辨證論治慢性腎衰竭患者胃腸道癥狀的理論探討*

郝娜，徐致遠，唐好知，渠雅君，李婉雯，鄭笑男

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

慢性腎衰竭（CRF）在中國患病率約10.8%，年發病率約0.3%[1]，且呈逐年上升趨勢，是慢性腎臟病（CKD）等進展性腎疾患的最終結局。由于各種原發或繼發性慢性腎臟病，加之高血壓、糖尿病、代謝毒素、藥物等多種危險因素，導致腎臟結構進行性損害，腎功能減退乃至衰竭[2]。消化道癥狀是貫穿CRF過程始終的最常見的臨床癥狀。伴隨腎功能逐漸下降，體內高毒素狀態及神經體液等因素的影響，導致患者胃腸道功能紊亂的發生，早期即出現食欲不振、惡心嘔吐、便秘泄瀉等癥狀；后期可自覺口中異味，出現胃腸道炎癥等，嚴重者可并發十二指腸潰瘍及消化道出血等疾患。胃腸道癥狀長期不能改善，引起胃腸道菌群失調、胃腸動力障礙，胃腸道消化和吸收功能減弱，影響CRF口服藥物治療效果，嚴重影響CRF患者的預后與生存質量。因此，調理脾胃，改善患者的胃腸道功能對于治療及延緩CRF疾病進展有重要臨床意義。中醫認為CRF應從中焦論治，扶助正氣，補脾益腎，五臟六腑協同運作，以調節全身代謝。中醫對CRF胃腸道功能紊亂重視整體論治，在改善胃腸道局部癥狀的同時，保護腎功能，重視發掘機體的代償潛能，極大延緩了CRF進展。

1 中醫學對CRF胃腸道功能紊亂的臨床表現及病機描述

1.1 脾腎虧虛是疾病發生發展的內在基礎 CRF在中醫古籍中并無直接記載，可根據其臨床表現歸于“虛勞”“關格”等范疇。正虛邪實為其基本病機，其中更以脾腎虧虛為主。腎、脾為先、后天之本，腎藏精，溫養激發后天；脾主運化水谷精微，以補充培育先天，兩者相互為用。CRF久病耗傷正氣，以正氣虛弱為主，先天不足，或后天飲食、情志、勞倦、久病等因素會愈加戕伐正氣，臟腑失和，功能失調，以脾為甚，故當腎陽衰憊失于氣化，脾陽不得溫煦而運化不利，則氣血化生乏源，亦不能溫養先天之腎，如此反復，脾腎益虛。故此，脾腎互資互損，脾胃失和與腎精虛衰互為影響，隨著CRF不斷進展，患者除腎臟本身疾病所致乏力、水腫、尿量改變等癥狀體征外，還會出現食欲不振、惡心嘔吐、口中異味、腹痛腹脹、便秘或泄瀉等胃腸道癥狀，如此往復貫穿CRF病情進展之中[3]。總而言之，在CRF的治療之中，把握中焦、調理脾胃為重中之重，誠如《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生”，脾胃虛損，諸病叢生。所以若不能及時顧護脾胃，先后天無法互資互生，脾腎均虧，則正氣益虛，邪氣益勝則病益進。

1.2 痰飲、濕濁、瘀血、毒邪是病情進展的連鎖反應 各種慢性腎臟疾病遷延不愈，在以脾腎虧虛為病情發生發展的內在基礎上，機體代謝功能紊亂最終引起CRF。有文獻研究表明[4]，CRF臨床多以腎虛證為主，脾虛證次之；實邪致病以濕邪為主，痰濁瘀毒次之。脾腎虛衰，水液停聚，阻滯中焦氣機所致胃失和降，氣逆于上，或濕濁內蘊，久之郁而化熱，彌漫三焦，阻滯血行，以致瘀血阻絡，再或是腎氣化開闔失司，代謝廢物蓄積體內，濕瘀日久蘊結成毒，痰飲、濕濁、毒邪、瘀血等實邪由生[3-4]。故濕、痰、毒、瘀生于脾腎虛損，又不斷演變，變證多生，病情反復，因虛致實，實邪又進一步戕害機體代償能力，虛者愈虛，病情愈重。

1.2.1 臟腑失和，氣機不調，病勢進展 《素問·六微旨大論篇》曰：“升降息則氣立孤危……非升降，則無以生長化收藏。”可見氣機升降是臟腑和氣榮養的重要條件。脾胃作為全身臟腑聯系及氣機升降之樞紐，若臟腑失和，脾虛則升清無力，胃氣亦失于和降，中焦氣機失利，可見脘腹脹滿，胃氣上逆，惡心嘔吐、納呆、舌胖大苔白。此外，肝主疏泄，暢達氣機，調理情志，其疏泄功能對于全身氣機運動有著重要的調節作用，而腎主封藏，封藏與疏泄，相反相成，互制互用。腎虛封藏不固而水不涵木，肝失條達，致使氣機疏泄失常。CRF患者久病不愈，往往伴有焦慮、煩躁等不良情緒，久之情志失調，氣運不利，肝氣犯脾，導致病情不斷進展。

1.2.2 濕瘀互結，纏綿難愈，病情遷延 《景岳全書·腫脹》有言“水為至陰，其本在腎……水惟畏土，其制在脾”，說明水液的代謝有賴于脾之運化與腎之溫化。脾虛則運轉不靈，腎虛則蒸化固攝無力，穢濕滯留機體，三焦氣機不暢，胃腸腑氣不通，加之濕性趨下，水濕留戀腸間，導致小腸泌清辨濁功能紊亂，大腸傳導功能失常，可見泄瀉或便秘等。同時水濕困脾，加重食欲不振、欲吐等癥狀。《血證論》言：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血。”指出水液代謝與瘀血形成有著密切的聯系，水濕內停，氣機不暢，可致血行瘀阻；瘀血停滯，氣失宣通，可致水液停聚。加之CRF患者久病體虛，氣虛運血無力而致血滯脈絡，濕（痰）瘀阻久，必生熱毒，而熱毒一成，與濕瘀相搏結，又生痰濁，加重瘀阻。CRF患者常伴有的血脂異常、高凝狀態、腎纖維化[5-6]等都是濕瘀互結的具體表現。由此可見，濕與瘀既是CRF疾病過程中的病理產物，又交相為病，最終導致CRF纏綿難愈，病情遷延[7]。

1.2.3 毒邪蓄積，病及他臟，加重損傷 CRF患者脾腎衰憊，氣機失調，水液瘀血叢生，日久醞釀成毒。《素問·陰陽應象大論篇第五》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”由于CRF患者腎虛日久，功能失司，導致毒邪排出無路，蓄積體內，加重臟腑損害。腎陰虧虛，腸道失于津液濡養，出現大便秘結；腎陽虛衰，腸道失于溫煦，水濕并糟粕同走大腸，出現腹痛、泄瀉等癥狀。由此可見，體內毒素的排出與腸、腎關系密切。此外，現代醫學研究表明，CKD患者腸道微生態較正常人益生菌減少，致病菌增加；大量致病菌繁殖，酵解腸道內蛋白質，產生大量毒素，加之腎臟功能受損，無法及時排出體外，蓄內化為毒邪[8]。毒素大量積蓄腸道，損害腸道屏障功能，毒素和致病菌隨血液及淋巴遍布全身，使得多種炎癥介質釋放增加，促進全身微炎癥反應，損害全身多個系統[9]，誘發多種并發癥，同時加重腎臟微炎癥狀態，加劇CRF進程，導致患者病情日漸嚴重，直接影響患者生存質量。

2 證治探討

CRF引起的胃腸道功能紊亂多為本虛標實之證，是肝、脾、胃、腎、大小腸等多臟腑的虛損導致的復雜病癥，治療當秉著標本同治的原則，虛則補益，實則攻邪，根據臨床辨證，可分別采取調和氣機、補虛攻邪等方法。標實則根據痰、濕、瘀、邪毒的不同，采用清熱瀉濁祛瘀的方法。CRF患者常多臟相兼為病，是故在治療時應注意通調多臟，并結合非藥物治療手段進行綜合治療。具體辨證施治如下。

2.1 疏利少陽，調暢氣機

2.1.1 和中降逆 CRF患者臟腑失和，中焦作為氣機升降的樞紐，中氣不足，樞機不利，胃失和降，則痰濕中阻、胃氣上逆，癥見惡心嘔吐、納呆腹脹、舌胖大苔白或胃脘不舒，反酸燒心者，應在補腎健脾基礎上和中降逆、健脾益胃并進。調和中焦氣機，升降相合，則脾胃運化功能恢復，嘔逆自止。方選旋覆代赭湯[10]或橘皮竹茹湯[11]加減。旋覆花功專下氣消噫，祛痰降氣。代赭石性沉降、重鎮，嘔吐自止。中醫治療中氣不足、胃失和降之癥往往選用小劑量代赭石，以6 g為宜，代赭石為金石類藥，重用則會降逆太過，反使中氣陷于下焦，病程遷延難愈。橘皮理氣和胃、竹茹清熱安胃，兩藥相合止嘔力增。佐以半夏生姜消痰和中、降沖逆之氣；人參、大棗、甘草調和諸藥，促進脾胃運化。1項隨機對照試驗發現，陳皮在脾胃濕滯、脾虛氣滯患者的治療中療效顯著，有消脹止嘔及保護心臟等多種功效[12]。半夏性味辛溫，歸脾胃肺經，有降逆止嘔、燥濕化痰之效，現代藥理學發現半夏具有鎮咳祛痰、抗胃潰瘍、抗腫瘤、抗炎等作用[13]。

2.1.2 調和肝脾 癥見平素情志抑郁，食欲不振，甚則干嘔厭食，腹脹伴噯氣、吞酸，脅肋部脹滿疼痛，上腹隱痛或伴發作性腹痛泄瀉，苔白或膩，脈弦。多因肝氣郁結、肝脾不調所致。治療以疏肝解郁、調和肝脾為主。張錫純言：“……脾土之運化水谷，全賴肝木之升發疏泄而后才能運化暢達健運，故曰：‘土得木而達’。”肝主疏泄，若肝失調和，氣機升降失常，木旺乘土，土虛木乘，胃氣上逆。方選小柴胡湯[14]化裁，柴胡性辛散，疏肝解郁，理氣止痛，助少陽之樞以通氣機，調暢情志，對于胃黏膜的保護、促進胃動力、抗潰瘍和抗反流性胃炎均具有積極意義[15]。半夏性辛溫，健脾燥濕，溫化寒痰，協助柴胡疏肝降逆止嘔。香附合佛手，共入肝、脾經，相伍加強疏肝解郁、理氣寬胸、和胃止痛之功。佐炒白術、陳皮以補氣健脾、降逆止嘔，全方肝脾同調，肝疏泄得宜，情志調達，脾胃氣機升降逐漸恢復。

2.1.3 平調寒熱 嘔吐痰涎、胃脘痞滿，口苦心煩、口中自覺黏膩不爽，同時伴腸鳴泄瀉，腹痛，苔薄黃膩，脈沉細弦者，此為寒熱錯雜，樞機不利，升降失和。脾腎陽虛故腸中寒，腎蒸騰氣化作用減弱，不能濡養中焦，脾為濕困，痰濕中阻[16]。治法為平調寒熱，辛開苦降。方用半夏瀉心湯[17]加減。半夏合干姜消痞降逆，溫中止嘔；黃芩、黃連瀉中上焦之熱，燥濕開痞，黃芩除解熱鎮痛和抗炎癥以外，還具備抗潰瘍和保肝降酶的功能等[18]；大棗、人參顧護中焦，扶助正氣。全方上下共治，辛開苦降。

2.2 去菀陳莝，排毒祛邪

2.2.1 利濕清熱降濁 胸脘痞悶，煩熱口渴，腹脹，大便黏滯不爽，食欲不振，脈滑數，舌苔黃膩者，此為中焦濕濁內生，脾為濕困，水谷清濁不分。濕邪郁久化熱，煎灼成痰，痰濕等濁邪阻滯于胃腸，則胃中嘈雜、大腸傳導失司[19]。治療當以利濕清熱降濁為主，臨床多以萆薢分清飲[20]加減。萆薢、石菖蒲、土茯苓、薏苡仁等藥分清泄濁、使濁邪隨二便排出。萆薢利濕祛濁瀉熱，具有腎臟保護作用[21]；石菖蒲芳香通竅而除濕濁，兩者配伍是可以糾正血脂代謝紊亂等，并且可以抑制前列腺間質炎性細胞活性[22]。佐以黃芩、澤瀉、白茅根等清三焦之熱，利水通淋。此配伍使其清熱利濕化濁之功更著，同時也可兼顧患者CRF所致水腫、尿濁之癥。

2.2.2 通腑泄濁 濕濁、瘀血內生，遷延日久，釀化為毒[23]。正氣已虛，腑氣不通，大腸傳導功能失常，大便數日1次，秘結不通，舌苔干黃。但本質為脾腎虧虛，所以不可過用攻下藥。方選己椒藶黃丸[24]加減，以大黃奏蕩滌腸腑泄濁之功：大黃既可排毒，又兼活血，對于CRF患者尤為適用，《神農本草經匯箋》記載大黃可“破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新”，大黃可以有效提升血容量并降低血細胞比容及血小板活性、使胃腸蠕動的頻率增高[25-26]。故臨床多以其蕩滌腸腑泄濁之功來清除CRF患者體內宿便積累的毒素。防己長于清濕熱，椒目消除腹中水氣。同時配以黨參、黃芪等顧護正氣，使患者祛邪同時不至傷正；再配合炭類藥的吸附功能，如大黃炭、藕節炭、血余炭等，能夠有效地降低患者肌酐、尿素，清除溺毒[23]。

2.3 攻補兼施，補氣升陽

2.3.1 補中益氣，升脾止瀉 脾腎氣虛，不能轉輸精微；清陽下陷，不可升舉陽氣。可見尿少水腫、小腹墜脹、腹瀉等癥。方選補中益氣湯[27]加減。現代研究表明，補中益氣湯有調節脾胃腸功能、調節免疫功能、退熱、抗腫瘤、拮抗環磷酰胺毒性、抗過敏、保護心肌及調節應激反應等作用[28]。黃芪補氣固表，補中益氣升陽，升麻柴胡協助黃芪人參以升舉陽氣，合澤瀉利水滲紳，直達腎與膀胱，水氣一除，清陽自升而瀉自止；佐以白術、人參恢復中焦脾胃運化功能，白術被譽為“健脾益氣第一要藥”。三者對損傷的胃腸均有一定保護作用[29]，因此，全方健脾和胃、補氣養血，具有升清降濁之效[30]，待水濕已除，瀉止后，若正氣虛耗，以香砂六君子湯扶正善后。

2.3.2 攻補結合，溫補脾腎 CRF后期久病氣虛，無力化生血液及推動血行，致瘀血不去、新血不生，氣血虛衰，形成惡性循環。甚則腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，脾陽不振進一步影響腎陽，循環往復，消化功能和水液代謝紊亂加重，癥見舌下可見絡脈瘀斑，胃脘冷痛，喜溫喜按，泛吐清水，泄瀉。CRF后期瘀滯證只使用一般活血藥已無力消除，可運用蟲類藥之搜剔以活血化瘀、去菀陳莝，促進血行。具體用藥如地龍、水蛭、虻蟲、土鱉蟲[31]等配以丹參、桃仁、紅花等活血藥，直達病所，共助血行，消瘀化滯，達到預期治療效果。但此時不可只用攻伐，在祛瘀的同時應顧護正氣，方選黃芪建中湯加肉豆蔻、肉蓯蓉、山茱萸等。黃芪、大棗、甘草性甘溫，健脾益氣；桂枝、生姜佐以溫陽散寒，白芍緩急止痛，飴糖性甘以補脾緩急，肉豆蔻澀腸止瀉，溫中行氣，肉蓯蓉、山茱萸等溫補腎陽，助命門之火。全方陰陽共補，溫腎補脾，共濟先后天之本。

3 典型病案

患者男性，54歲，2019年3月28日因“雙下肢水腫伴乏力2月”初診，2型糖尿病病史5年余，經中西醫結合治療病情控制良好，每日血糖控制在7.5～8.0 mmol/L，餐后 2 h血糖 11.0～13.0 mmol/L。患者自述2個月前因勞累出現雙下肢水腫，初期從足踝部開始水腫，腫處皮膚按下凹陷不易恢復，精神困倦，少氣懶言，四肢乏力，偶有惡心嘔吐，胃納不佳，胸悶脘痞，健忘，喜暖惡寒，手足不溫，泄稀水樣便，寐差。望其神清，面色少華，舌淡，苔薄白，脈沉細。血壓 135/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），尿常規示尿葡萄糖（+），24 h尿蛋白（+）。尿蛋白定量：1.3 g/24 h。腎功能檢查：尿素氮12.2 mmoL/L，肌酐177 μmol/L，尿酸 465 μmol/L，西醫診斷為糖尿病腎臟病，中醫診斷為尿濁病，證屬脾腎氣虛，治以補脾益腎，行氣利水為主。處方用香砂六君湯加減：茯苓 25 g，人參 9 g，炒白術 20 g，炙甘草 10 g，法半夏 12 g，生姜 9 g，陳皮 12 g，木香 12 g，砂仁 9 g，山藥 30 g，山茱萸 25 g，杜仲 15 g，菟絲子 15 g，枸杞子12 g，仙靈脾 30 g。14劑，水煎服 200 mL，每日 1劑。2診：水腫減輕，乏力感緩解，食量增加，腹部脹滿感減輕，大便成形，質軟。面色潤澤，身體情況略有好轉。檢查：血漿白蛋白為18 g/L，加澤瀉15 g，肉桂6 g。3診：水腫已消退，腹脹消除，食欲大好，四肢感溫，無其他明顯不適，原方減少利水之品，繼續溫補脾腎。

按語：患者罹患糖尿病，病程日久，正氣耗損嚴重，脾腎陽虛，衰憊無力，氣血化生乏源，無力推動水液運行及代謝，機體內氣虛血少水停，表現為水腫，納差，畏寒，大便溏薄，舌淡紅，苔白，脈細弱。初診時，針對患者主要證候選用香砂六君湯加減，以調補中焦脾胃為基礎，另加溫補腎陽之品，脾氣健則氣血生化有源，機體得養，疾病早期就可遏制其進展。通過調動自身正氣推動水液代謝，消退水腫及痞滿之證，方中健中有消，行中有補，以人參為君補益正氣，健脾和中，炒白術燥濕健脾、補中焦之氣；茯苓利水滲濕，與人參相伍增強健脾利水之功；陳皮味辛苦，性溫，燥濕化痰理氣；生姜、半夏行降逆止嘔之效；砂仁、木香溫中行氣；山藥、山茱萸、枸杞子補脾固精，滋養肝腎，杜仲補腎，強腰膝；仙靈脾、菟絲子皆味甘性溫，可入脾、腎經，溫能助陽，補益脾腎，以此療養本虛。2診，水腫已消退大半，脾腎陽虛之癥也略有緩解，再加澤瀉利水消腫，增強逐水之效，肉桂補火助陽，引火歸元，重在溫腎陽以推動水液代謝。3診，水腫已消，但脾腎虧虛日久，仍需通過藥物調節自身正氣以抗邪，藥量也可酌情加減，循序漸進，以調其證。全方補益為主，行氣利水為輔，補而不滯，用藥精妙，先后天互資，以達溫腎健脾利水之效。

4 結語

CRF起病隱匿，病機演變復雜，遷延日久，導致消化系統一系列癥狀如惡心嘔吐，呃逆噯氣等。臨床癥狀多屬虛實夾雜，脾腎虛衰為本，濁毒血瘀為標。久則因實致虛，由脾胃虛弱至氣血陰陽俱虛。脾胃作為全身臟腑聯系及氣機升降的樞紐，在病機演變過程中貫穿始終，因此CRF患者胃腸道癥狀的治療尤為重要。治療上以顧護正氣為主，扶正祛邪，五臟六腑協同論治，主要運用調暢氣機、排毒祛邪、補氣升陽等治法。在后期臟腑俱虛時，以補為主，但也要注意不可一味補虛，靈活運用通法祛除體內宿邪。