2種不同方式治療兒童橈骨遠端骨折臨床觀察

孫子淇 黎 立

橈骨遠端骨折是兒童最常見的骨折，是發生在距橈骨下端關節面3 cm以內的骨折[1]，約占全部骨折的40%[2]。損傷機制通常是患兒倒地時手直伸觸地，損及患兒腕部。其癥狀通常表現為患者腕部周圍的疼痛、腫脹或者畸形，以及腕關節活動功能的限制。由于兒童的橈骨遠端骨折的發病率較高，它的治療已經成為小兒骨科治療的奠基石之一。需要通過復位骨折斷端，整復其關節面，恢復其尺橈骨的關系，并糾正尺橈骨的尺偏角、掌傾角來達到恢復患者的腕關節功能活動的最終目的。目前兒童的橈骨遠端骨折的治療方式比較多，包括手法整復外固定，經皮克氏針內固定等。由于患者的個體差異，損傷機制的不同，骨折類型也會有所不同，所以患者治療方法的選擇存在一定程度的差別。據統計，克氏針經皮內固定治療方式作為兒童橈骨遠端骨折初次固定方案的案例正逐年增加[3]，克氏針內固定技術是一種微創技術，其創傷小，固定效果良好，且操作簡單，并對肌肉軟組織以及骨骺等有較小的影響。本研究對比分析手法復位傳統竹夾板外固定和閉合復位經皮穿針內固定聯合前臂石膏托外固定治療兒童橈骨遠端骨折的療效差異及對腕關節功能等的影響，現報道如下。

1 資料與選擇

1.1 一般資料選取2019年1月—2021 年1月在山東省中醫院小兒骨科的80例兒童閉合性單純橈骨遠端骨折患兒,隨機分為試驗組和對照組，各40例。其中對照組患兒包括26例男孩，14例女孩；體質量為11.6～32.5 kg,平均體質量為(12.6±6.0)kg；身高為52～121 cm,平均身高為(73.4±11.6)cm；年齡為5～14歲,平均年齡為(7.0±3.2)歲；病程為1～4 d,平均病程為(2.2±0.9)d。試驗組患兒包括22例男孩,18例女孩；體質量為12.1～31.6 kg,平均體質量為(12.2±6.0)kg；身高為53～118 cm，平均身高為(72.6±11.3)cm；年齡為4～13歲, 平均年齡為(6.0±3.4)歲；病程為1～5 d,平均病程為(2.4±1.0)d。比較2組患兒的體質量、身高、年齡、病程，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表1。

表1 2組患兒年齡性別比較 (例，

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準參考《實用骨科學》[4]《洛克伍德-威爾金斯兒童骨折》[5]《Rang小兒骨科》[6]等著述，擬診斷標準如下:①因外傷來醫院就診；②患兒僅表現腕部區域的腫脹、疼痛和成角畸形等；③患兒患肢出現活動受限、劇烈壓痛和骨擦音等典型癥狀；④醫師通過影像學檢查，確診患兒為單純的橈骨遠端骨折，不涉及尺骨與關節面的損傷；⑤患兒無尺橈正中神經損傷的癥狀。

1.2.2 納入標準①患兒年齡 4～14 歲，橈骨遠端骨折時間≤5 d；②臨床檢查明確患兒均為單側單純橈骨遠端骨折，無其他合并骨折；③患兒家屬自愿選擇參加手術方案。

1.2.3 排除標準①患部為開放性、陳舊性骨折以及粉碎性、病理性骨折等；②患部存在血管神經的損傷；③患兒存在血液方面疾??；④不愿意參加此手術的患兒。

1.3 方法對照組患兒采取手法復位+傳統竹夾板外固定的治療方式。醫務人員仔細查閱患兒骨折X線片，通過中醫摸接端提等骨折手法對患兒進行手法復位，復位骨折斷端，復位后給予患兒竹夾板外固定，再次拍片確認骨折整復情況，骨折對位對線達到臨床標準，隨即繃帶固定夾板，前臂旋前中立位懸吊，醫務人員對患兒定期觀察。

試驗組患兒采用閉合復位+經皮穿針內固定的治療方式。給予患兒全麻或臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位姿勢將患兒的患肢放置于手術操作臺上，術區給予常規消毒、鋪巾，上止血帶。醫師采用中醫摸接端提等骨折手法對骨折端進行復位。復位后在持續牽引穩定骨折斷端的情況下定位患兒橈骨莖突，先將1枚直徑2.0 mm克氏針自橈骨莖突處進針，進針方向應與肌腱走行方向平行，經骨折端固定于近端骨皮質；再將另1枚直徑2.0 mm克氏針于骨折近端入針，與第1枚克氏針交叉固定；第3枚直徑2.0 mm克氏針平行于第1枚克氏針進針，術中注意避免克氏針穿透關節面。術中拍片顯示骨折復位良好，克氏針位置可。距離皮膚1.5 cm剪斷克氏針，末端彎曲留于皮膚外，無菌敷料覆蓋，前臂U型石膏托外固定。

術后患兒主動活動患肢末端，注意手指腫脹血運情況，定期復查X線片觀察骨折愈合情況，了解手術部位有無疼痛、感染等異常，石膏、夾板、鈦針有無松動的情況，術后4～6周拆除石膏或夾板，囑咐患兒鍛煉前臂旋轉及腕關節屈伸功能活動，鍛煉1個月，記錄所有患兒骨折臨床愈合時間及腕關節的功能評分等。

1.4 療效判定標準2組患兒治療后1周 、2周、1個月、2個月、3個月，檢查X線片,觀察患兒腫痛消除情況、骨折愈合情況、有無并發癥等。比較2組患兒Mayo腕關節功能評分，91～100分為優，81～90分為良，61～80分為可，< 60分為差，優良率 =(優+良)例數/總例數×100%(Mayo腕關節功能評分包括疼痛程度、工作狀態、活動范圍、握力、前臂旋轉程度等)。

2 結果

治療期間，試驗組中有2例患者發生骨折再次移位，骨折延遲愈合；對照組中5例患者發生骨折再次移位，骨折延遲愈合，均無意外碰撞。試驗組患兒的骨折再移位率為5.0%(2/40)，低于對照組的12.5%(5/40)。試驗組患兒的臨床愈合率為95.0%，高于對照組的87.5%，差異均具有統計學意義(P<0.05)。2組患兒均無并發癥。典型病例X線片見圖1、圖2。試驗組患兒腕關節功能優良率為87.5%；對照組患兒腕關節功能優良率為80.0%。試驗組療效比對照組更好(χ2=1.57)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

圖1 對照組典型病例

圖2 試驗組典型病例

表2 2組患兒腕關節優良率分析 (例，%)

3 討論

對于兒童來說，橈骨遠端骨折的早期明確診斷和選擇合適的治療方案至關重要。兒童橈骨遠端骨折比較常見，大多數為閉合性骨折，骨折線多為橫斷形，斜形、螺旋形較為少見，骨折遠斷端多向掌背側重疊移位。臨床上多采取保守治療和手術治療的方式，手術方式包括切開復位鋼板固定、閉合或切開經皮克氏針固定以及髓內釘固定。此骨折位置距離兒童骨骺較近，避免骨骺損傷，通常不考慮鋼板固定，而髓內釘固定需要多次透視拍片明確骨折斷端復位情況，增加了兒童輻射的風險[7]。由于兒童的成長性，為了避免骨骺的損傷，手法復位夾板外固定常作為優先的選擇，但是醫務人員在手法整復時，應盡量一次就成功復位，避免多次整復造成不必要的損傷，降低醫源性骨骺生長阻滯發生的風險[8]。但是傳統手法復位+竹夾板外固定治療方式存在更大的再移位率，據統計，其高達4%～39%[9]，患者排斥度偏高，而閉合復位經皮穿針內固定治療橈骨遠端骨折可以達到更好的復位效果，但是容易損傷骨骺，影響兒童骨骼發育。兒童骨骼存在骨骺，骨折恢復能力比較強，與成人骨折有一定的區別。對于5歲以上的患兒，骨折斷端成角在10°～20°之間可以采取手法復位[10]，如果復位后骨折斷端成角仍然大于10°或骨折斷端對位不穩定就需要采取手術復位方法。美國骨科醫師學會建議的手術指征為復位后短縮>3 mm，背側成角>10°或關節面塌陷>2 mm[11]。傳統的竹夾板外固定治療方法簡便、經濟，但需要考慮小兒體質多屬陽盛陰虛，生長代謝旺盛，皮膚嬌嫩，傳統夾板外固定松緊度不適容易導致小兒前臂皮膚水腫及血液流通不暢等。另外，年齡小的兒童，活潑好動，容易導致夾板的松動。橈骨遠端骨折雖復位容易，但維持復位狀態卻很困難，骨折端易發生再移位，造成骨折畸形愈合等。閉合復位經皮穿針石膏外固定是橈骨遠端骨折手術治療方法中的一種。研究表明，3枚克氏針交叉固定不僅有利于骨折復位，而且有助于維持骨折端的穩定性以及促進骨折端的愈合，同時應該選擇合適的進針點，降低手術帶來的其他損傷，一般在腕關節尺偏30°、掌屈0°～20°時，在橈骨莖突最高點范圍內進針的安全性最好[12]。

本研究比較手法復位傳統夾板外固定與手術閉合復位經皮穿針內固定對兒童閉合性尺橈骨遠端骨折的臨床療效,結果顯示,試驗組患兒臨床愈合率高于對照組；試驗組延遲愈合率、骨折再移位率均低于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。2組患兒均未發生骨不連。試驗組患兒骨折功能優良率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。綜上所述，對兒童閉合性尺橈骨遠端骨折采取手術閉合復位經皮穿針內固定的方法進行治療，療效顯著,能提高患兒的臨床有效率,值得推廣。