基于CiteSpace的腦卒中病人遠程康復可視化分析

李如妹，黃夢秋，廖喜琳，李思明，符勛四

全球每年約有1 500萬腦卒中病人，約500萬幸存者永久殘疾，是全球成人殘疾的主要原因[1]。腦卒中病人病情穩定后回歸家庭或社區仍需漫長的護理和康復，包括肢體、語言、認知和其他功能的康復。腦卒中后3個月內,高達80%的病人再入院原因與缺乏鍛煉及護理有關。因此，早期、持續獲得康復訓練能顯著改善病人的預后,降低再入院率[2]。部分卒中幸存者康復的參與度和依從性低，可能與文化程度、家庭收入、偏遠地區和交通障礙等條件限制有關。隨著醫學技術水平的進步及“互聯網+”背景的影響，醫療保健服務方式在不斷改變。遠程康復是指通過信息技術向腦卒中病人提供醫療保健的一種便捷的康復服務，包括評估、監測、教育、咨詢、指導等[3]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間為了保持康復師與病人的安全距離，迫使部分病人接受遠程康復服務[4]。有研究顯示，對腦卒中病人進行6周的居家遠程康復，能改善病人肢體功能、認知能力，增強病人的身心健康[5]。目前，遠程康復的方式多樣化，可通過語音通話、視頻、機器人等遠程操控的形式進行康復。通過文獻計量學中的可視化分析的方法，了解腦卒中病人遠程康復的研究趨勢及熱點，以期為我國“遠程康復”的發展和形式多樣化提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與資料來源 以Web of Science 核心合集數據庫為文獻來源，檢索式為(TS=Apoplex* OR TS=Stroke* OR TS=Cerebrovascular Accident* OR TS=Brain Vascular Accident* OR TS=Cerebral Hemorrhage* OR TS=Cerebral Infarction* OR TS=Subarachnoid Hemorrhage* AND TS=Remote rehabilitation* OR TS=Telerehabilitation*)，進行主題詞檢索。時間為 2011年—2021年，語種為英文，文獻類型限定為期刊論文和綜述，最終納入文獻381篇文獻作為本研究分析數據的樣本。

1.2 分析方法 采用CiteSpace 5.6.R4可視化軟件為主要數據分析工具。時間跨度是2011年—2021年，對381篇文獻依次進行發文量、國家及研究機構分析、關鍵詞共現分析、被引文獻分析和高頻詞共現聚類分析。

2 結果

2.1 發文量 2011年—2021年腦卒中病人遠程康復的發文總量共計381篇。 腦卒中病人遠程康復的發文量逐年上升，詳見圖1。

圖1 2011年—2021年腦卒中病人遠程康復研究文獻年發文量分布圖

2.2 國家及機構分析 2011年—2021年共有14個國家發表關于腦卒中病人遠程康復的文獻。發文量排名前3位的國家分別是美國(134篇)、意大利(41篇)、澳大利亞(35篇)，排名第4位～第10位的國家為加拿大、中國、英格蘭、西班牙、瑞士、瑞典、荷蘭。我國發文量居第5位，共29篇，與我國遠程康復處于探索階段以及受語言的限制、發表英文的文獻較少有關。機構的分布最多的是美國的加州康復研究所。

2.3 關鍵詞共現分析 通過關鍵詞突現與關鍵詞聚類，挖掘熱點主題。關鍵詞共現圖見圖2。本次聚類結果顯示，Q值為0.759 5，S值為0.848 4，Q>0.3說明結構顯著,S值>0.7說明聚類網絡顯著且令人信服[6]。探討不同時間段研究趨勢變化，前10個熱點話題是新型冠狀病毒肺炎(#0)、慢性腦卒中(#1)、多發性硬化癥(#2)、結果(#3)、運動學習(#4)、個人生成健康數據(#5)、遠程康復(#6)、加速儀(#7)、虛擬現實(#8)、可用性(#9)。將關鍵詞大致分為新型冠狀病毒肺炎疫情期間腦卒中病人遠程康復的應用、遠程康復的干預方式及效果。

圖2 腦卒中遠程康復相關文獻關鍵詞共現圖

2.4 高被引文獻分析 被引頻次排前5位的被引文獻信息詳見表1。文獻聚類分析顯示，10個主題聚組成的網絡知識圖譜，該網絡知識圖譜中從大到小的聚類分別是質量、雙語失語癥、遠程健康監控、家庭鍛煉計劃、評價、移動醫療、臨床試驗、質量評估、機器人、遠程咨詢。見圖3。

表1 文獻共被引分析被引用頻次排前10位的文獻

圖3 腦卒中病人遠程康復文獻共被引聚類圖譜

3 討論

3.1 腦卒中病人遠程康復的文獻量分析 2011年—2021年遠程康復在腦卒中病人中的研究年度發文量逐年遞增。“互聯網+康復”背景下，遠程康復在近年來受到更多學者的關注，促進康復技術的不斷創新和模式的多樣化。2020年遠程康復發文量最高，在2019年新型冠狀病毒肺炎流行影響下卒中后部分病人面臨居家隔離，導致鍛煉能力低，復發率高。出院后立即進行簡單遠程康復計劃是可行、安全、必要的。遠程康復在保證康復治療師和病人安全，同時，能顯著改善腦卒中病人肢體功能恢復確保病人持續康復鍛煉[7]。

3.2 國家與機構的分布 ①國家分布：腦卒中病人遠程康復發文量最多的是美國，其中心性最高，中心性越高代表該國在該研究領域中占有重要地位。②機構分布：排名前10所研究機構中核心研究力量主要來自大學。發文量排名前10位的機構有7所都來自美國，表明美國在該研究領域對外合作最多、影響力最大。遠程康復最早由美國提出，以美國為首的發達國家為主導，與其信息技術先進、經濟水平發達、醫療服務理念創新等有關。我國雖已開展相關研究，但2011年—2021年收錄于 Web of Science 數據庫的文獻較少，可能因為受語種限制而未能將成果撰寫為英文文獻，另一方面體現我國在遠程康復的研究水平與美國等發達國家相比仍存在一定差距。我國學者應加強與歐洲國家的交流與合作，借鑒的同時，探討適合我國國情的遠程康復模式。

3.3 研究熱點分析 ①本研究高頻關鍵詞有腦卒中、遠程康復、虛擬現實技術等，主要關注遠程康復在腦卒中病人肢體功能障礙、認知障礙、失語癥等方面的康復應用。其中，虛擬現實技術作為一項新的治療技術，是遠程康復中常見的干預方式。②關鍵詞聚類體現熱點主題。本研究聚類形成10大熱點主題。分析如下:新型冠狀病毒肺炎、慢性腦卒中、多發性硬化癥、效果、運動學習、個人生成健康數據、遠程康復、加速儀、虛擬現實、可用性。將10個聚類分為新型冠狀病毒肺炎疫情期間遠程康復的應用、遠程康復的干預方式、遠程康復在腦卒中病人中的應用效果3大方向。

3.3.1 新型冠狀病毒肺炎流行期間遠程康復在腦卒中病人中的應用 2019年新型冠狀病毒肺炎流行，許多腦卒中病人面臨居家隔離，無法獲得他們原本應獲得的醫療服務，對腦卒中病人的肢體功能和情緒狀態帶來負面影響，是卒中復發的風險因素之一[8-9]。Albahrouh等[10]在疫情期間對康復師進行線上調查，發現86.8%的康復師認為向病人提供遠程康復服務是可行的。病人和康復師對遠程康復干預是高滿意度和可接受[11]。在特殊時期遠程康復與傳統住院康復治療具有相當的療效，能提高病人生活質量和降低繼發性腦卒中的風險[7,12]。Podury等[8]對13例上肢運動障礙的腦卒中病人進行12周的監督性遠程家庭康復訓練，結果顯示，干預后病人的抑郁癥狀減輕、上臂感覺運動功能有很大的改善。遠程康復是傳統康復的替代方式，解決大流行期間的許多限制，在資源有限的環境中實現病人肢體功能恢復、改善其生活質量，也保證了病人與康復治療師的安全。

3.3.2 遠程康復的干預方式 遠程康復可通過電腦、智能手機、電視或其他電子設備遠程控制器等輸入設備發生交互遠程操控。康復治療師能遠程評估、監督、指導以及監測病人運動客觀的參數結果和功能進展等，便于及時改變康復策略。國外早期使用郵件、電話、視頻會議等進行遠程康復指導。我國目前使用最多的是微信平臺、應用程序(APP)等語音、視頻方式進行遠程康復指導。隨著互聯網的發展，在近10年中3D可視化技術越來越受歡迎，如虛擬現實、增強現實、混合現實技術，最常見的是虛擬現實技術，其通過計算機軟件跟蹤用戶的移動設備，兩端電腦屏幕上呈現的游戲或場景模式進行交互，向病人提供視覺、聽覺、觸覺反饋，從而改善病人的認知和運動功能，虛擬現實技術應用范圍有認知訓練、言語訓練、肢體運動功能訓練、平衡訓練等康復[13]。為了吸引病人積極參與康復，提高依從性，國外學者提出視頻游戲，是一種新穎治療性的游戲控制器，基于虛擬現實游戲的遠程康復系統,被設計用于腦卒中病人，通過強制性誘導運動治療，增強其雙上肢運動功能。Burdea等[14]對腦卒中病人進行4周的視頻游戲干預，病人每周進行13 000個手臂重復鍛煉，結果顯示，進行游戲模式可提高病人的興趣和依從性，可顯著改善手臂運動能力、執行功能和抑郁程度。

3.3.3 遠程康復在腦卒中病人中的應用效果 隨著互聯網和通信技術發展，遠程康復日益普及，能確保病人從醫院到家中更好地保持護理的連續性。有研究對腦卒中病人進行遠程平衡訓練，通過觸覺地板“感覺”與物體的碰撞的虛擬環境相結合的觸覺技術，無意識地對患側下肢進行負重，干預4周后病人下肢運動能力得到改善[13]。有研究通過遠程監督與指導病人在虛擬現實環境與動態站立架支撐平衡訓練相結合，能提高腦卒中病人的平衡能力，認為居家遠程康復與醫院環境中常規平衡訓練的病人姿勢功能改善的效果相似[14-15]。除此之外，還能鍛煉病人的獨立性和依從性[16]。Dodakian等[17]將康復器械設備、系統送到腦卒中病人家中進行28 d的個性化的鍛煉、游戲、健康教育，97.9%的病人在規定時間內完成制定的任務，依從性高，手臂運動狀態顯著改善，病人的腦卒中預防知識較前提高。Crotty等[18]對121例腦卒中病人進行調查，結果顯示，老年腦卒中病人對遠程康復是可接受的，86%的病人接受居家康復，并持積極態度，認為其便利、費用低、省時、省力，74%的病人在出院后直接進入該項目，對平板電腦和互聯網陌生的老年人，在協助下使用，大多數病人對這項技術可接受，約63%病人認為視頻會議的遠程康復與面對面治療的滿意度相當，覺得視頻會議優于電話服務。遠程康復主要研究內容有日常生活能力訓練、活動能力、生活質量、肢體功能、認知功能、言語功能、吞咽功能[19-20]。遠程康復工作時間和地點較為靈活，疫情期間可保持社交距離，降低暴露風險，減輕醫療費用，緩解醫院床位壓力，給偏遠地區及交通不便的病人帶來極大的益處。

3.4 研究前沿及發展趨勢分析 腦卒中病人遠程康復相關研究前沿，發展趨勢有居家遠程康復、遠程監測系統、質量評估、機器人的設計與實現；干預方法有虛擬現實技術、誘導療法、機器人輔助訓練。研究設計多采用隨機對照試驗，相關研究內容是腦卒中偏癱病人肢體功能障礙、失語癥、認知、平衡障礙等。遠程康復使用生物識別數據，更細致進行遠程身體評估，遠程監測病人，如非侵入性可穿戴傳感器、活動監測系統。常見的有生物識別襯衫、健身追蹤器、運動手環等方式監測、記錄病人的生理狀況和運動活動的實時信息，如監測心率、血壓、心電圖、睡眠、壓力、肌力等[21]。康復治療師可根據生成的數據進行評估、分析、計劃、指導康復訓練的過程。大量的臨床試驗研究證實，遠程康復可改善腦卒中病人的日常生活活動能力和運動功能，與傳統康復具有同等的效果，也降低了康復費用[22]。

4 小結

本研究只對Web of Science數據庫上的相關文獻進行分析,了解國際腦卒中遠程康復的發展趨勢,對國內腦卒中遠程康復研究起到一定的參考作用。遠程康復費用低、便捷、偏遠地區不受限制以及有一定的效果。遠程監測、監督、咨詢、指導技術也成為了一種有價值的康復選擇，干預形式逐漸多樣化。我國遠程康復的研究逐年增加，研究內容由腦卒中偏癱病人的肢體康復擴展到言語訓練、認知等。今后研究趨勢拓展到肺康復、心臟康復。目前存在一些問題，如老年病人和文化程度低的病人在遠程康復操作方面面臨困難，互聯網帶來便利的同時也威脅到病人的安全和信息隱私。值得進一步探討的還有國家政策支持、資金資助、技術支持、專業的遠程康復團隊構建及管理。