基于認(rèn)知行為療法的情緒管理在脊柱外科手術(shù)伴焦慮癥病人護(hù)理中的應(yīng)用

呂博玲，楊小蕾

焦慮癥(anxiety)是指日常生活中出現(xiàn)緊張、憂慮、恐懼與擔(dān)憂等復(fù)雜情緒。術(shù)前焦慮癥則是與疾病、手術(shù)、麻醉、康復(fù)關(guān)聯(lián)的焦慮情緒[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外成人術(shù)前焦慮發(fā)生率為11.0%～80.0%[2-3]。術(shù)前焦慮癥可引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，引發(fā)神經(jīng)通路中的某些化學(xué)成分，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺濃度上升，導(dǎo)致心跳加快、血壓上升、消化功能減弱、汗腺分泌增加、睡眠質(zhì)量下降、疼痛加劇、引發(fā)或加重軀體癥狀、打擊手術(shù)信心、降低配合依從性，影響病人良性轉(zhuǎn)歸[4]。有報(bào)道顯示，伴焦慮癥的腰椎手術(shù)病人術(shù)后疼痛程度顯著高于不伴焦慮癥病人，術(shù)后功能恢復(fù)狀況顯著低于不伴焦慮癥病人，因此需重視術(shù)前焦慮癥的干預(yù)[5]。焦慮癥的治療方式包含藥物療法與非藥物療法，對于手術(shù)病人而言，術(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物可能引起麻醉復(fù)蘇困難，且蘇醒后容易出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)狀態(tài)[6]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral treatment,CBT)是通過糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，促進(jìn)情緒及行為的積極變化。CBT是術(shù)前焦慮癥非藥物療法的重要組成部分，報(bào)道顯示CBT在各類焦慮、抑郁癥人群及不良行為管理中顯現(xiàn)了積極成效[7-8]。鑒于脊柱外科術(shù)前伴焦慮癥比例較高，且干預(yù)時(shí)間窗窄，如何有效開展術(shù)前焦慮管理是術(shù)前階段性護(hù)理的關(guān)注熱點(diǎn)。本研究在脊柱外科術(shù)前伴焦慮癥病人護(hù)理中采用基于CBT的情緒管理干預(yù)，獲得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，病人已簽署圍術(shù)期管理同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為脊柱外科擇期手術(shù)病人；②均符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第五版)》(DSM-V)[9]中關(guān)于焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重臟器病變、腫瘤、血液系統(tǒng)、心臟、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；②伴精神分裂、癲癇、人格分裂、重性抑郁等精神疾病；③妊娠及哺乳期婦女；④外傷、壓力性損傷、潰瘍等疼痛疾病；⑤術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、抗生素及激素類藥物者；⑥認(rèn)知、語言、理解、聽力功能障礙；⑦臨床資料缺失。將海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科2021年1月—2021年6月收治的68例伴焦慮癥擇期手術(shù)病人作為對照組；2021年8月—2022年1月收治的74例伴焦慮癥擇期手術(shù)病人作為觀察組。兩組病人年齡、性別、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組：病人入組后開展常規(guī)護(hù)理，包含入院后的血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、影像學(xué)檢查；介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生相關(guān)信息，執(zhí)行相關(guān)宣教工作，介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式，術(shù)前引領(lǐng)病人參觀手術(shù)室，減輕病人對脊柱外科手術(shù)的恐懼感，術(shù)前做好飲食護(hù)理、戒煙戒酒，逐項(xiàng)完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)中加強(qiáng)病人生命體征監(jiān)測，積極術(shù)中保溫，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、疼痛管理、下床活動(dòng)管理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于CBT的情緒管理，具體如下。

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 干預(yù)者均為管床護(hù)士，干預(yù)前由脊柱外科護(hù)士長組織科室全員開展統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含脊柱外科手術(shù)病人焦慮癥狀況、癥狀、危害、誘因、CBT干預(yù)步驟、CBT干預(yù)方式等，培訓(xùn)12 h，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核，理論知識得分高于80分，開展干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)方式 干預(yù)地點(diǎn)為脊柱外科普通病房，干預(yù)時(shí)將病床之間的隔簾拉起，維持相對私密的空間。干預(yù)形式為一對一指導(dǎo)，與病人溝通時(shí)注意問候用語、禮貌用語，使用通俗易懂的語言講解，盡可能讓病人理解；干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)前2 d、術(shù)前1 d及術(shù)后第2天，共3次干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間約30 min。

1.2.3 干預(yù)內(nèi)容 干預(yù)內(nèi)容包含焦慮認(rèn)知教育、認(rèn)知情緒訓(xùn)練(cognitive-emotional training,CET)、放松訓(xùn)練3個(gè)主題，分別對應(yīng)3次干預(yù)內(nèi)容。

1.2.3.1 焦慮認(rèn)知教育 管床護(hù)士與病人溝通，說明焦慮癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭暈、震顫)、大汗、口干、呼吸急促、食欲下降、注意力降低、精力下降、睡眠障礙等；對手術(shù)病人而言，術(shù)前焦慮癥可導(dǎo)致配合的依從性降低，影響術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，不利于手術(shù)的順利開展；焦慮癥對于脊柱手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)亦有不同程度的負(fù)面影響，焦慮癥可加重術(shù)后疼痛體驗(yàn)，回避術(shù)后物理鍛煉的積極性、降低社交功能，影響出院后的工作、社交能力。管床護(hù)士通過制作演示文稿(PPT)，利用平板電腦播放，逐點(diǎn)向病人講解焦慮癥的危害，引起病人對焦慮情緒控制的重視，提升糾正與控制焦慮情緒的主觀認(rèn)同感，增加病人接受干預(yù)的主觀能動(dòng)性。

1.2.3.2 CET 參考Dolcos等[10]開發(fā)的CET步驟。①集中注意力描述誘發(fā)焦慮事件。管床護(hù)士與病人深入溝通，引導(dǎo)病人將注意力集中在其認(rèn)為誘發(fā)焦慮的相關(guān)事件、經(jīng)歷，并闡述其認(rèn)為誘發(fā)焦慮的相關(guān)原因、心理活動(dòng)過程，管床護(hù)士耐心傾聽病人描述，不對描述過程中出現(xiàn)的不當(dāng)認(rèn)知、觀點(diǎn)做任何的評價(jià)，鼓勵(lì)其表達(dá)、傾訴，讓病人呈現(xiàn)其經(jīng)歷的焦慮情緒沖突的場景。②認(rèn)知重構(gòu)。待病人將其認(rèn)為與當(dāng)下焦慮有關(guān)的事件、經(jīng)歷描述完畢后，責(zé)任護(hù)士與病人梳理其描述的內(nèi)容，以共同探討的方式引導(dǎo)病人思考焦慮發(fā)生與進(jìn)展是否與主觀不當(dāng)認(rèn)知有關(guān)？以中立的角色表達(dá)個(gè)體的觀點(diǎn)及應(yīng)對方式，引導(dǎo)病人從中立的角度再次審查其經(jīng)歷焦慮沖突的過程，逐步與病人達(dá)成誘發(fā)焦慮情緒事件的正確認(rèn)知的相關(guān)共識，從認(rèn)知上實(shí)現(xiàn)對焦慮情緒的和解。

1.2.3.3 放松訓(xùn)練 ①深呼吸放松訓(xùn)練。管床護(hù)士發(fā)出指令，吸氣3 s，屏氣1 s，呼氣5 s，反復(fù)循環(huán)，吸氣時(shí)注意力集中在吸氣過程，呼氣時(shí)將不愉快、痛苦的經(jīng)歷、不好的體驗(yàn)隨氣體呼出帶離身體，隨著呼吸的不斷進(jìn)行，內(nèi)心逐漸平靜，呼吸訓(xùn)練時(shí)間約5 min。②肌肉放松訓(xùn)練。指導(dǎo)病人選擇舒適的平臥位，閉上眼睛，平板電腦播放輕緩、柔和的音樂，指導(dǎo)病人吸氣時(shí)繃緊肌肉5 s，呼氣時(shí)緩慢放松，持續(xù)5個(gè)呼吸，從中體會(huì)身體緊繃與松弛時(shí)的差異。語言指導(dǎo)病人按照雙腿、腰、雙臂、雙手、頸部、肩膀、臉頰、嘴唇、牙齒、眼睛、頭部的順序，由下至上開始肌肉放松訓(xùn)練。肌肉放松訓(xùn)練時(shí)間10～20 min。③想象放松訓(xùn)練。指導(dǎo)病人平臥于病床上，保持軀體放松，管床護(hù)士通過指導(dǎo)語引導(dǎo)病人開展愉悅想象練習(xí)，想象深處于向往的環(huán)境中，深深地融入并與周圍環(huán)境形成一體，在自由環(huán)境中暢快地表達(dá)想法、自由的呼吸、暢快的游玩，隨著想象放松訓(xùn)練的進(jìn)行，憂慮、煩惱、焦慮感隨著呼吸逐漸的消退，內(nèi)心感到十分的舒適。放松訓(xùn)練時(shí)間10～15 min。

1.3 評價(jià)工具及方法

1.3.1 焦慮程度 采用廣泛性焦慮量表-7條目版(Generalized Anxiety Disorder Scale-7，GAD-7)[11]評價(jià)。GAD-7包含7個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級評分法評價(jià)，“沒有”“有幾天”“一半以上時(shí)間”“幾乎天天”分別計(jì)0分、1分、2分、3分，總分范圍為0～21分。得分越高代表焦慮癥狀越嚴(yán)重。該量表經(jīng)孫振曉等[12]對100例頸椎病病人篩查后，Cronbach′s α系數(shù)為0．965。評價(jià)方法：向病人發(fā)放量表，由病人填寫并回收。評價(jià)時(shí)間為病人入組時(shí)、手術(shù)當(dāng)天(術(shù)前)、術(shù)后3 d。

1.3.2 疼痛 采用數(shù)字疼痛評分(Numerical Rating Scale,NRS)[13]評價(jià)。NRS評分是以數(shù)字0～10代表病人的疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，得分越高代表疼痛越嚴(yán)重。評價(jià)方法：向病人說明評價(jià)方式，由病人選擇最能反映當(dāng)下疼痛程度的數(shù)字。評價(jià)時(shí)間：入組時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后36 h及術(shù)后48 h。

1.3.3 術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物情況比較 比較兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率，將鎮(zhèn)痛藥物分為阿片類鎮(zhèn)痛藥物(曲馬朵、磷酸可待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等)、非阿片類鎮(zhèn)痛藥物(乙酰氨基酚片、鹽酸哌替啶等)。計(jì)算病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率。

1.3.4 術(shù)后不適癥狀 包含惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及直立性低血壓。消化道不適癥狀由病人主動(dòng)報(bào)告為準(zhǔn)，直立性低血壓參考美國心臟病學(xué)會(huì)(JACC)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：交替完成3 min直立與3 min平臥位，直立位的收縮壓與平臥位收縮壓下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓下降超過10 mmHg，術(shù)后病人可站立情況下開展評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，GAD-7評分及NRS評分多次測量資料(測量次數(shù)≥3次)，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較借助一般線性模型，采用LSD法比較同時(shí)間點(diǎn)下兩組的差異。鎮(zhèn)痛藥物使用率及不適癥狀為定性資料，采用例數(shù)、百分比(%)表示，若1≤理論頻數(shù)(T)<5，則采用校正χ2檢驗(yàn)，若T≥5，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)GAD-7評分比較 單位：分

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)NRS評分比較 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較 單位：例(%)

表5 兩組病人術(shù)后不適癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 基于CBT的焦慮管理可減輕脊柱外科伴焦慮癥病人術(shù)后焦慮程度 隨生活節(jié)奏的加快，情緒障礙越來越普遍，報(bào)道顯示美國超過4 000萬人患有焦慮癥[15]。由于大眾對輕度焦慮癥的普遍重視程度不足，精神保健醫(yī)師過少難以應(yīng)對龐大的患病人群，導(dǎo)致焦慮癥無法獲得及時(shí)的干預(yù)，增加焦慮癥向心境障礙、躁郁癥、精神分裂等嚴(yán)重精神疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，情緒調(diào)節(jié)匱乏是誘發(fā)焦慮癥的核心問題之一，缺乏情緒調(diào)節(jié)還將增加治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。CBT是焦慮、抑郁的有效干預(yù)方式，美國心理學(xué)會(huì)推薦CBT作為焦慮、抑郁等負(fù)面心理的基礎(chǔ)性干預(yù)策略[17]。周苗等[18]研究發(fā)現(xiàn)，以CBT為基礎(chǔ)的心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理比較，可有效降低伴焦慮癥心肌梗死病人術(shù)后的焦慮自評量表評分，并改善睡眠質(zhì)量。鞏麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)，通過計(jì)算機(jī)設(shè)置干預(yù)程序及人機(jī)對話的CBT與常規(guī)干預(yù)比較，可有效減輕圍術(shù)期乳腺癌病人的焦慮、抑郁程度，并提升睡眠質(zhì)量。Dolcos等[10]對經(jīng)歷創(chuàng)傷應(yīng)激的伴焦慮癥或抑郁癥軍人開展CET干預(yù)，在持續(xù)5～8周的干預(yù)后，軍人的焦慮、抑郁評分明顯減輕，且經(jīng)核磁共振成像(MRI)觀察到大腦杏仁核區(qū)域的靜止?fàn)顟B(tài)功能連接(rsFC)信號明顯減少，最新的研究認(rèn)為rsFC增多與焦慮、抑郁等精神障礙的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后3 d的GAD-7評分均低于對照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明基于CBT的情緒管理可減輕脊柱外科伴焦慮癥病人術(shù)后焦慮程度。焦慮認(rèn)知教育是為了引起病人對已存在的焦慮癥的重視，增強(qiáng)病人對焦慮情緒管理的主動(dòng)性；CET干預(yù)通過協(xié)助病人梳理與焦慮相關(guān)的事件及經(jīng)歷，引導(dǎo)病人以中立的立場看待自身的經(jīng)歷，糾正誘發(fā)焦慮過程的不當(dāng)認(rèn)知；放松訓(xùn)練是通過指導(dǎo)病人處理焦慮的相關(guān)技巧，引導(dǎo)焦慮情緒合理的釋放、轉(zhuǎn)移，最終實(shí)現(xiàn)改善焦慮的目的。

3.2 基于CBT的情緒管理可緩解脊柱外科術(shù)前伴焦慮癥病人的疼痛程度，降低止痛藥使用率 脊柱外科手術(shù)病人由于術(shù)中神經(jīng)牽拉、組織損傷、失血等影響，術(shù)后短期內(nèi)多伴有不同程度的疼痛。研究顯示，術(shù)前焦慮對術(shù)后疼痛、術(shù)后功能、鎮(zhèn)痛藥物使用率、生活質(zhì)量存在嚴(yán)重的負(fù)面影響[21]。Lindb?ck等[22]研究發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)的退行性腰椎病變伴焦慮癥的病人術(shù)后3 d的疼痛評分顯著低于不伴焦慮癥病人。Laufenberg-Feldmann等[23]納入了106例腰椎間盤突出癥病人為研究對象，隨訪至術(shù)后6個(gè)月，仍舊有55.6%的病人NRS評分≥4分，40.0%的病人定期服用止痛藥；且術(shù)前伴焦慮癥病人術(shù)后6個(gè)月時(shí)的NRS評分顯著高于不伴焦慮癥的病人，術(shù)后6個(gè)月服用止痛藥比例顯著高于不伴焦慮癥的病人。本研究顯示，觀察組病人術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后36 h及術(shù)后48 h的NRS評分低于對照組同期；觀察組病人術(shù)后阿片類及非阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組。提示基于CBT的情緒管理緩解了脊柱外科術(shù)前伴ABX病人的疼痛程度，降低了止痛藥使用率。原因主要與CBT的情緒管理減輕了術(shù)后焦慮程度，提升了病人對術(shù)后疼痛耐受閾值，減輕了疼痛主觀體驗(yàn)有關(guān)。

3.3 基于CBT的情緒管理減少了脊柱外科伴焦慮癥病人的不適癥狀發(fā)生率 脊柱外科術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛是較為常見的不適癥狀，原因與手術(shù)損傷、麻醉藥物殘留及術(shù)后制動(dòng)等因素有關(guān)。脊柱外科術(shù)中失血，可引起血容量下降，術(shù)中血管擴(kuò)張劑、輸液可進(jìn)一步加重血容量降低，導(dǎo)致病人術(shù)后下床活動(dòng)出現(xiàn)直立性低血壓。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮作為一種心理應(yīng)激，可加重病人對術(shù)后不適癥狀的反應(yīng)程度[24]。Netto等[25]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前伴焦慮癥的退行性腰椎病變病人，術(shù)后消化道不適癥狀發(fā)生率高于不伴焦慮癥病人，術(shù)后身體活動(dòng)限制、活力狀態(tài)明顯低于不伴焦慮癥病人。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人總不適癥狀為14.86%，低于對照組的30.88%。說明基于CBT的情緒管理可減輕脊柱外科伴焦慮癥病人的不適癥狀。原因可能與基于CBT的情緒管理減輕了焦慮程度，病人對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更低，對術(shù)后不適癥狀的體驗(yàn)更輕微有關(guān)。

綜上所述，基于CBT的情緒管理可減輕脊柱外科伴焦慮癥病人術(shù)后焦慮程度，緩解術(shù)后疼痛程度，降低止痛藥使用率和不適癥狀發(fā)生率。有研究支持脊柱外科手術(shù)病人焦慮癥可影響術(shù)后1年的功能及疼痛[26]，本研究中的CBT情緒管理的遠(yuǎn)期效果，尚需進(jìn)一步研究確定。