國醫(yī)大師張磊教授從“血燥”論治兒童鵝掌風(fēng)*

包貝貝，宋桂華，高青，劉潔，劉東麗，任佳營，張磊

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，鄭州 450000）

鵝掌風(fēng)，因手部皮膚生癬，日久粗糙皸裂脫皮，狀如鵝掌而得名，常繼發(fā)于腳濕氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“手癬”，若發(fā)生在足部，則名為“足癬”，臨床較為難治且頑固反復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是發(fā)生在手足部淺表皮膚的真菌感染疾病，常由皮膚癬菌引起，以毛癬菌屬為主，主要累及手足掌、指（趾）間，嚴(yán)重時(shí)可波及手足背及腕踝部[1]。臨床主要以初起手部淺表皮膚見紅白斑點(diǎn)，麻癢頑濃，搔后癢痛交加，抓之疊起白皮，久則皮膚堅(jiān)硬且厚，干枯燥裂，其形儼如鵝鴨腳皮為特征。鵝掌風(fēng)全球自然人群發(fā)病率在10%以上，約占中國皮膚科門診病例的10%[2]。目前西醫(yī)治療該病采用抗真菌軟膏外用、藥物口服及兩者聯(lián)合應(yīng)用，療效肯定，但臨床易反復(fù)發(fā)作[3]。

國醫(yī)大師張磊教授是國家第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，從事中醫(yī)臨床工作七十載，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)識(shí)淵博，在中醫(yī)藥治療兒童皮膚病方面造詣?lì)H深，臨床用藥獨(dú)特，療效突出。張磊教授認(rèn)為兒童鵝掌風(fēng)當(dāng)以“血燥”論治，血熱血燥為基本病機(jī)，久病不已可成瘀入絡(luò)傷陰，以清熱涼血潤燥為基本治法，臨床應(yīng)用犀角地黃湯隨證加減可取得顯著療效，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益頗豐，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)錄于下，以饗同道。

1 鵝掌風(fēng)的“血燥”辨證

鵝掌風(fēng)之名首見于明代沈之問《解圍元藪》[4]，但中醫(yī)學(xué)對于該病的論述早已有之，如元朝齊德之《外科精義》中記載：“手足癬，皮剝起。”鵝掌風(fēng)雖病在皮膚膚節(jié)，卻內(nèi)連臟腑，對于其病因，歷代醫(yī)家多認(rèn)為與外感邪毒、內(nèi)生火熱、飲食不節(jié)等有關(guān)，病機(jī)多責(zé)之于血虛風(fēng)燥，病位累及心、脾胃、腎等臟，如清朝吳謙《醫(yī)宗金鑒》言：“無故掌心燥熱起皮……名鵝掌風(fēng)。”明朝申拱辰《外科啟玄》記載：“皆因生楊梅食鵝肉而生……乃心腎二經(jīng)受毒所致。”

1.1 風(fēng)盛化燥，燥傷營血 鵝掌風(fēng)以形態(tài)命名，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“風(fēng)”類疾病，《素問·太陽陽明論》曰：“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之。”張磊教授認(rèn)為鵝掌風(fēng)初起，多外感風(fēng)邪，風(fēng)邪傷人自皮而入，常兼夾濕、毒之邪而發(fā)，小兒肌膚嫩、藩籬疏，衛(wèi)外功能未固，風(fēng)邪外襲，乘隙而入，流連肌腠，內(nèi)不得通，外不得泄，營衛(wèi)不和，蘊(yùn)于肌膚，積而化熱，熱微則癢，熱盛則腫，濕則流滋，日久經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血不榮，肌膚失養(yǎng)；且小兒純陽之體，心肝兩臟常有余，受外邪侵襲更易梟張入里而化火，如古籍云：“風(fēng)能化火；風(fēng)能化燥；風(fēng)與火和則化熱燥。”燥邪日久不除又可內(nèi)傷營血，致津枯血少，失潤化燥，血燥又可生風(fēng)[5]。故張磊教授認(rèn)為此期病機(jī)重在風(fēng)盛化燥，燥傷營血，臨床常表現(xiàn)為手掌瘙癢，色紅腫脹，可見簇集或散在水皰，時(shí)有流滋潮濕，或伴疼痛，日久可見蛻皮起屑，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

1.2 血熱生燥，燥邪傷陰 《外科心法要訣·鵝掌風(fēng)》載：“脾胃有熱，血燥生風(fēng)，血不能榮養(yǎng)皮膚而成。”《外科正宗》云：“鵝掌風(fēng)由手陽明、胃經(jīng)火熱血燥，外受寒涼所凝，致皮膚枯槁；又或時(shí)瘡余毒未盡，亦能至此。”《素問》載“腎苦燥”，張景岳指出“真陰所居，惟腎為主。蓋腎為精血之海……故腎水虧，則肝失所滋而血燥生。”且《素問玄機(jī)原病式》云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。”手少陰心經(jīng)脈之直者，入掌后，沿小指達(dá)前端，手厥陰心包之經(jīng)，入掌內(nèi)，循中指達(dá)前端；足少陰腎經(jīng)起于足小趾之下，斜行足心；而四肢皆稟氣于胃，林珮琴云：“燥在中，必傷脾胃之陰”，故鵝掌風(fēng)病位多在心、胃與腎[6]。張磊教授沿襲古籍亦認(rèn)為心、胃、腎與而兒童鵝掌風(fēng)發(fā)病有關(guān)，諸痛癢瘡之癥皆屬于心，心火亢盛可入營血傷陰，脾胃為氣血生化之源，運(yùn)化失常，則內(nèi)生濕邪，濕郁化熱，熱邪傷陰，消爍津血，真陰不足，故難榮于外，皮膚受損。張磊教授結(jié)合鵝掌風(fēng)發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀，認(rèn)為熱燥之邪與其密不可分，熱傷陰化燥，燥又傷陰，燥勝則干，于外則皮膚皺揭，于中則精血枯涸，故成血燥[7]。

臨床上鵝掌風(fēng)雖多以血虛風(fēng)燥為機(jī)，但除津枯血少可化燥生熱外，血熱、陰虛、血瘀等均可化燥，且與血燥之間體現(xiàn)了互為因果、相互轉(zhuǎn)化的病理關(guān)系[8]，且鵝掌風(fēng)日久沉疴，各證更易相互兼夾。鵝掌風(fēng)臨床初起多為外感風(fēng)邪夾濕夾毒，皮膚瘙癢潮濕，日久火熱勝濕可致燥，小兒生機(jī)蓬勃，體屬純陽，陽常有余，稚陰未長，邪正交爭中易見邪熾化熱，且鵝掌風(fēng)之病本就內(nèi)斥火熱，熱伏血分，血熱內(nèi)蘊(yùn)，病始至終，血熱化燥。張磊教授認(rèn)為血熱血燥為鵝掌風(fēng)病機(jī)之樞，此期可見手部潮紅腫脹，時(shí)有流滋、糜爛，白皮翹起，瘙癢干燥，蛻皮干裂，裂口處發(fā)紅腫脹疼痛，掌紋加深，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。后期兼夾血虛、陰虛、血瘀之象，濕象漸消，燥象更重，皮損遷延，多表現(xiàn)為手部瘙癢，皮膚干燥，脫屑蛻皮干裂，皮膚增厚、粗糙，舌紅，或見瘀點(diǎn)及舌底脈絡(luò)曲張，苔膩或少，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

而鵝掌風(fēng)疾病后期，熱積毒釀，煎灼津液，陰傷化燥，燥熱又傷津，因果循環(huán)，則沉疴難起。葉天士認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，提出久病傷絡(luò)理論，鵝掌風(fēng)病久，內(nèi)生瘀血，阻礙氣血津液運(yùn)行，絡(luò)脈不通，皮膚失潤，血燥環(huán)生[9]。目前鵝掌風(fēng)病機(jī)多認(rèn)為與血虛風(fēng)燥有關(guān)，但張磊教授認(rèn)為兒童鵝掌風(fēng)血熱血燥之象較多，貫穿疾病始終，應(yīng)以此為重，后期另有陰虛、血瘀之證不可忽視，臨床應(yīng)隨癥辨證、分型論治。

2 鵝掌風(fēng)的“血燥”治方

鵝掌風(fēng)病程長，臨床易反復(fù)，對于此類疾病，張磊教授提出應(yīng)用“燮理法”治之，燮者，和也，“論道經(jīng)邦，燮理陰陽”，臨床亦需如此，則臟腑調(diào)和，機(jī)體得安，此法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陰平陽秘，精神乃治”理論有異曲同工之妙[10]。張磊教授臨床運(yùn)用燮理法，非固定疾病、固定方藥，在悟其理矣，觀其脈證，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，隨證論治。鵝掌風(fēng)之病機(jī)在“血燥”，而血熱血燥證貫穿疾病全程，當(dāng)以此證為基礎(chǔ)加減論治，清熱涼血潤燥法為基本治療原則。

2.1 風(fēng)血同治，扶正祛邪 鵝掌風(fēng)之“風(fēng)”分內(nèi)外之別，外風(fēng)從表而入，侵襲肌腠、經(jīng)絡(luò)，當(dāng)祛風(fēng)疏風(fēng)；內(nèi)風(fēng)源自機(jī)體臟腑功能失調(diào)，“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)自內(nèi)生，血虛、陰虛、血瘀等均可生風(fēng)，當(dāng)窮本極源，求其所主[11]。陳自明《婦人大全良方》載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，”張磊教授認(rèn)為犀角地黃湯乃本病治血之基礎(chǔ)方，臨床可隨癥加用桑葉、防風(fēng)等疏風(fēng)祛風(fēng)之品，遵風(fēng)血同治、內(nèi)外共療之則，將疏風(fēng)涼血、養(yǎng)血滋陰祛瘀相結(jié)合。積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，久則贏瘦，其病必虛，鵝掌風(fēng)病久當(dāng)知復(fù)癥多因，不可忽視扶正祛邪之力，虛則補(bǔ)之，瘀則通之，明辨求本，洞悉癥結(jié)。鵝掌風(fēng)病在皮膚，體表皮毛、腠理通過經(jīng)絡(luò)氣血與臟腑相連，局部用藥，更近病所，內(nèi)外結(jié)合，施用靈活，增強(qiáng)療效。

2.2 清熱涼血，滋陰潤燥 葉天士云：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀！贬槍ρ獰嵫镞@一基本病機(jī)，張磊教授臨床常以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方加減治療。犀角地黃湯出自《備急千金藥方》，專為溫?zé)峄鸲眷苡谘侄O(shè)，立意涼血散瘀、清熱解毒[12]，乃陽明經(jīng)之圣藥，《景岳全書》載：“治傷寒血燥血熱，此汁最捷。”犀角現(xiàn)多以水牛角代替，歸心、肝經(jīng)，寒而不遏，清心火、解熱毒、涼血熱，為君藥；生地黃、牡丹皮皆為血中柔順之品，《本草正》載地黃“能生血補(bǔ)血，涼心火，退血熱”，血熱傷陰，不涼血難以寧血，不滋陰難以復(fù)陰，生地黃為臣藥，可助水牛角清熱涼血，又可追復(fù)散失之血；《醫(yī)方集解》載：牡丹皮“瀉血中伏火”，既可涼血，又可活血，為佐[13]；《本草經(jīng)疏》謂：“白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散”，張磊教授治療血熱血燥之證時(shí)常用赤芍為使，涼血不留瘀，祛瘀生新血；而在鵝掌風(fēng)后期出現(xiàn)陰傷之象時(shí)，多加用白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血[14]。

2.3 佐以通絡(luò)，理歸于常 鵝掌風(fēng)病久入絡(luò)需通絡(luò)，絡(luò)者，理也。《醫(yī)宗金鑒》云：“理者，皮膚藏府內(nèi)外井然不亂之條理也。”張磊教授臨床常加用“三青湯”為佐，桑葉、竹茹、絲瓜絡(luò)3味均色青入肝，故名三青，凡“理”不順者皆可用之[15]。桑葉，其紋如絡(luò)，稟青帝之權(quán)衡，泄少陽之氣火；竹茹甘而微寒，宜膽喜溫和之性，清胃腑之熱，《本草經(jīng)疏》云：“甘寒又能清熱涼血”，實(shí)為諸血證之要藥；絲瓜絡(luò)，《醫(yī)林篡要探源·藥性》載：“涼血滲血，通經(jīng)絡(luò)”，味甘性涼，可入經(jīng)絡(luò)，和血脈，解郁熱，熱除則風(fēng)去。三者合用共奏清熱涼血、通絡(luò)理脈之功，王孟英認(rèn)為若血虛有火者，當(dāng)以此三者為君，隨證輔以他藥，極有效。張磊教授常言：“勿小視三青，用之得當(dāng)，效果較好。”

2.4 清涼滋潤，內(nèi)外相合 中醫(yī)外治的應(yīng)用在中國源遠(yuǎn)流長，可追溯至《山海經(jīng)》，徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中道：“外科之法，最重外治”，鵝掌風(fēng)病在皮膚，外治之法不可或缺。《驗(yàn)方新編·鵝掌風(fēng)癬》中記載：“用豆腐熱沫洗之，涂以桐油”；《外治壽世方》載：“青鹽、防風(fēng)、地骨皮、槐條煎水屢洗。”《解圍元藪》載將紅砒敲細(xì)入小磨麻油后煎熬，去砒留油外用。治療鵝掌風(fēng)皮膚干燥脫屑之癥，歷代醫(yī)家多用油膏，質(zhì)柔軟光滑，滋潤黏附，所選藥物即內(nèi)治之藥，所用之法即內(nèi)治之理。張磊教授治療小兒鵝掌風(fēng)病久多用當(dāng)歸、紫草、丹參、蜂蠟、香油，此方由明代薛己《外科方》中“紫草膏”化裁而成，其中當(dāng)歸性甘能補(bǔ)潤，善補(bǔ)血和血；紫草味苦性寒，色紫入血，長于涼血活血[16]；丹參性苦微寒，苦可泄散，微寒能清，清熱涼血，活血通經(jīng)[17]，古籍云：“一味丹參散，功同四物湯”。鵝掌風(fēng)后期陰虛證，亦可加入生地黃等滋陰藥，隨證加減。

3 典型病案

患兒男性，9歲，2020年8月14日初診，主訴：雙手雙腳干裂、脫屑4年。現(xiàn)病史：4年前患兒雙足底無明顯誘因?qū)ΨQ出現(xiàn)紅色小丘疹，后漸擴(kuò)大，半年后雙手亦出現(xiàn)紅色小丘疹，漸擴(kuò)散，瘙癢，干裂，脫皮角化，無滲出。4年來，先后于北京大學(xué)附屬醫(yī)院、開封兒童醫(yī)院就診，予尿素乳膏、維A酸乳膏、祛風(fēng)止癢軟膏外用，轉(zhuǎn)移因子口服液內(nèi)服，效不佳，又予“柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯”等中藥，仍無效，有加重趨勢，為尋求進(jìn)一步治療，遂來就診。現(xiàn)雙手雙腳泛紅、瘙癢、干裂、脫屑（圖1），無滲出，春夏加重，雙手略腫脹，汗多，易流鼻血，挑食，納一般，眠安，二便調(diào)。舌淡紅苔黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：手足癬，中醫(yī)診斷：鵝掌風(fēng)，證屬血燥。治宜清熱涼血、養(yǎng)血潤燥。方選犀角地黃湯加減，方藥如下：生地黃15 g，牡丹皮 15 g，赤芍 12 g，水牛角 30 g，梔子 15 g，白茅根30 g，生甘草6 g，15劑，水煎服，每日1劑。外用藥：當(dāng)歸 30 g，丹參 30 g，紫草 30 g，蜂蠟 30 g，1 劑，先將前3味藥用香油浸泡一夜，后放在灶，炸至油熱藥黃，熄火濾渣，將蜂蠟放入油中融化而成，置于容器內(nèi)，每日2次，涂于患處。

圖1 2020年8月14日患者足部癥狀Fig.1 Patient’s foot symptoms on August 14，2020

2020年8月28日2診：用藥后，患兒雙手掌、足底干裂、瘙癢減輕，雙手腫脹明顯緩解（圖2），近半月流鼻血2次，納可，挑食，喜肉食，眠安，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。處方如下：與上方中去水牛角、梔子，加紫草6 g，炒山楂10 g，桑葉6 g，地骨皮6 g，15劑，水煎服，每日1劑。外用藥物守原方。

圖2 2020年8月28日患者手部癥狀Fig.2 Patient’s hand symptoms on August 28，2020

2020年9月18日3診：患兒用藥后，雙手掌泛紅好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙手掌、足底仍瘙癢、脫屑，但較前明顯減輕，皮損變薄，自覺鼻干，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔中部黃膩，脈沉細(xì)。于首診方中加桑葉10 g，竹茹10 g，絲瓜絡(luò)6 g，15劑，水煎服，每日1劑。外用藥物守原方，1劑。

2020年10月19日4診：患兒服上方15劑后，又自行服用5劑，皮膚干裂明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙手掌、足底脫屑、瘙癢基本消失，未見手部腫脹、泛紅，足底有1個(gè)直徑約3 cm大小的圓形皮膚及一處豌豆大小皮膚稍紅（圖3、圖4），自覺喉部異物感，無咽癢、咳嗽、流涕等癥，晨起鼻干，未見流鼻血，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。以涼血養(yǎng)陰法為重，再予15劑中藥口服以鞏固，方藥如下：生地黃15 g，白芍 10 g，牡丹皮 12 g，赤芍 10 g，防風(fēng) 6 g，忍冬藤15 g，天門冬10 g，生甘草6 g，水煎服，每日1劑。外用方中加生地黃30 g，制法同上。

圖3 2020年10月19日患者手部癥狀Fig.3 Patient’s hand symptoms on October 19，2020

圖4 2020年10月19日患者足底癥狀Fig.4 Patient’s plantar symptoms on October 19，2020

后因新型冠狀病毒肺炎疫情未再面診，電話隨訪，癥狀全消。

按語：本病患兒初診以雙手雙腳干裂、脫屑為主訴，病程遷延，邪熾化熱，熱伏血分，血熱內(nèi)蘊(yùn)化燥，血熱血燥之證明顯，在皮膚表現(xiàn)為干裂、脫屑，在頭面表現(xiàn)為鼻干、流鼻血，此時(shí)正值夏季，天氣燥熱難耐，出汗較多，手掌潮濕，是真菌寄生繁殖的適合環(huán)境，故手掌泛紅腫脹，于犀角地黃湯中加入梔子、白茅根、生甘草增其清熱涼血之效，且梔子有解毒利濕之功，濕去則無邪毒之居所。甘草有生、炙之分，張磊教授臨床多用生甘草，味甘性寒，清熱解毒，可隨血藥入血，并調(diào)和諸藥[15]。病久多虛多瘀，同時(shí)配合外治之法，紫草涼血活血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使藥性從毛孔深入膜理，通經(jīng)貫絡(luò)，潤澤肌膚。2診時(shí)患兒癥狀好轉(zhuǎn)，仍以清熱涼血、養(yǎng)血潤燥為治法，但患兒近半月流鼻血2次，結(jié)合脈細(xì)之象考慮陰液不足，去水牛角、梔子，加用地骨皮，與牡丹皮、赤芍、地黃組成丹芍二地湯，生地黃、牡丹皮充養(yǎng)流動(dòng)而不燥烈，地骨皮與生地黃配伍除血中伏熱而不傷陰；地骨皮與赤芍白赤相配火郁發(fā)之，透熱于外，4味藥相配，活而不耗，涼而不凝[18]；方中加用桑葉清熱潤燥；紫草清熱解毒、涼血活血，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明紫草具有較好的抗炎作用[19]；患兒喜食肉食，加用炒山楂消食和胃。3診方中加入三青湯，正符合燮理之法，活血通絡(luò)，燮調(diào)百脈，佐助犀角地黃湯更好的發(fā)揮療效。4診時(shí)癥狀基本消失，脈細(xì)鼻干，加入斂陰之白芍、養(yǎng)陰之天門冬，并加用防風(fēng)祛風(fēng)扶正；且忍冬藤為清經(jīng)活絡(luò)之良藥，是手指部位的“引導(dǎo)藥”，可助藥物通過經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所。外用藥物中加入生地黃滋陰補(bǔ)血，增強(qiáng)療效。

鵝掌風(fēng)之病，病程遷延，癢痛交加難耐，給患兒日常生活、學(xué)習(xí)、心理健康均帶來極大負(fù)擔(dān)，張磊教授沿用古方，以犀角地黃湯為基礎(chǔ)化裁，把握血熱血燥這一基本病機(jī)，另外探索外邪、陰虛、血瘀等致血燥的潛在機(jī)理，執(zhí)簡馭繁，辨證分型論治，同時(shí)聯(lián)合外治之法，內(nèi)外標(biāo)本共調(diào)，切勿見皮治皮，應(yīng)著眼整體、明達(dá)靈活、調(diào)燮陰陽，常可取得顯著療效。