臍靜脈置管在已結扎臍帶高危新生兒中的應用

潘 菲，李 娜，葉明俊

南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇 210011

早期建立靜脈通道是早產、窒息等高危新生兒救治成功的關鍵。 臍靜脈置管（umbilical venous catheter,UVC）具有操作簡單、應用范圍廣的特點，可以迅速建立給藥通路，且可較長時間置管，減輕患兒痛苦的同時保護外周血管，為后續經外周靜脈置入中心靜脈導管贏得了時間[1-2]。UVC 常規選擇未結扎的臍帶進行穿刺，新生兒出生后即可插管，一般推薦在出生后12 h 內完成[3]。產房新生兒斷臍時常規保留3～4 cm 臍帶方便插管[4]。部分高危新生兒生后一段時間出現病情變化，需要進行監護及治療，而此時臍帶已結扎；外院轉入的新生兒來院時往往臍帶已結扎，因此，我院嘗試將已結扎的臍帶拆開行UVC，取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年1 月—2021 年12 月在南京醫科大學第二附屬醫院行UVC 的患兒178 例。依據患兒臍帶是否結扎分為觀察組（已結扎）76 例，對照組（未結扎）102 例。排除標準：下肢血運障礙；臍帶局部存在感染或膨出等異常；腹脹明顯、壞死性小腸結腸炎或腹膜炎[5]。剔除標準：信息記錄不完全者，病情變化需拔除UVC、自動出院和轉院的患兒。本研究開展前均獲得患兒家屬簽署的知情同意書。

1.2 置管方法

1.2.1 置管材料 選擇美國UATH 公司生產的臍血管導管，規格型號：4183505（5.0Fr，單腔），材質為聚氨酯。

1.2.2 成立UVC 小組 由醫護人員共同組成UVC小組，小組成員均經過系統的專業培訓，考核合格后方可進行置管。每次置管至少需醫生、護士各1 名，共同配合完成置管工作。

1.2.3 對照組置管方法 參照《實用新生兒護理學》中的UVC 方法置管。即在建立最大化無菌屏障后，手持血管鉗將臍帶拉直，邊旋轉邊緩慢插入臍血管導管，插至臍輪時把臍帶拉向下腹壁呈60°左右，導管向患兒頭方向插入。將導管送至預定位置后攝片確定導管末端位置。

1.2.4 觀察組置管方法 碘伏消毒臍帶殘端、臍帶根部及臍周范圍5 cm，共2 次，達到最大化無菌屏障。以氣門芯結扎的臍帶，用無齒眼科鑷輕輕伸入氣門芯圈內，再用無菌剪刀沿無齒鑷順勢伸入氣門芯內圈，將結扎臍帶的氣門芯輕輕剪去，注意避免損傷臍帶根部。以臍帶固定器固定的臍帶，用專用剪去除即可。剪去氣門芯或去除固定器后，臍帶暴露，用碘伏消毒局部2 次。置管前用無齒眼科鑷充分擴張臍靜脈血管前端以達到恢復局部血管管徑的目的。UVC 方法同對照組。

1.3 評價指標 比較兩組患兒UVC 成功率、置管位置（本研究中，將置管后X 線下導管尖端位于T8～T10定義為高位，導管尖端位于L3～L5定義為低位）、置管保留時間和并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數據。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，進行t檢驗；非正態分布采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]描述，進行非參數檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較（見表1）

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒UVC 成功情況比較（見表2）

表2 兩組患兒UVC 成功情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組患兒UVC 留置時間比較（見表3）

表3 兩組患兒UVC 留置時間比較[M(P25,P75)] 單位：d

2.4 兩組患兒UVC 位置比較（見表4）

表4 兩組患兒UVC 位置比較 單位：例（%）

2.5 兩組患兒并發癥發生情況 對照組置管期間出現胸腔積液1 例（0.98%），高位變低位2 例（1.96%）；觀察組出現高位變低位1 例（1.32%）。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 已結扎臍帶剪開行UVC 的可行性 新生兒出生后早期臍帶為膠質狀，易出血。故在生后早期進行UVC 易因出血導致視野模糊導致置管成功率下降。臨床觀察顯示，出生后一段時間內的臍帶雖已結扎，但新鮮有韌性，尤其是24 h 內的臍帶。將已結扎的臍帶重新拆開后發現，臍帶韌性良好，動靜脈血管清晰可辨，在消毒臍部及其周圍皮膚后，用無菌刀片在距臍部1 cm 處將臍帶切斷[3]，出血量較未結扎的臍帶少，便于置管。本研究觀察組將已結扎臍帶拆開后行UVC，置管成功率為92.11%，對照組成功率為88.24%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明已結扎臍帶拆開后行UVC 不會增加置管難度。本研究中觀察組置管成功率高于蔡玉桃等[6]研究的置管成功率（64.8%）及Haase 等[7]研究的置管成功率（73.2%）。相較于生后12 h 內的置管推薦時間，本研究結果顯示，對于已結扎臍帶且超過12 h 的高危新生兒可以將已結扎臍帶剪開正常置管，與對照組留置時間、置管位置等比較，差異無統計學意義，為高危新生兒置管通路及置管時機提供了新的選擇。傳統觀點認為，新生兒出生24 h 后臍帶逐漸干涸，面積縮小，不適合行UVC。本研究結果顯示，觀察組置管成功率較高，分析原因為：對于結扎時間超過12 h 或者臍帶表面干涸的患兒，先使用溫生理鹽水進行局部濕敷，然后用小號無菌鑷擴充臍靜脈血管前端，促使臍靜脈暴露。本研究中，拆開臍帶行UVC 置管的人員操作熟練且均為經驗豐富的醫生及專科護士，置管技術較為成熟。觀察組患兒行UVC后，置管留置時間為[8.50（4.25，14.00）]d，對照組留置時間為[8.00（5.00，12.00）]d，兩組患兒UVC 留置時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明已結扎臍帶拆開行UVC 留置時間與未結扎臍帶行UVC 差異無統計學意義。目前，對于UVC 留置時間尚無明確的依據和指南，2011 年美國疾病預防控制中心[8]推薦，當不再需要UVC 時應盡快拔除，但如果符合無菌管理規范可使用至14 d。我國的《實用新生兒學》[3]認為UVC 留置14 d 時感染風險將明顯升高。因此，本研究UVC 的最長使用期限是14 d。新生兒臍血管與外周靜脈相比，管壁更厚、管徑更粗，置管操作更容易實施，且可以避免患兒外周靜脈反復穿刺所帶來的痛苦及血管損傷[9]。此外，合理留置UVC，有助于促進患兒盡早開始靜脈營養，恢復出生體重，縮短住院時間，減少住院費用[10]。目前，關于UVC 高位和低位的判斷尚無統一定論。Narla 等[11]關于早產兒UVC 的研究指出，導管尖端位于T6～T10是高位，L3～L5是低位，在肝影區是危險的。也有研究認為尖端位置在膈上0.5～1.0 cm 或T8～T9是安全的[12]。新生兒UVC 相關并發癥防控指南[13]推薦的最佳位置是UVC 尖端在膈肌上0.5～1.0 cm或骨性標志T9水平。本研究中，將置管后X 線下UVC 尖端位于T8～T10定義為高位，尖端位于L3～L5定義為低位。本研究結果中，觀察組高位占71.05%，對照組高位占68.63%，兩組置管位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明已結扎臍帶剪開行UVC 與未接扎臍帶行UVC 兩組留置位置比較差異無統計學意義。研究表明，在UVC 后的1 h 和24 h，位移率分別為36%和23%[14]。本研究中，對照組出現2 例高位變低位情況，觀察組出現1 例高位變低位情況。位移原因可能與導管固定方式、臍體殘端的收縮、腹圍大小的改變、肢體或頭部運動的影響或常規護理活動有關[15-16]。

3.2 已結扎臍帶拆開行UVC 的臨床應用價值 本研究結果顯示，已結扎臍帶拆開行UVC 是安全可行的，在實施期間未出現嚴重不良反應。UVC 臨床應用優勢明顯，可以減少反復穿刺的次數，具有留置時間長、操作簡單等優點，更適合在高危新生兒中應用。有研究表明，反復外周靜脈穿刺的疼痛程度高于UVC，治療過程中，反復或急性疼痛會導致病情加重，延長住院時間，影響早產兒神經發育和預后，遠期造成心理陰影、人格障礙和發育滯后等負面影響[17-18]。黃丹等[19]的研究表明，行UVC 的患兒恢復至出生體重和全腸外營養時間均短于靜脈留置針組，且喂養不耐受、滲出及腹脹等并發癥的發生率低。因此，UVC 對于新生兒的救治和遠期預后具有重要作用，已結扎臍帶行UVC 為高危新生兒的救治提供了一條新的靜脈通路選擇。

4 小結

UVC 具有操作簡單、成功率高的特點，在高危新生兒中的應用日益廣泛。將已結扎臍帶拆開進行UVC 為高危新生兒提供一條新的靜脈搶救通路。由于本研究的樣本量較小，在今后的研究中，將擴大樣本量，進一步驗證拆開已結扎臍帶行UVC 的安全性。