兒童注意缺陷多動障礙的中醫研究進展*

馮鍇，劉玉清，王俊宏

（1.國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院中醫科，北京 100045；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

兒童多動癥亦稱注意缺陷多動障礙（ADHD），是學齡兒童較為常見的一種心理行為障礙性疾病，其核心癥狀主要表現為與年齡不相符的注意力不集中，不分場合的過度活躍，情緒沖動并伴有不同程度的認知障礙和學習困難。中國兒童患病率約為4.9%～6.6%，男童患病率是女童的3倍，且近年患病率有逐漸上升趨勢[1]。針對本病，臨床以中樞興奮劑如鹽酸哌甲酯和去甲腎上腺素再攝取抑制劑如托莫西汀等為一線用藥，在強化注意過程中，增加對行為抑制的控制，從而減少ADHD兒童多動、沖動性和攻擊行為，并提升注意力。但治療過程中易引起濫用，易出現頭痛、失眠、食欲減退、腹痛、抽動、影響生長發育，偶有導致抑郁、自殺觀念和妄想等不良反應[2-3]，因而臨床應用具有一定局限性。本病在歷代中醫典籍中并無與之對應病名，依據其臨床特征與中醫學“躁動”“臟躁”“健忘”等較為相似。中醫藥治療在改善患兒核心癥狀并減少藥物依賴風險及不良反應等方面有著獨特作用及廣闊發展前景。本文從中醫藥治療本病的理論基礎及臨床現狀進行綜述，以求促進中醫藥領域對其進一步研究。

1 中醫藥治療ADHD的理論探討

1.1 從臟腑理論論治 臟腑理論導源于《黃帝內經》中的藏象學說，后經錢乙將五臟補瀉理論與小兒生理、病理特點相結合，填補了臟腑理論在兒科領域的空白，影響至今。常克認為心為火臟，位高而主神明，結合小兒“心常有余”的生理特點，易致心火擾神，出現“實則叫哭，虛則臥而悸動不安”的多動癥表現[4]。韓新民結合小兒“肝常有余”的生理特點及“肝為剛臟，體陰而用陽”的特性，認為生理狀態下的“有余”是正氣充盛的表現，病理下的有余易致陰血難生，陰不制陽，陽氣升發太過，即氣有余便是火，導致肝熱的病理狀態，出現“手尋衣領及亂捻物”的多動癥表現[5]。劉延慶[6]結合小兒“肺常不足”的生理特點及五行生克原理，認為易患呼吸系統疾病的兒童，肺氣不足則無以制肝，肝無制則上亢，或外感熱病，肺火旺則乘肝，致肝陰不足，從而出現多動少靜、易激動、易激惹等癥狀，且多伴隨氣急喘咳或咳嗽無力、氣短乏力等肺系疾病常見癥狀。李亞平等[7]結合小兒“腎常不足”的生理特點及“腎主藏精”的特性，認為先天不足、腎精虧虛的病理狀態下，腦失精明則注意力渙散，話多而語無倫次，健忘、做事不能從始至終等臨床表現。

賴東蘭等[8]認為肝膽與脾胃在生理功能上相輔相成，肝之升發與脾之運化相互協調則“氣機相調，營血互養”，推動小兒的生長發育正常進行。由于小兒“肝常有余”“脾常不足”的生理特點，在病理上，肝脾兩臟的關系更為密切，病變易于相互傳變。小兒脾常不足，氣血未充，若飲食不當，損傷脾胃，可見神思渙散、思慮不固等癥；脾虛則氣血生化無源，肝無“血液以濡之”，加之“肝常有余”，肝陽易亢，則肝動脾靜，土虛木旺，可出現多動不安、任性粗魯、沖動易怒等癥。胡天成認為兒童多動癥尤其與心、肝、腎三臟關系密切，其中腎為根本主藏精氣，心為主宰通神明，肝為樞紐主疏泄，三臟相輔相成。結合小兒“心肝有余、腎常不足”的生理特點，易出現“腎陰虧虛無以制火滋木”，故心神不用，肝風妄動，出現多語多動等表現[9]。顧國祥等[10]將小兒“腎常虛”“肝常有余”與“腎藏精、肝藏血”“肝腎同源”的理論相結合，從“腦為元神之府”出發，認為人的精神意志活動離不開大腦對外界客觀事物的反應，腦的生理功能主宰人的思維意識和記憶等精神活動，將腎虛肝旺，腦髓失充列為兒童多動癥的核心病機，同時認為精血是否充盈影響著注意缺陷與多動、沖動兩大核心癥狀的嚴重程度。

1.2 從“五神藏”理論論治 “五神藏”即心藏神，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，肺藏魄，并非單指五臟的生理功能，且神、魂、意、志、魄各自分工雖有不同，但均是人意志精神活動的表現。心主神明且藏神，心神得養，則思維敏捷，意志清晰；神失所養，則神志不定、多動不寧、遲鈍健忘。肝主謀略且藏魂，“肝藏魂，神氣之輔弼也”，魂隨神往來，若肝氣受抑失其疏泄，氣機失調，則氣血紊亂，沖動易怒；久病耗陰，肝陽偏亢，則謀慮不出，決而不斷，表現出注意力不集中、性情執拗、多動多語等癥。脾藏意，在志為思，脾為至陰之臟，脾為后天之本，氣血生化之源，其性靜；若飲食無度，寒暑不適，則脾病失運，靜謐不足，藏意功能失調，可表現為興趣易變、做事虎頭蛇尾、言語冒失、行為無目的性等癥狀。腎為作強之官，主骨生髓，藏精舍志，腎氣充精盈，髓充骨健，則作用強力，髓足為腦神所用，則多能精巧，外現為自信心強、意志堅定、思維敏捷、動作迅速、精力旺盛；精不足則志衰，不能上交于心故善忘，則會出現神渙思散、無法專心完成一件事情、健忘等癥狀[11]。肺為相傅之官，藏氣舍魄，魄主導人的本能活動；氣機失調，肺魄不藏則無以輔心寧神，臨床常表現為注意力不集中、穢語頻出、我行我素、自我控制力差等[12]，正如《靈樞·本神》曰：“魄傷則狂，狂者意不存人”。

1.3 從“陰陽失衡”理論論治 《黃帝內經·素問》謂：“陰平陽秘，精神乃治”，機體正常的精神狀態是陰陽平衡協調的結果，陰主柔靜，陽主剛躁，兩者動靜結合，充盛和諧，共同維持著機體功能和精神活動的有序進行。小兒“陽常有余，陰常不足”生理特點易呈現“陰虧陽燥”的病理狀態，陰津虧少，陽升無制，臨床表現出神不寧、志無恒、情無常、性急躁等癥狀，這種動有余，靜不足的表現，并非僅責之于陽氣獨盛，而多由陰謐不足所致[13]。王俊宏將“陰陽失衡”理論與小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“陽常有余，陰常不足”的生理特點相結合，認為本病患兒感邪后易化熱耗氣傷陰，幾證（心陰虛、腎氣虛、肝陰虛、脾氣虛）并見形成氣陰兩虛證，其中偏氣虛者多注意力不集中、精神易渙散不收；偏陰虛者多活躍喜動、沖動任性、自我約束力差[14]。

1.4 從病理產物論治 本病臨床證型繁多，常夾雜難辨，部分醫家化繁馭簡，從病理產物論治。“痰”與“瘀”既是病因，又是津血異化的病理產物。外感六淫皆可生痰，前人即有“風痰”“寒痰”“濕痰”“燥痰”“熱痰”等之分。機體的水液輸布代謝既受外因影響，更離不開臟腑正常履行自身的生理功能，而“小兒三有余，四不足”的生理特點又易使臟腑功能失調，直接影響其水液輸布代謝過程，因煉、因聚、因泛、因滯、因亂致痰邪內生，氣血逆亂，陰陽失衡，多動諸癥遂生。《靈樞》有云：“血者，神氣也。”，血是維持人類正常精神思維活動的物質基礎。血液的正常運行輸布不僅與自身和周圍環境的寒涼溫熱有關，也與心、肺、肝、脾等臟腑的功能及血液自身清濁及黏稠狀態密切相關。臟虛、寒凝、陽亢、氣滯、外傷、情志、食傷等各種原因導致的“離經之血”即為瘀血，其作為一種病理產物，無法為機體的正常精神活動提供物質基礎，且易阻塞脈絡，妨礙正常的氣、血、津液代謝而引發本病。痰飲與瘀血均由津血化生，本為一體，兩者異形而同源，機體血運失常，脈絡阻滯，產生瘀血，積滯不暢，津液失化，釀聚成痰，痰阻氣道，氣因痰阻，復使血滯成瘀，此為痰瘀互化，互為因果，使患兒表現為神志渙散、注意力不集中、多動多語、沖動不安的臨床癥狀[15]。

1.5 其他論治方法 從“情志理論”論治：情志包括七情和五志，是人們對外界事物和現象所作出反應，以五臟氣、血、陰、陽為基礎，通過經絡運營產生，是五臟功能的外在表現，情志變化傷及與之對應的臟腑，產生相應的病理變化。小兒情志稍變即可致肝陽易亢，心神不定，脾虛失養，腎虛髓減，從而出現神渙思散，任性沖動，躁動不安等癥狀[16]。結合“軸輪理論”從少陽甲木論治：軸輪理論認為脾胃居中，為軸；其余臟居四維，為輪，相表里之臟腑一升一降，中軸斡旋與四維升降相輔相成，人體之氣自相順接成一圓周運動。結合五行、天干地支、臟腑、經絡之間的關系，則膽為少陽甲木，肝為厥陰乙木，歷代醫家大多重視乙木宜升、宜疏泄的條達之性，對甲木條達之性認識不明確。基于上述理論，李康健等[17]認為本病常見的心肝火旺證、陰虛火旺證、脾虛肝旺證等3種證型的根本病機在于少陽甲木（少陽相火）不降，肝、心、脾、腎四臟的四維升降及脾胃中軸的運轉失調，致使一身氣機不相順接，多動諸癥自現。從疳論治：邵晶晶等[18]在臨床診治過程中發現本病患兒多有比較明顯的疳證表現，如長期厭食、挑食，面色不佳，無身體消瘦，甚或發育緩慢等。疳證本身就有“動而無方”的表現，如小動作頻繁或動作異常，或煩躁多啼、性情急躁等，輔以從疳論治能提高療效。從不寐論治：寐者，目閉神藏，充足而良好的睡眠有助于維持人體正常的精神活動，睡眠充足的兒童表現為聰敏乖巧，能管控自己的情緒；反之，則認知功能、思維能力、記憶力出現不同程度下降，學習成績下滑。彭淑平等[19]認為不寐與本病病機相似，且能夠加重本病癥狀。

2 中醫藥治療ADHD的臨床現狀

2.1 中成藥 多動寧膠囊主要用于肝腎陰虛型ADHD患兒，具有滋肝養腎，寧心開竅的功效，黃斌等[20]報道用多動寧膠囊治療ADHD，治療組64例予多動寧膠囊治療，對照組32例予利他林治療，連續服藥8周后，治療組總有效率為89．06%；對照組總有效率為 84．37%，差異無統計學意義（P＞0．05），且治療組不良反應明顯少于對照組。靜靈口服液主要用于腎陰不足，肝陽偏亢型ADHD患兒，具有滋陰潛陽，寧神益智的功效，沈惠娟等[21]報道用靜靈口服液治療肝腎陰虛證ADHD患兒33例，治療后患兒中醫證候積分、Swanson兒童行為量表（SNAP-IV）和整合視聽持續性操作測試（IVA-CPT）評分均較前明顯改善，其中多動、沖動相關評分差異具有統計學意義（P＜0．01），注意力相關評分雖較治療前有所改善，但差異無統計學意義（P＞0．05）。龍牡安神顆粒主要用于陰虛陽亢型ADHD患兒，具有滋陰潛陽，安神定志的功效。張太君[22]報道1項多中心分層隨機、雙盲雙模擬優效性試驗，療程6周，治療組224例予龍牡安神顆粒，同時服用靜靈口服液模擬劑，對照組75例予靜靈口服液，同時服用龍牡安神顆粒模擬劑，結果表明經優效性檢驗治療組臨床療效、中醫證候積分改善均優于對照組（P＜0．01），且不良反應少于對照組。小兒智力糖漿主要用于心腎不足，痰濁阻竅型ADHD患兒，具有調補心腎，開竅益智的功效，李亞平等[23]報道小兒智力糖漿治療ADHD，治療組36例予小兒智力糖漿，對照組36例予靜靈口服液，療程8周，結果顯示治療組4～6歲患兒多動沖動核心癥狀改善優于對照組（P＜0．05）。小兒黃龍顆粒主要用于陰虛陽亢型ADHD患兒，具有滋陰潛陽，寧神定志的功效，劉小凡等[24]報道1項多中心隨機對照、雙盲雙模擬臨床試驗，共計299例陰虛陽亢證的ADHD患兒，其中治療組224例予小兒黃龍顆粒，同時予靜靈口服液模擬劑，對照組75例予靜靈口服液，同時予小兒黃龍顆粒模擬劑，療程6周，結果顯示兩組疾病及中醫證候療效有效率差異有統計學意義（P＜0．01），治療組優于對照組。知柏地黃丸主要用于陰虛陽亢型ADHD患兒，具有滋補肝腎，寧神謐志的功效。

2.2 個人驗方 常克從“心常有余”立論，認為心欲寧而火不滅，火起則神亂，自擬玉女心經湯以清瀉心火，養血涼營，并強調治療本病需謹記“衰其大半而止”，以血肉有情之品調補心腎，精血盈滿，火不容亢，風不易生，動乃止[4]。陳昭定從“陰陽失衡”立論，自擬安神定志湯，結合患兒臨床表現在本方基礎上，從腎陰不足，肝陽偏亢；心脾氣虛，神失所養；濕熱內蘊，痰火擾心3種證型臨癥加減收效較好[25]。韓斐認為本病“心神浮越為標，腎精不足、脾虛濕困為本”，臨床診治本病以六味地黃丸加味為基本方，并認為本病患兒臨床癥狀易“隨景遷移”，情志失調易加速本病病情進展[26]。胡天成從虛實立論，臨床治療本病以“虛則補之，實則瀉之”為治療原則，并強調不可過用苦寒重鎮之品，瀉不傷正，補不滯邪，中病即止[9]。李康健等[17]基于“軸輪”理論從少陽甲木施治，重視疏泄少陽甲木（膽）之氣，以復四維升降為主，應行輪運軸并重，滋水涵木為要，使一身氣機相順接，則諸癥自除。王素梅認為本病脾虛濕困為本，“風”“痰”為標，具有“壅、閉、竄、亂”的特點，故臨證取平肝健脾化痰之法，效如桴鼓[27]。王霞芳提出分期論治，病證結合的治療方法，第1階段以自擬瀉心寧神湯為主方，使痰蠲竅通風平；第2階段在痰化火平后四診參合，選擇或益氣、或滋腎、或養血、或填精；第3階段疾病向愈，惟智質尚弱，加以滋補元神、益氣健脾之品[28]。宣桂琪認為本病當從調節肝腎陰陽入手，以益腎開竅、育陰潛陽為主，安神益智為輔，自擬宣氏歸寧湯，臨床應用時佐以化痰、清熱、化瘀等治法[29]。顧國祥等[10]提出本病病位責之于心肝，其治應以清心平肝、安神定志為主，臨床予自擬方安神定志靈加減，佐輔豁痰開竅。李亞平等[30]將“陰陽失調，腦髓不充”立為本病病機關鍵，依此確立了“益腎填精，寧神益智”的治療原則，自擬益智寧神顆粒，臨床收效顯著。王俊宏從“氣血津液”立論，首倡本病病機為“氣陰兩虛”，治宜益氣養陰，調和陰陽，自擬靜寧方加減，諸藥共奏調氣血、和陰陽之功效[14]。

2.3 外治療法

2.3.1 針刺 方氏頭針基于經絡學說基礎，結合現代大腦功能皮層定位理論，將頭部分為“伏臟、伏像、倒臟、倒像”4個分區及11個大中樞，通過針刺不同區域，借助神經和體液的雙重調節方式，激發細胞活化，加強局部血液循環，使半休眠的細胞復蘇，從而改善ADHD患兒的臨床表現[31]。閆巖[32]報道頸椎功能異常在本病的諸多病機中易被忽視，兒童椎體旁組織柔軟疏松，保護作用弱，加之作業繁重，伏案時間長，導致氣血阻滯不能上榮元神之府，易出現注意力不集中，多動等癥狀，故針刺頭項部穴位可以調暢氣血，調整大腦皮層的功能活動，從而改善ADHD癥狀。劉振權[33]報道由靳瑞教授總結多年臨床實踐的靳三針治療本病主穴取四神針、定神針與手智針等頭、手部穴位以調神，佐配心、肝、脾、腎4經之穴，以達“血脈和利，精神乃居”的效果。劉靜[34]報道石學敏創立的醒腦開竅針刺法以陰經和督脈穴為主，發揮養心補腎平肝、醒神健腦、調和陰陽之功，恰合本病之基本病機。

2.3.2 推拿 劉豐等[35]基于腎精虧虛，陰靜不足的基本病機制定推拿處方，推補脾腎，清心平肝，佐以開竅醒志，最后施按肩井通行一身氣血。陳世英等[36]根據經絡腧穴、營衛氣血原理，采用穴位循經按壓手法，主選心、腎、肝、脾俞穴，手厥陰心包經，百會穴，四神聰穴，以達到調氣血、通經絡、安神志的目的，以促進患兒腦神經的興奮和抑制、動與靜狀態趨向平衡。

3 小結

綜上所述，本病在歷代中醫典籍中雖無與之對應的中醫病名，但隨著近現代中醫藥事業的蓬勃發展，中醫藥在治療本病的基礎理論研究、臨床治療方案、臨床試驗研究、機制探討、新藥研發創制等多方面不斷完善，中醫藥治療本病具有方式多、療效好、不良反應少的優勢。但筆者發現大部分醫家的個人驗方療效缺乏規范的臨床試驗驗證，中藥復方需因時因地因人調整方藥，不利于長期服用及批量生產等，本文綜述了中醫藥治療ADHD的現狀，希望將中醫理論、方藥、治法與現代循證醫學結合，借助現代醫學神經生化、生物分子領域新技術，驗證中醫藥治療本病的確切療效和安全性，探索和完善中醫藥治療本病的作用機制。