守住醫(yī)療最后防線

王小　凌馨　辛穎

2022年12月28日，天津南開醫(yī)院內(nèi)的新冠肺炎患者。圖/法新

新冠感染高峰已沖向醫(yī)療系統(tǒng)的最后一道防線。

“每天都在減員，每天都在調(diào)度人手，我也是一邊掛水一邊在上班。”2022年12月26日，江蘇一家二級醫(yī)院的院長在電話那頭語帶哽咽。

這家擁有不到300張床位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，已收治了約200名新冠肺炎患者，多數(shù)都是60歲-90歲的老人。一旦這些老人的病情加重，醫(yī)生們恐怕沒有能力與死神爭搶——重癥監(jiān)護室（ICU）有六張床，已滿員。

ICU是醫(yī)療體系最后的戰(zhàn)場。然而，這家二級醫(yī)院七位ICU醫(yī)護人員，現(xiàn)在一多半陸續(xù)躺倒了。“醫(yī)護人員發(fā)熱還在上班，有的自己走路都在喘。”這家二級醫(yī)院院長說。

這波疫情的高峰期還沒到。多位專家預(yù)測，未來一兩個月、春節(jié)前后將會是感染高峰。

中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席專家吳尊友在《財經(jīng)》年會上發(fā)言稱，2022年12月中旬到2023年1月中旬，第一波疫情主要在全國大中城市上升；1月下旬到2月中旬，春運前流動造成第二波疫情上升；2月下旬到3月中旬，春節(jié)后返回工作崗位及務(wù)工人員返程，引發(fā)第三波疫情。

截至2022年12月23日，國內(nèi)重癥病例515例，比一個月前的100多例雖增加不少，但整體重癥還不算多，這讓醫(yī)療系統(tǒng)有了一個補齊資源短板的窗口期。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長焦雅輝說，做好下一階段醫(yī)療服務(wù)工作的“先手棋”和“關(guān)鍵棋”，要求各地把二級醫(yī)院重癥監(jiān)護科和重癥監(jiān)護病房按照標準進行改造，要求三級醫(yī)院綜合ICU要達到床位總數(shù)4%的比例。

2022年底突然暴起的新冠感染潮，讓一些老人、兒童和基礎(chǔ)疾病患者無處可避，醫(yī)院將隨之迎來重癥救治的高峰，這最后一道防線準備好了嗎？

重癥高峰將至

2022年12月的江蘇，低溫徘徊在2攝氏度左右，往日這也是醫(yī)院ICU最忙的季節(jié)。

在南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，“ICU床17張，滿的；腦外ICU有7張，滿的；CCU（冠心病重癥監(jiān)護病房）15張，也滿的”。該院重癥醫(yī)學(xué)科副主任賈凌說，這些病人的平均年齡在75歲以上。

重癥的高峰通常比感染高峰滯后——不少感染者由輕癥發(fā)展到重癥，需要十天到兩周左右。北京協(xié)和醫(yī)院官微稱，2022年12月12日，北京迎來感染高峰，15日迎來發(fā)熱門診高峰。彼時，專家預(yù)測，重癥高峰會在一兩周后到來。

變化始自圣誕前的那個周末，新冠陽性的重癥患者突然多起來。“今天搶救的有四五個插著管上呼吸機，沒有床位。”賈凌2022年12月27日告訴《財經(jīng)》記者，一個月前，ICU每天收治病人數(shù)為兩到三人。

2022年12月26日中午，北京的胡可趕到朝陽醫(yī)院急診科時，大廳里擠滿了自帶小板凳候診的人群。“主要都是老人，有一些能坐在輪椅上輸液”，100多個號的候診，等了六個多小時。她旁邊的一位等候輸液治療的肺炎患者，最近每天都要經(jīng)歷一次這樣漫長的等待。

當晚8時許，在南京另一家三級醫(yī)院急診，程一看到，每兩分鐘就有一位老人被移動床推進陽性病區(qū)。他們也要等100多個號，才有可能在醫(yī)院走廊或樓梯間臨時安頓下來。

五日前，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組召開全國電視電話會議強調(diào)，三級醫(yī)院要兜住醫(yī)療救治和生命保障的底線，全力做好老年和兒童重癥患者醫(yī)療救治。

在上海，“全市發(fā)熱門診量從高峰的26日開始逐步下降”。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院黨委書記鄭軍華告訴《財經(jīng)》記者。往來急診的救護車，卻變得更忙了，2022年12月26日，僅瑞金醫(yī)院急診，就接了92輛救護車，是平時的整整3倍。上海那輪疫情時，高峰期也只有51輛。

心梗、腦梗等突發(fā)患者，已占滿了醫(yī)院的床位。那些有肺部疾病、糖尿病和肥胖等基礎(chǔ)疾病的老人，也更多地被醫(yī)院留了下來。仁濟醫(yī)院急診留觀患者的平均年齡已經(jīng)達到77歲。

中國60歲以上人群的新冠疫苗接種率相對低，且完成兩劑疫苗接種對一些人產(chǎn)生的保護效力只有50%左右，甚至更低。

據(jù)研究，相較于年輕人來講，65歲以上、75歲以上、85歲以上的老年人，感染新冠肺炎以后重癥的風(fēng)險分別是5倍、7倍、9倍，死亡風(fēng)險分別是90倍、220倍和570倍。

北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強在不久前的新聞發(fā)布會上說：老年人、有基礎(chǔ)病患者，尤其是沒有打疫苗的老年人，一定要做好防護，不要在第一輪流行高峰感染。在這個流行高峰感染，可能會出現(xiàn)醫(yī)療資源分配不均或者擠兌的問題，導(dǎo)致重癥患者得不到及時有效的救治。

僅用了半個多月，新冠疫情沖擊波已經(jīng)從北上廣一線城市順著人流，陸續(xù)抵達三四線城市及更遠的村鎮(zhèn)。隨著2023年春節(jié)漸近，農(nóng)村和城市之間的雙向流動會更加頻繁。感染高峰之后，向重癥發(fā)展的新冠肺炎患者會多起來。

由于形勢變化太快，很多地方醫(yī)療系統(tǒng)尚不能及時筑起防護。尤其，當老人和慢性病患者身份重疊，容易發(fā)展為危重癥，全國各地的情況都差不多。

丁香醫(yī)生一篇文章稱，美國的一項研究顯示，假設(shè)一個州預(yù)留了25%的ICU床位給新冠患者，ICU床位使用率每增加1%，將在未來七天內(nèi)使因新冠導(dǎo)致的死亡人數(shù)增加2.3人。

目前國內(nèi)正在經(jīng)歷重癥救治高峰的省份，重癥床位的資源已經(jīng)接近臨界值，需要進一步來擴充重癥床位的資源，或者是加快重癥床位的周轉(zhuǎn)。焦雅輝在2022年12月27日發(fā)布會上表示，我們提出一個要求，就是對于急診留觀的重癥患者要實現(xiàn)24小時清零收治。最大程度實現(xiàn)重癥患者的應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治。

需要ICU，更需要均衡醫(yī)療資源

醫(yī)院在盡量安排老年新冠陽性、伴隨其他基礎(chǔ)病的患者入院。“主要是75歲以上的老人，昨天收治了一位100多歲的，都是基礎(chǔ)病比較重的腦出血、偏癱、腫瘤、血透患者，還有長期臥床的。”賈凌說。

這意味著需要ICU病床的，不僅是新冠肺炎患者。

按國家衛(wèi)健委要求，三級醫(yī)院綜合ICU要達到床位總數(shù)4%的比例。然而，對大多數(shù)醫(yī)院而言，感染潮還是太快，準備的時間太倉促。

以北京協(xié)和醫(yī)院為例，開放住院床位2000余張，截至2022年8月，開放ICU床位58張，沒有達到4%。在2022年11月22日，該院ICU提交了籌建重癥隔離病房、組建新冠患者重癥治療預(yù)備梯隊的方案，將急診隔離病房、學(xué)系綜合病房、MICU（內(nèi)科重癥監(jiān)護室）陸續(xù)投入使用。

“經(jīng)過近三年的提升，（仁濟）醫(yī)院現(xiàn)在有近170張ICU床位，已經(jīng)接近總床位數(shù)的10%，但按照‘十四五的規(guī)劃目標，要提升到200張以上。”鄭軍華說。

根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求，各個專科ICU，也要按照綜合ICU標準擴容改造和建設(shè)。也就是需要的時候，可以在24小時內(nèi)迅速轉(zhuǎn)換成重癥ICU資源。

南京逸夫醫(yī)院22張專科ICU在2022年12月底已全部轉(zhuǎn)換給了新冠陽性患者使用，一個擁有20張病床的后備ICU，也已投入使用。

目前，全國擁有ICU床位總數(shù)已達18.1萬張，焦雅輝在2022年12月27日的發(fā)布會上透露這一數(shù)據(jù)，其中包括全國儲備“可轉(zhuǎn)換ICU”床位10.48萬張。

平均下來每10萬人有約12.8張ICU床位。鑒于中國的重癥醫(yī)學(xué)于20世紀80代初才起步，發(fā)展到這個數(shù)字已經(jīng)很能拿得出手了。綜合多個公開數(shù)據(jù)可見，近鄰日本、韓國，每10萬人13.5張、10.6張，新加坡也才7.1張。

地方醫(yī)院仍然不堪承重。“都是陽性病人，能住上院的都是老年人，年輕人感染就不收住院了。”北方某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生在2022年12月27日告訴《財經(jīng)》記者，安排不了床位的患者滯留在了急診科，或者只能患者自己想辦法找醫(yī)院。

問題可能在于國內(nèi)的醫(yī)療資源不均衡：全國18.1萬張ICU床位，13.34萬張在三級醫(yī)療機構(gòu)。

2021年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，全國有三級醫(yī)院3275家。此前有調(diào)查顯示，三級甲等醫(yī)院作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的代表，高度向東部地區(qū)集中。

三級甲等醫(yī)院全國1651家，廣東一省占了122家。據(jù)21世紀經(jīng)濟研究院統(tǒng)計，45%的三甲醫(yī)院都在東部地區(qū)，而中部、西部地區(qū)只占不到三成。

ICU床位數(shù)的地區(qū)差異是如此明顯。根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)會2015年的一份ICU建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查，彼時，只有華東地區(qū)每10萬人ICU床位數(shù)能達到4.03張，西北、東北地區(qū)每10萬人擁有ICU床位僅分別是2.97張、2.38張。

盡管近年來二級醫(yī)院的ICU建設(shè)加速，診療水平得到大幅提升，但還是有部分地區(qū)的縣級ICU建設(shè)仍處于初級階段，一般僅開設(shè)6張-8張床位左右。

在某北方縣城，最好的醫(yī)院是二級甲等的縣人民醫(yī)院，2019年成立呼吸重癥監(jiān)護室，有5張床位，另外綜合ICU還有6張床位，在2021年投入使用，一共占總床位數(shù)的3.67%。這也是該常住人口17.3萬的縣，僅有的ICU床位。

年底補齊短板，能做到嗎？

為了接納更多新冠重癥患者，上述江蘇鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)院新設(shè)了一個簡版“ICU治療室”，就是在普通病床多配了高通量供氧設(shè)備。

焦雅輝曾提出三個解決思路：一是地級市把方艙醫(yī)院用起來，按照床位10%的比例來改造監(jiān)護床位；二是二級醫(yī)院按照標準改造出ICU；三是三級醫(yī)院綜合ICU要達到床位總數(shù)4%的比例并按照現(xiàn)在床醫(yī)比和床護比，再額外擴充20%到30%的醫(yī)療力量作為重癥力量的補充。

“所有這些擴容和改造工作，我們要求各地務(wù)必在2022年12月底之前完成。”焦雅輝說。

腦梗、心梗等重病人，已經(jīng)把這家醫(yī)院的ICU占滿了。攝影/《財經(jīng)》記者 凌馨

到了2022年12月27日，一些醫(yī)院還沒準備好。福建一家二級醫(yī)院，在2022年10月初完成了五張病床的ICU設(shè)備采購招標，總金額300多萬元，至今沒有開科。“因為設(shè)備從采購到供貨，需要一個時間。”該院項目負責(zé)人告訴《財經(jīng)》記者。

建一個ICU病房，需要以床為單位配置呼吸機、監(jiān)護儀、監(jiān)護床、微量注射泵、霧化機等，此外還需要除顫儀、搶救車等。其中，呼吸機是購置費用的“大頭”，如果配置設(shè)備高端，一臺就需要40萬元左右。

鄭軍華介紹，在籌備上海新國際博覽中心方艙醫(yī)院ICU時測算，80張床位如果按高標準建設(shè)，需要2億元的投入，但是考慮經(jīng)費問題，按照最基礎(chǔ)的配置，采購了不到3000萬元的設(shè)備，平均算下來一張床位配備不到40萬元的設(shè)備。

2022年11月17日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制提出，定點醫(yī)院ICU床位要達到床位總數(shù)10%。廣發(fā)證券研報顯示，假設(shè)一張重癥床位設(shè)備價格為10萬元，目前新冠定點醫(yī)院數(shù)量大約三級醫(yī)院占500家，二級醫(yī)院占1000家，另外假設(shè)三級醫(yī)院床位為1000張，二級醫(yī)院床位為500張，重癥床位占總床位數(shù)量大約5%，ICU建設(shè)相關(guān)增量市場達50億元。

整體看，自2020年疫情之后，國內(nèi)相關(guān)醫(yī)療補短板的進程就展開了，彼時提出醫(yī)療新基建的“千縣計劃”，2022年國家下發(fā)超3000億元的醫(yī)療專項債，9月又給了貼息貸款政策，基本涵蓋了醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備的更新?lián)Q代補充擴建、重癥科室的建設(shè)等，彰顯了醫(yī)療補短板的決心。

到2022年12月，二級以上醫(yī)療機構(gòu)救治設(shè)備，已有監(jiān)護儀97.12萬臺、血液透析單元15.11萬個、有創(chuàng)呼吸機11.60萬臺、高流量吸氧儀3.82萬臺、床旁血濾機（CRRT）1.97萬臺等，數(shù)量可觀。

“其實在防疫政策調(diào)整之前，部分地區(qū)的呼吸機需求量就在上升，當時就把整個的生產(chǎn)工業(yè)區(qū)全封閉起來，調(diào)撥員工加班工作。”一位呼吸機企業(yè)人士對《財經(jīng)》記者說。

邁瑞醫(yī)療2022年10月10日披露的一份投資者關(guān)系活動記錄稱，全國已上報超過2000億元的醫(yī)療設(shè)備貸款需求，預(yù)計和公司產(chǎn)品相關(guān)的貸款需求將超過200億元。

包括監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀及ICU整體解決方案在內(nèi)的生命信息與支持業(yè)務(wù)，是邁瑞醫(yī)療最大的產(chǎn)品線，貢獻了超過四成營收，2021年實現(xiàn)收入111.5億元，同比增長11.47%。該公司在2021年度報告中稱，“主要得益于國內(nèi)以大型公立醫(yī)院擴容為主導(dǎo)的醫(yī)療新基建的逐步開展。”

2022年前三季度，邁瑞醫(yī)療該產(chǎn)線國內(nèi)部分單季度增長超過了30%。實現(xiàn)了營業(yè)收入232.96億元，同比增長20.13%，歸母凈利潤81.02億元，同比增長21.60%。

全國二級、三級醫(yī)院床位總數(shù)約561.6萬張，2022年12月27日焦雅輝透露的最新ICU床位數(shù)是18.1萬張。以此計算，占整體床位比僅3.2%出頭，這意味著還有更多的設(shè)備訂單在路上。

突然砸下來的“大蛋糕”，企業(yè)接下來也不輕松。一位跨國醫(yī)械企業(yè)人士告訴《財經(jīng)》記者，同事都感染新冠病毒了。一位國產(chǎn)醫(yī)械企業(yè)人士說，急需擴產(chǎn)能的時候，就從集團其他生產(chǎn)企業(yè)調(diào)人幫忙。

2020年初武漢疫情緊急時，是政府部門協(xié)調(diào)供貨，“現(xiàn)在仍然是以各地醫(yī)院自己采購為主。”上述呼吸機企業(yè)人士介紹，最近國家藥監(jiān)局、地方的衛(wèi)健委、醫(yī)保局、發(fā)改委都在調(diào)研摸底企業(yè)情況，了解產(chǎn)量、庫存，為應(yīng)急調(diào)整做準備。

歲末年初，ICU設(shè)備需求再次爆發(fā)，即便是醫(yī)生們，想得到一臺新的呼吸機，也要靠親朋好友一起上陣“找門路”。2022年12月26日，南京逸夫醫(yī)院“搶”到五臺無創(chuàng)呼吸機。賈凌為此感到慶幸，“剛把機子裝好，就有一個病人用上去了，不然人可能就不行了”。

如果只需組裝，一兩天內(nèi)就可供貨。航天長峰曾公告，在接到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸機訂單后，48小時內(nèi)完成生產(chǎn)配送、安裝調(diào)試和工作人員培訓(xùn)。但對各方來說，政策調(diào)整來得太突兀，材料供應(yīng)、物流渠道等，都有點措手不及。

邁瑞醫(yī)療一位業(yè)務(wù)負責(zé)人向《財經(jīng)》記者證實，呼吸機供不應(yīng)求。另一位國產(chǎn)呼吸機企業(yè)人士說，尤其是一些縣級醫(yī)院，前期沒準備，現(xiàn)在只想采購一兩臺呼吸機的，“已經(jīng)沒有精力給它們供貨了。”

我們需要撐起多少張ICU病床

在上述江蘇鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)院的簡版“ICU治療室”，護士是臨時培訓(xùn)上崗的。“如果患者需要氣管插管的話，還是要往三級醫(yī)院轉(zhuǎn)。”該院院長說。

為了應(yīng)對重癥高峰，自2022年12月中旬，武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科調(diào)整排班，安排更多醫(yī)護人員進入ICU輪轉(zhuǎn)。“根據(jù)需要，支援ICU的人手隨時還要增加。”該院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師余昌平對《財經(jīng)》記者說。

南京逸夫醫(yī)院成立了一個專家巡查小組，由呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科共六七名有新冠肺炎治療經(jīng)驗的醫(yī)生組成。重癥患者的診斷和治療方案制定，要由這個巡查組拍板。他們還需要每天早晚巡查兩次，指導(dǎo)腦外科、心內(nèi)科等專科ICU的醫(yī)護人員，快速完成角色轉(zhuǎn)換。

買設(shè)備、劃地盤不算難，資金充足就可解決。ICU擴容的真正難點，在于醫(yī)護專業(yè)人員的招聘與培養(yǎng)。

重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)新技術(shù)——體外膜肺氧合儀（ECMO），全國二三級醫(yī)院目前共擁有2300余臺。“很多醫(yī)院雖然采購最先進的ECMO，但基本只用于教學(xué)和展示，平時還是用老款的，就是沒什么人會用。”上述國產(chǎn)呼吸機企業(yè)人士介紹。

尤其在小縣城醫(yī)院，醫(yī)護人才更難得。上述北方二甲醫(yī)院呼吸科醫(yī)生介紹，最近一直在加班，負責(zé)普通病房和ICU的醫(yī)護沒有分開，“因為沒有人手”。

德國是世界公認的ICU床位多、做得好的國家。其醫(yī)院聯(lián)盟主席格拉爾德·噶斯（Gerald Ga擼┮捕悅教灞г梗諦鹿詵窩撞∪聳顆噬だ砣嗽逼烤蔽侍獗慍晌暗鼻懊媼俚暮誦奶粽健保灰靄閻刂⒓嗷な業(yè)那榭鱟魑卸弦咔槭欠窨煽氐奈ㄒ槐曜跡頤課邐煥叢旱男鹿詵窩撞∪耍陀幸晃恍枰屑閉鎦瘟啤？

賈凌分析，刨去在校學(xué)習(xí)時間，培養(yǎng)一名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，至少需要三到五年，才能稱為“合格”。培訓(xùn)上崗還不算難的，“問題是你要能把人看好。ICU的病人，每天情況都可能變化，每天的治療都要做相應(yīng)調(diào)整，才能降低病死率”。

中金公司2020年的一份研報中，將“護士短缺”列為除“政府財政投入不足”之外，導(dǎo)致中國ICU建設(shè)水平低于大多數(shù)西方發(fā)達國家的原因之一。

《中國醫(yī)院建設(shè)指南》中稱，ICU醫(yī)護人員與床位比例要求較高，其中醫(yī)生與床位比例為0.8∶1，護士與床位的比例為3∶1。

根據(jù)焦雅輝透露的數(shù)據(jù)，中國重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)師總數(shù)是8.05萬人、護士22萬人，據(jù)此推算，與床位比例分別為0.54∶1和1.47∶1，均未達到要求。

“其實發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)對醫(yī)院來說短期就是虧本的，為搶救一個患者要投入十幾個人力，成本是非常高昂的。”鄭軍華介紹。在上海仁濟醫(yī)院，近170張ICU床位，是一個配有58位醫(yī)生、307名護士的團隊在支撐，而且醫(yī)院非常重視重癥醫(yī)護人員的招聘、培養(yǎng)，在職稱晉升時給予政策照顧和傾斜。

如果醫(yī)院的ICU床位快速擴張，疫情平息后，有可能會空床過高，人員成本、設(shè)備損耗等對醫(yī)院來說這是一筆不菲的成本。

目前國內(nèi)有約400家醫(yī)院建有ECMO中心，其中只有100家醫(yī)院是處于相對比較活躍的狀態(tài)，每年會收十例以上的病人，其他的醫(yī)院都是在個位數(shù)。

據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜斌2016年的研究文章可見，美國ICU床位數(shù)居于全球前列，2005年至2007年間，美國ICU的平均床位使用率僅為70%，機械通氣患者比例不足40%，低危患者的比例甚至高達53%。

該文指出，估計中國ICU床位數(shù)與英國相似，占醫(yī)院總床位數(shù)不足2%。床位數(shù)更少的英國ICU，收治患者病情更重，且患者病情越危重，住院病死率卻較美國更低。杜斌認為，這些事實提示，“盲目增加ICU床位數(shù)，不僅不利于降低總體醫(yī)療費用，而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。”

因為感染新冠后出現(xiàn)胸悶癥狀，2022年12月26日在北京朝陽醫(yī)院就診的胡可，被急診護士分為急迫程度最低的四級，一位已經(jīng)呼吸特別急促的老大爺，屬于三級，直接被安排測血氧血壓，然后再走候診流程，如果是一級、二級的危重癥患者可走特殊通道，無需候診。

焦雅輝說：目前來看，全國總體床位資源和設(shè)備資源是能夠滿足重癥患者救治需求的。同時，我們也要求在國家的區(qū)域之間建立區(qū)域協(xié)同支援制度，根據(jù)每個地方疫情發(fā)展不同階段的需求，及時統(tǒng)籌調(diào)配全國重癥資源加強重癥患者的醫(yī)療救治。

2023年1月8日起，中國新冠病毒感染將調(diào)整為“乙類乙管”。

“我們比以往任何時候都更接近宣布新冠大流行的緊急階段已經(jīng)結(jié)束，但我們還沒有走到那一步。”世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在離去的2022年底說。

（文中胡可、程一皆為化名）