在入組時及干預3個月結束時由血液透析中心專科護士以現場問卷調查的形式收集疾病管理及生活質量相關數據，調查前向病人講解本次調查目的及量表填寫方法，病人填寫完畢后現場回收，本次研究共發出問卷146份，有效回收146份，有效回收率100%。并發癥從病人入組時開始記錄直至干預結束。

2 結果

表2 兩組病人干預前后疾病管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

表4 兩組病人血液透析期間并發癥發生率比較

3 討論

3.1 分層隨訪管理能有效提高MHD病人自我管理能力 MHD病人由于治療時間長，治療費用昂貴，加之日常生活受飲食及液體攝入限制，導致病人心理負擔較重，降低病人參與疾病管理積極性[11]。研究指出，MHD病人自我管理能力水平越高對病人越會產生積極的影響，越有利于病人預后[12]。本研究對MHD病人行分層隨訪管理，結果顯示，觀察組病人干預后自我管理能力評分高于對照組(P<0.05)，與楊沛等[13]對糖尿病病人實施分層分級隨訪獲得結果相一致，進一步表明分層隨訪管理能有效提高MHD病人自我管理能力。分析可能由于分層隨訪干預強化了對病人行為的監督和督促，可以讓病人始終保持自我管理的意識并在行為上有所堅持。對于低危層病人，課題組成員的干預策略是進行語言和精神上的鼓勵和支持，管理方案也比較簡單，便于執行[14]。對于中危層病人，課題組成員認為需要將干預的重點放在提高病人的自我管理技能以及滿足病人的健康保健需求上，邀請病人共同參與制定管理方案，提高了病人的參與感，使病人自我管理的意識和行為顯著提高[15]。對于高危層病人，課題組通過多學科團隊合作為其提供“以病人為中心”的綜合性護理，對飲食、運動、用藥等各項血液透析相關性措施進行科學調整，逐步提高病人的自我管理能力[16]。

3.2 分層隨訪管理能有效降低MHD病人并發癥發生率 血液透析相關并發癥是影響MHD病人治療效果的重要因素[17]。本研究結果顯示，觀察組病人血液透析期間并發癥發生率為4.11%，對照組為16.44%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明分層隨訪管理能有效降低MHD病人并發癥發生率。分析可能由于分層隨訪管理根據病人腎功能及自我管理能力水平對病人進行分層，通過分層可將病人分為低危、中危及高危病人，不同層級的病人實施針對性護理干預，同時為病人開展定期隨訪，使病人能更好地了解相關信息，并為病人提供飲食、用藥及日常生活管理等方面建議，幫助病人維持良好的健康行為，從而有效預防透析期間相關并發癥[18]。

3.3 分層隨訪管理能有效提高MHD病人生活質量 本研究結果顯示，觀察組病人干預后生活質量相關維度評分高于對照組(P<0.05)。陳好娟等[19]將慢性病分層管理理論應用在糖尿病病人疾病管理中，結果顯示，病人經干預后生活質量較對照組顯著提升，結果與本研究結果一致，說明分層隨訪管理能有效提升病人生活質量。分析可能由于分層隨訪管理通過成立團隊管理小組為病人提供全面無縫連接管理，使病人能更好地掌握MHD護理要點，提高病人對疾病的認知，從而激發病人健康責任感，提升病人自我管理能力，從而有效預防相關并發癥發生，提升病人血液透析生活質量[20]。另外，分層隨訪管理能讓醫護人員更好地考慮到病人個體化特異性，強化了醫護雙方合作，增強了病人疾病管理信心，因此有助于病人身心健康，提升病人生活質量[21]。

4 小結

分層隨訪管理能有效提高MHD病人疾病管理能力，降低血液透析相關并發癥，提升病人生活質量。但本研究由于隨訪時間有限，對病人僅進行了為期6個月的隨訪干預，缺乏大樣本遠期監測，在日后研究中需要延長隨訪時間進一步監測，以提高研究科學性。