艾司氯胺酮與舒芬太尼聯合丙泊酚用于宮腔鏡手術麻醉效果比較*

王 哲，王海燕，呂志敢，王 慧，楊文曲（山西白求恩醫院·山西醫學科學院，山西 太原 030032）

宮腔鏡手術創傷小、恢復快，認為是宮腔及宮頸良性病變的理想治療術式，但術中宮頸和宮腔的擴張、牽拉、刮宮等操作往往造成患者不同程度的不適和疼痛［1］。目前，對于宮腔鏡手術的麻醉方案多以丙泊酚聯合小劑量阿片類藥物監測下的麻醉管理為主［2］。艾司氯胺酮是一種新型麻醉藥物，通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體發揮較強的鎮痛和鎮靜作用，興奮循環輕度，呼吸抑制輕。本研究中比較了艾司氯胺酮與舒芬太尼聯合丙泊酚用于宮腔鏡手術的麻醉效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：擇期行宮腔鏡手術；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡25～60歲；體質量指數18～23 kg/m2。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準（批件號為YXLL-2020-068），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：合并有心、肺、肝、腎及神經系統并發癥；藥物過敏史；血生化檢查存在嚴重異常；手術時間超過30 min。

病例選擇與分組：選取醫院2022年1月至4月擇期行宮腔鏡手術的患者60例，按隨機數字表法分為艾司氯胺酮+丙泊酚組（K組）和舒芬太尼+丙泊酚組（S組），各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（±s，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（±s，n=30）

組別K組S組t值P值年齡（歲）40.7±9.4 40.1±10.3 0.22 0.83體質量指數（kg/m2）21.07±1.9 20.49±1.8 1.22 0.27手術時間（min）10.6±4.2 11.8±4.6 1.05 0.30

1.2 方法

患者術前禁食8 h、禁飲6 h。入手術室后，開放左上肢靜脈通道，常規持續監測無創動脈血壓、心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），面罩通氣給氧（流量為5 L/min）。麻醉開始時，K組患者靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮注射液［江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格為每支2 mL∶50 mg（按C13H16ClNO計）］0.2 mg/kg+丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，進口藥品注冊證號H20171275，規格為每支50 mL∶500 mg）1.5 mg/kg，S組患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為每支1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計）］0.15μg/kg+丙泊酚乳狀注射液1.5 mg/kg，隨后兩組患者均持續泵入丙泊酚乳狀注射液，維持劑量為2.5～4.0 mg/（kg·h），待患者意識和睫毛反射消失后開始手術。術中，若患者出現皺眉或體動反應，可酌情追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg；若平均動脈壓（MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或HR＜50次/分，可酌情給予麻黃堿或阿托品治療；若SpO2＜92%或呼吸暫停超過15 s［3］，給予托下頜處理，若仍未緩解則實施面罩加壓通氣。

1.3 觀察指標

1）觀察并記錄兩組患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失時（T1）、擴宮時（T2）、術閉時（T3）、蘇醒時（T4）的MAP，HR，SpO2。2）觀察并記錄兩組患者的蘇醒時間［停止使用麻醉藥物到受試者清醒（按指令睜眼）的時間］、丙泊酚總用量（患者圍術期使用丙泊酚的總量）、丙泊酚用量（患者每千克體質量每小時使用丙泊酚的量）、丙泊酚追加情況。3）觀察并記錄兩組患者術后不良反應發生情況，包括呼吸抑制、嚴重體動、惡心嘔吐、譫妄。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料先進行正態性檢驗，服從正態分布以X±s表示，行t檢驗；不服從正態分布以M（P25，P75）表示，行Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者不同時間點MAP，HR，SpO2比較（±s，n=30）Tab.2 Comparison of MAP，HR and SpO2 at different time points between the two groups（±s，n=30）

表2 兩組患者不同時間點MAP，HR，SpO2比較（±s，n=30）Tab.2 Comparison of MAP，HR and SpO2 at different time points between the two groups（±s，n=30）

注：與S組比較，aP＜0.05。Note：Compared with those in the group S，aP＜0.05.

指標MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）組別K組S組K組S組K組S組T0 83.37±4.06 82.87±5.74 77.10±5.92 76.33±6.12 98.43±1.36 98.57±1.14 T1 91.60±3.17a 81.27±5.39 80.30±4.68a 72.20±7.13 98.20±1.32a 94.67±2.68 T2 90.03±3.65a 84.30±4.07 83.90±5.04a 78.63±4.80 98.47±1.66a 95.87±2.49 T3 87.83±4.60 85.97±2.79 76.87±3.26 75.37±4.19 98.10±1.47 98.27±1.51 T4 84.23±3.14 85.33±3.31 75.63±4.13 76.07±6.75 98.03±1.63 98.33±1.45

表3 兩組患者蘇醒時間和丙泊酚用量情況比較（n=30）Tab.3 Comparison of awakening time and use dosage of propofol between the two groups（n=30）

表4 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

3 討論

宮腔鏡手術是目前臨床廣泛應用的微創診療技術，時間短，創傷小，但宮頸感覺神經豐富，擴張宮頸、膨脹宮腔等操作均會給患者帶來較強的不適感及疼痛感，繼而術中出現體動、臀部擺動等影響手術進程［4］。故宮腔鏡手術麻醉不僅需要起效迅速、蘇醒快，還要盡可能減少傷害性刺激的傳入，提高患者的舒適性［5］。目前，宮腔鏡手術的麻醉方式多選擇丙泊酚聯合小劑量阿片類鎮痛藥物，雖能滿足患者圍術期鎮靜鎮痛的要求，但術中低血壓、呼吸抑制、體動等的發生率較高。

艾司氯胺酮亞麻醉劑量即具有鎮痛作用，是氯胺酮中效價更強的右旋結構［6］。艾司氯胺酮起效迅速，靜脈注射30 s起效，迅速分布至血流豐富的組織，1 min內迅速達峰值濃度；且消除半衰期短，蘇醒迅速，大部分被完全代謝，呼吸抑制輕微，精神系統不良反應小，適合用于短小手術的麻醉［7］。艾司氯胺酮藥品說明書中推薦“麻醉誘導期的給藥劑量為0.5 mg/kg”，參考文獻［8］及前期預試驗，對于疼痛刺激不是特別強且手術時間較短的宮腔鏡手術，艾司氯胺酮的給藥劑量為0.2 mg/kg較合適。

兩組患者各項生命體征指標監測結果顯示，K組患者T1和T2時間點的MAP和HR均顯著高于S組。這與艾司氯胺酮的擬交感作用及給藥后產生輕度的循環興奮作用［9］有關。藥品說明書中指出，艾司氯胺酮會導致血壓和心率升高，同時冠狀動脈血流量增加；對于心臟本身，具有負性肌力和抗心律失常作用。舒芬太尼具有嚴重的心血管抑制作用，可能引起嚴重的心動過緩和低血壓，包括體位性低血壓和暈厥。故艾司氯胺酮麻醉深度理想，可避免出現心腦等重要臟器供血不足，尤其適用于老年體弱及血流動力學不平穩的患者［8］。兩組患者丙泊酚用量比較，K組患者追加率顯著低于S組，總用量顯著更少，且體動發生率顯著更低。這可能與艾司氯胺酮具有良好的鎮痛作用有關，艾司氯胺酮不僅能降低外周和中樞的N-甲基-D-天冬氨酸受體相關的傷害性感受，還能增強疼痛抑制系統，鎮痛作用良好［10］；艾司氯胺酮還具有鎮靜作用，故與其他鎮靜藥物聯用可減少其他鎮靜藥物的用量。與S組比較，K組患者T1和T2時間點SpO2均顯著更高，且呼吸抑制發生率顯著更低。這可能是由于艾司氯胺酮的擬交感活性使呼吸頻率增加［11］，也可能與K組患者丙泊酚用量較少、呼吸抑制較輕有關。大劑量的丙泊酚可能使患者從深度鎮靜進展到全身麻醉［8］。研究表明，經過訓練的麻醉護士對799例患者單用丙泊酚進行內窺鏡手術，結果12.8%的患者發生了低氧血癥［12］。舒芬太尼對呼吸系統抑制作用較強，甚至可能危及生命。本研究中，S組患者的呼吸抑制發生率顯著高于K組。通常使用氯胺酮后，術后蘇醒時間會延長。本研究中，K組與S組患者停用丙泊酚后蘇醒時間無顯著差異。K組的最短蘇醒時間為停用丙泊酚后4 min，這可能與短小手術使用小劑量艾司氯胺酮有關，達到相同麻醉深度后，艾司氯胺酮藥物清除率是氯胺酮的1.78倍，故艾司氯胺酮的術后蘇醒時間更短，具有潛在的臨床優勢。本研究中，K組和S組患者術后惡心嘔吐和譫妄發生率均無顯著差異，可能是由于阿片類藥物和艾司氯胺酮均有引發患者惡心嘔吐的風險，且惡心嘔吐的影響因素較多，個體差異較大。K組1例患者術后發生譫妄，持續時間10 min，隨后神志清醒、恢復正常；1例患者術中發生口腔分泌物過多導致的嗆咳反應，但無顯著差異，需進一步擴大臨床觀察。

綜上所述，與舒芬太尼比較，艾司氯胺酮聯合丙泊酚用于宮腔鏡手術的麻醉效果更好，患者血流動力學平穩，呼吸抑制輕微，且安全性較好。