基于三維質量結構模式的住院病人疼痛護理質量評價指標體系構建

劉 念，劉 甜，劉艷紅，武 霜，楊麗娜

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷[1]，是多種疾病共有的癥狀，甚至是病人就診時的唯一表現[2]。疼痛控制效果不佳可能導致病人出現焦慮、抑郁、日常生活活動受限等障礙[3]。護士作為住院病人疼痛管理的主要責任人，疼痛護理質量直接影響疼痛管理的質量。目前，我國疼痛護理質量研究主要集中于癌痛、術后疼痛等領域[4-5]，對普適性住院病人疼痛護理質量評價關注較少，且住院病人疼痛發生率為26%～80%[2]，所以構建住院病人的疼痛護理質量指標體系至關重要。三維質量結構模式是Donabedian提出的“結構-過程-結果”模式，被廣泛用于構建護理質量評價指標體系[6-8]。本研究基于三維質量結構模式，構建住院病人疼痛護理質量評價指標體系，為評價住院病人疼痛護理質量提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 本課題組共7名成員，包括1名護理部主任、2名科護士長、2名護士、2名在讀護理研究生；主任護師1人，副主任護師2人，主管護師3人，護師1人。研究小組負責擬訂住院病人疼痛護理質量評價指標的初稿，編制專家函詢問卷，確定專家，進行專家函詢，整理、分析結果，最終確定住院病人疼痛護理質量評價指標。

1.2 擬訂專家函詢問卷

1.2.1 初擬住院病人疼痛護理質量評價指標 研究小組成員檢索中英文數據庫，查閱國內外相關文獻及網站，對關于“疼痛”“疼痛護理”“護理質量評價”“疼痛護理質量評價”“三維質量結構模型”“pain”“nursing quality”“quality evaluation”“evaluation of pain nursing quality”“three-dimensional quality structure model”等文獻資料進行整理、分析。基于三維質量結構模式，擬訂住院病人疼痛護理質量評價指標初稿。

1.2.2 設計專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3個部分。①問卷說明，向專家介紹本研究的國內外現狀、意義、目的及填表說明。②指標的重要性判定表，采用Likert 5級評分法對各級指標的重要程度評分，從“非常不重要”至“非常重要”分別賦值 1～5分，并設增、刪及修改意見欄。③專家基本情況調查表， 包括專家的一般資料(性別、年齡、職稱、工作年限、學歷、工作領域)、判斷依據、熟悉程度。判斷依據包含理論分析、工作經驗、參考國內外資料和直覺判斷4個部分；熟悉程度從“很熟悉”至“不熟悉”依次賦值1.0,0.8,0.6,0.4,0.2[9]。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選專家 本研究選取來自北京市、杭州市、成都市、銀川市的15名專家。選擇標準：①從事護理管理、護理教育或臨床醫學工作10年以上；②正高級/副高級職稱，若工作時間大于20年，可為中級職稱；③本科及以上學歷。專家均同意參加2輪問卷咨詢。

1.3.2 實施專家咨詢 兩輪專家咨詢均通過電子郵件發送問卷進行，每輪咨詢的等待時間為1周。提醒專家在截止日期前1 d通過電子郵件返回問卷。專家問卷返回后，研究組成員及時檢查問卷填寫是否完整，若有漏項，及時電話聯系專家。每輪專家咨詢結束后，研究組討論專家提出的修改意見，完成指標的修改，刪除重要性賦值均值<3.5分、變異系數>0.25或滿分率<20%的指標[10]。進行第2輪專家咨詢時，向專家提供第1輪咨詢數據統計處理情況，請專家評價整理后的指標?；厥盏?輪專家咨詢問卷，整理、統計、分析結果。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究選取15名非課題組成員的專家完成2輪咨詢。其中女14人，男1人；年齡31～40歲1人，41～50歲8人，51～60歲4人，60歲及以上2人；工作時間15～20年2人，21～30年8人，30年以上5人；中級職稱3人，高級職稱12人；本科6人，碩士研究生8人，博士研究生1人；從事護理管理8人，臨床護理3人，護理教育3人，其他1人。

2.2 專家的積極性與權威性 2輪函詢中問卷回收率均為100%，提出具有參考意見的專家分別為12人、6人，說明專家積極性高且重視本研究。專家權威系數均數為0.90，熟悉程度系數為0.92，判斷依據系數為0.88，表明專家權威程度較高[11]。

2.3 專家意見的協調程度 本研究結果顯示專家的協調程度較高。見表1。

表1 專家意見協調程度

2.4 住院病人疼痛護理質量評價指標體系 最終構建的住院病人疼痛護理質量指標體系包括3個一級指標、10個二級指標、41個三級指標。見表2。

表2 住院病人疼痛護理質量評價指標體系

3 討論

3.1 住院病人疼痛護理質量評價指標體系具有科學性和可靠性 本研究以三維質量結構模式為理論框架，采用文獻分析、小組討論及德爾菲法構建住院病人疼痛護理質量指標體系。德爾菲法是護理質量評價指標篩選的首選方法[12]。函詢專家的代表性、權威程度、積極性及協調程度影響指標體系的可靠性[13]。本研究選取了經驗豐富且對疼痛護理較熟悉的15名專家進行2輪函詢，專家權威系數為0.90，可靠性較高[11]。2次專家問卷均有效回收，體現了專家參與本研究的積極性高。一級、二級、三級指標的變異系數分別為0.053～0.115、0.000～0.168、0.000～0.212，專家的肯德爾和諧系數為0.207～0.237(均P<0.05)，表明專家意見協調集中。最后，本研究采用算術平均法計算指標權重，利于開展住院病人疼痛護理質量評價指標體系的實踐應用。

3.2 住院病人疼痛護理質量評價指標體系的內容分析

3.2.1 結構質量指標以護士掌握的疼痛護理知識和技術為主 結構質量指標中的二級指標“護士所掌握的疼痛知識與技能”所占權重居結構指標首位，為0.103，說明護士的疼痛知識與技能是保證疼痛護理質量的重要條件，這與姜穎等[14]的研究結果一致。其三級指標“疼痛評估工具的分類及適用范圍”所占權重最高，專家一致認為選擇合適的疼痛評估工具，是疼痛護理質量的基礎；“藥物干預疼痛的種類、適用范圍、禁忌證、不良反應及處置”重要性均值得分較高，表明藥物干預疼痛的相關知識是疼痛護理質量的重要保障。因此，建議在臨床護理工作中加強疼痛相關知識學習，以保障護理人員的疼痛知識與技能水平的提高，從而對病人的疼痛做出準確有效的評估與處理[15-16]。二級指標“疼痛護理制度”在結構指標中排第二位(0.102)，提示疼痛護理過程中應明確各項規章制度，確保疼痛護理行為有規則可遵循，規范和監督疼痛護理行為，保障疼痛護理質量。

3.2.2 過程質量指標以疼痛護理評估和疼痛措施為主 根據護理程序，將“過程質量”下設5項二級指標和13項三級指標。“過程質量”所占權重最大，包含的二級指標最多，說明過程質量對疼痛護理質量的影響大于結構質量，疼痛護理的實施是疼痛護理質量的核心要素，這與任紅艷[17]的研究結果一致，提示在住院病人疼痛護理工作中，應注重過程質量管理，加強疼痛護理質量控制。其二級指標“疼痛護理評估”“疼痛護理措施”滿分率均為100%，表明專家對這2項指標的認可度高，與蔡立柏等[10]的研究結果一致。研究表明，疼痛評估是疼痛護理的基石，只有主動、客觀、持續、完整地評估疼痛，才能采取有效的措施，從而控制疼痛[18]。疼痛護理評估包括4項三級指標，可全面、規范地評估住院病人的疼痛，從而使疼痛得到充分的治療?！疤弁醋o理措施的實施”中“藥物干預疼痛的醫囑執行規范，緩解疼痛的效果及不良反應監測及時”權重最高(0.027)，說明藥物干預疼痛是緩解疼痛的重要措施。楊雪藍等[19]的研究證實，藥物干預和非藥物干預均可緩解病人的疼痛。因此，本研究將“非藥物干預疼痛的措施選擇合理”納入其中，以滿足住院病人疼痛護理質量評價的要求，增強其實用性。

3.2.3 結果質量指標以病人及家屬對疼痛控制的滿意度為主 “病人及家屬對疼痛控制的滿意度”“ 疼痛護理措施落實率”等反映結局的指標屬于住院病人疼痛護理質量評價的結果質量?！敖Y果指標”中的8項三級指標均可測評。“病人及家屬對疼痛控制的滿意度”所占權重最大(0.026)，說明“病人及家屬對疼痛控制的滿意度”是評價住院病人疼痛護理質量的重點內容，這與譚秋紅等[20]的研究結果相符。研究表明，滿意度是評價護理質量的一項重要指標，是改進護理質量的依據[21]。除了納入“病人及家屬對疼痛控制的滿意度”“首次疼痛評估覆蓋率”“疼痛動態評估率”“疼痛護理措施落實率”外，本研究還將“病人自控鎮痛泵(PCA)使用正確率”“病人疼痛自評方法的正確率”“病人及家屬對疼痛藥物及非藥物知識的知曉率”作為結果質量的評價指標，提示疼痛護理工作中應從多角度對疼痛護理質量進行評價，以全面提升住院病人疼痛護理質量。

4 小結

本研究構建的住院病人疼痛護理質量評價指標體系，助推疼痛護理的科學性和標準化，全流程提升疼痛護理質量，為改善住院病人疼痛護理質量提供了一定的參考。本指標體系在臨床使用時間較短，下一步將大力開展臨床應用研究，進行系統的敏感性檢驗，進一步完善指標體系內容，促進住院病人疼痛護理質量持續改進。