關節鏡手術聯合玻璃酸鈉注射治療半月板損傷的Meta分析

彭德強，王思雨，李健，楊美平，牛維

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；3.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120)

半月板是人體膝關節的重要結構，具有傳導負荷、緩沖震動、分散應力、維持膝關節穩定等重要作用[1]。但由于半月板自身結構薄弱、解剖位置特殊[2]，當膝關節過度旋轉時極易出現半月板損傷[3]。半月板損傷會使股骨與脛骨間的接觸應力顯著增加，加速關節軟骨的損傷和退化，誘導膝骨關節炎的發生[4]。對于需要手術治療的半月板損傷，手術的關鍵在于最大限度地保留半月板。隨著內鏡技術的發展，關節鏡手術逐漸成為半月板損傷治療的首選[5]，但仍存在術后膝關節疼痛、關節功能恢復時間較長等問題。Kamal等[6]認為，對于半月板損傷，關節鏡術后關節腔內注射玻璃酸鈉在緩解術后疼痛、促進關節功能恢復方面具有積極意義。但目前學界對于這種觀點存在爭議。鑒于此，我們對關節鏡手術聯合玻璃酸鈉注射治療半月板損傷的臨床療效和安全性進行了評價，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①研究類型為臨床隨機對照研究；②研究對象為半月板損傷需手術干預者；③聯合組干預措施為關節鏡手術聯合術后關節腔內玻璃酸鈉注射，對照組干預措施為單純關節鏡手術；④結局指標包括治療有效率、Lysholm膝關節評分[7]、膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、膝關節活動度、國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)膝關節評分[7]、不良反應發生率、患者滿意度；⑤文獻語種為中文或英文。

1.2 文獻排除標準①重復發表文獻；②學位論文；③會議論文；④數據不全或無法提取的文獻。

1.3 文獻檢索由2名研究者應用計算機獨立檢索中國知網、維普網、萬方數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library自建庫至2021年4月的相關文獻。中文檢索詞為“半月板損傷”“關節鏡”“玻璃酸鈉”“透明質酸”；英文檢索詞為“menisci injury”“meniscal tears”“arthroscope”“arthroscopy/instrumentation”“endoscopes”“arthroscopy”“hyaluronic acid”“acid,hyaluronic”“sodium hyaluronate”“yaluronate，sodium”“yaluronate sodium”“hyaluronate，sodium”。

1.4 文獻篩選與數據提取由2名研究者獨立根據制定的文獻納排標準篩選文獻，并提取第一作者姓名、文獻發表年份、研究樣本量、研究對象性別、結局指標等數據。

1.5 文獻質量評價采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行偏倚風險評估。

1.6 數據統計采用RevMan5.3軟件對數據進行統計分析。治療有效率、不良反應發生率、患者滿意度采用OR作為效應指標，Lysholm膝關節評分、膝關節疼痛VAS評分、膝關節活動度、IKDC膝關節評分采用MD作為效應指標。采用Q檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗，當I2<50%且P>0.100且時，認為異質性低，采用固定效應模型進行分析；當I2≥50%且P≤0.100時，認為異質性高，采用隨機效應模型進行分析；異質性高時，通過排除法尋找異質性來源進行敏感性分析或分組分析以降低異質性并檢驗分析結果是否穩定。Meta分析檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖評估發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索與質量評價結果初檢共檢出文獻377篇，其中中文文獻174篇、英文文獻203篇。經過篩選最終納入文獻25篇[8-32]，其中中文文獻21篇、英文文獻4篇。具體篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚評價結果見圖2。

1)377篇文獻中英文文獻203篇，中文文獻174篇。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1治療有效率 19項研究[8,14-24,26-32]比較了2組的治療有效率，其中1項研究[31]的治療有效率評價單位為膝，數據無法進行合并。對其余18項研究[8,14-24,26-30,32]進行效應量合并與數據分析，各項研究之間的異質性低(I2=0%，P=1.000)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示聯合組治療有效率高于對照組[OR=5.63，95%CI(3.72，8.52)，P=0.000]；11項研究[8,15,18,22,24,26-30,32]對治療結束后2組的治療有效率進行了比較。各項研究之間異質性低(I2=0%，P=0.910)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示聯合組治療有效率高于對照組[OR=5.30，95%CI(10.46,12.32)，P=0.000]。6項研究[16-17,19-21,23]對隨訪3個月時2組的治療有效率進行了比較，各項研究之間異質性低(I2=0%，P=0.990)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示聯合組治療有效率高于對照組[OR=6.14，95%CI(2.59,14.55)，P=0.000]。4項研究[14,16,19-20]對隨訪6個月時2組的治療有效率進行了比較，各項研究之間異質性低(I2=0%，P=1.000)，結果顯示聯合組治療有效率高于對照組[OR=6.35，95%CI(1.98,20.41)，P=0.000]。見圖3。

圖3 治療有效率的Meta分析森林圖

2.2.2Lysholm膝關節評分 20項研究[8-9,11,14-24,26-27,29-32]比較了2組的Lysholm膝關節評分，其中4項研究[9,11,24,27]中Lysholm膝關節評分為單項評分,數據無法合并。對其余16項研究[8,14-23,29-32]進行效應量合并與數據分析，各項研究之間異質性較高(I2=75%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示聯合組Lysholm膝關節評分高于對照組[MD=11.39，95%CI(10.46,12.32)，P=0.000]。8項研究[8,15,18,22,26,29-30,32]對治療結束后2組的Lysholm膝關節評分進行了比較,各項研究之間異質性較高(I2=88%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行分析，聯合組Lysholm膝關節評分高于對照組[MD=11.39，95%CI(10.46,12.32)，P=0.000]。7項研究[16-17,19-21,23,31]對隨訪3個月時2組Lysholm膝關節評分進行了比較,各項研究之間異質性低(I2=0%，P=0.090)，采用固定效應模型進行分析，聯合組Lysholm膝關節評分高于對照組[MD=10.83，95%CI(9.91,11.75)，P=0.000]。5項研究[14,16,19-20,31]對隨訪6個月時2組的Lysholm膝關節評分進行了比較，各項研究之間異質性低(I2=0%，P=0.054)，采用固定效應模型進行分析，聯合組Lysholm膝關節評分高于對照組[MD=10.96，95%CI(10.12,11.80)，P=0.000]。敏感性分析發現異質性來源可能為文獻[8]、[29]、[30]、[32]，剔除上述4項研究后，異質性降低(I2=0%，P=0.650)，分析結果與前一致。見圖4。

圖4 Lysholm膝關節評分的Meta分析森林圖

2.2.3IKDC膝關節評分 2項研究[10,18]對2組的IKDC膝關節評分進行了比較。2項研究之間的異質性高(I2=97%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行分析，聯合組與對照組IKDC膝關節評分的差異無統計學意義[MD=6.27，95%CI(-10.72，23.26)，P=0.470]。見圖5。

圖5 國際膝關節文獻委員會膝關節評分的Meta分析森林圖

2.2.4膝關節活動度 5項研究[10,12-13,25,27]對2組的膝關節活動度進行了比較。各項研究之間的異質性高(I2=94%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行分析，聯合組膝關節活動度優于對照組[MD=12.31，95%CI(11.52,13.10)，P=0.000]。

敏感性分析發現異質性來源可能為文獻[10]、[12]、[25]，但剔除上述3項研究后，異質性仍較高(I2=59%，P=0.000)，分析結果與前一致。見圖6。

圖6 膝關節活動度的Meta分析森林圖

2.2.5膝關節疼痛VAS評分 10項研究[10-14,17-18,25-27]對2組的膝關節疼痛VAS評分進行了比較，其中4項研究[12-13,18,26]中VAS評分為單項評分，數據無法合并。對其余6項研究[10-11,14,17,25,27]進行效應量合并與數據分析，各項研究之間的異質性高(I2=84%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行分析，聯合組膝關節疼痛VAS評分低于對照組[MD=-0.69，95%CI(-0.87,-0.52)，P=0.000]。3項研究[10,11,27]對隨訪2個月時2組的膝關節疼痛VAS進行了比較，各項研究之間異質性高(I2=81%，P=0.005)，采用隨機效應模型進行分析，聯合組膝關節Lysholm評分高于對照組[MD=-0.78，95%CI(-0.98,-0.57)，P=0.000]。2項研究[17,25]對隨訪3個月時2組的膝關節疼痛VAS評分進行了比較，2項研究間異質性低(I2=28%，P=0.240)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示聯合組膝關節疼痛VAS評分均低于對照組[MD=-0.92，95%CI(-1.46,-0.37)，P=0.001)。2項研究[10,14]對隨訪6個月時2組的膝關節疼痛VAS評分進行了比較，2項研究間異質性高(I2=93%，P=0.000)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示2組間膝關節疼痛VAS評分的差異無統計學意義[MD=-0.14，95%CI(-1.31,1.03)，P=0.810]。敏感性分析異質性來源無法確定。見圖7。

圖7 膝關節疼痛視覺模擬評分的Meta分析森林圖

2.2.6不良反應發生率 8項研究[13-14,17,24-26,28,32]對2組的不良反應發生率進行了比較，各項研究之間異質性低(I2=20%，P=0.280)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示聯合組的不良反應發生率低于對照組[OR=0.47，95%CI(0.26,0.86)，P=0.010]。見圖8。

圖8 不良反應發生率的Meta分析森林圖

2.2.7患者滿意度 2項研究[8,23]對2組的患者滿意度進行了比較，2項研究間異質性低(I2=0%，P=0.570)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示聯合組患者治療滿意度高于對照組[OR=3.94，95%CI(1.61,9.60)，P=0.003]。見圖9。

圖9 患者滿意度的Meta分析森林圖

2.3 發表偏倚分析結果基于治療有效率評估發表偏倚，漏斗圖中各研究點分布基本對稱，未見明顯發表偏倚。見圖10。

圖10 發表偏倚分析漏斗圖

3 討 論

目前，關節鏡手術是嚴重半月板損傷的首選治療方法[33]。但手術難以消除半月板周圍炎癥，對半月板周圍其他組織的刺激也會加劇局部炎癥反應；且術中灌洗會造成關節液大量丟失，使關節內環境迅速發生變化。因此，患者術后常殘留膝關節疼痛，疼痛強度甚至超過術前且能持續較長時間。玻璃酸鈉是人體關節液的主要成分，由D-葡萄糖醛酸與N-乙酰氨基葡萄糖構成[34]，臨床常作為關節液補充劑被用來調節關節內環境、潤滑關節[35]。補充外源性玻璃酸鈉可形成負反饋刺激內源性玻璃酸鈉的分泌，為半月板損傷的修復提供良好的關節內環境[36]。玻璃酸鈉不僅具有潤滑關節的作用，還可在半月板與關節軟骨之間形成非牛頓流體屏障分散關節受力時的機械應力。玻璃酸鈉在半月板、關節軟骨與內側滑膜組織表面形成的保護性屏障，可減輕炎癥介質、生物酶、免疫復合物等對關節腔內痛覺感受器及其他組織結構的刺激從而減輕疼痛[37]。

本研究結果顯示，關節鏡手術聯合玻璃酸鈉注射治療半月板損傷，與單純關節鏡手術相比，在緩解術后疼痛和促進膝關節功能恢復方面更有優勢，綜合療效更好，患者更滿意。且并沒有因為關節腔注射玻璃酸鈉導致不良反應發生率增加，反而不良發應發生率低于后者，說明只要嚴格遵循無菌原則、規范操作，應用該方法治療半月板損傷更安全。

但本研究存在一定的局限性：①納入的研究數量較少；②膝關節疼痛VAS評分、膝關節活動度等結局指標，各項研究間的異質性較高，來源難以確定，結論的可靠性受到一定影響；③干預方式為手術治療與有創操作，納入的大部分研究難以實施盲法，導致偏倚風險增加；④各研究隨訪時間存在差異，遠期療效仍有待進一步觀察；⑤半月板損傷的類型未進行分類，需要進一步驗證研究結論是否適用于不同損傷類型。