專科護士主導的多學科團隊在妊娠期糖尿病患者中的應用研究

王小芳，周慶芳

江蘇省連云港市東海縣人民醫院內分泌科，江蘇連云港 222300

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期女性出現不同程度的糖耐量異常，高齡、肥胖、體力活動少等是其發生的高危因素[1-2]。而對于以上可控性因素，及早進行合理、有效的護理干預，可有效控制孕婦血糖水平，改善其妊娠結局[3]。多學科團隊協作（multidisciplinary team，MDT）是當前新型的醫療干預模式，由兩個以上不同專業的醫護人員形成專業的工作小組，從而為患者提供合理、高效的診斷、治療及護理方案[4]。專科護士是MDT護理模式中的主要成員，主要承擔著協調、監督、護理等工作。故而將專科護士主導的MDT護理模式用于GDM能否提高GDM患者的管理效果，已成為臨床研究重點。鑒于此，本文選擇2019年3月—2021年12月連云港市東海縣人民醫院收治的GDM患者102例為研究對象，采用專科護士主導的MDT護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數表法選擇于本院門診就診的102例GDM患者分為兩組，對照組51例，年齡24～37歲，平均（29.81±2.73）歲；孕周24～34周，平均（28.93±2.47）周；體質指數24～29 kg/m2，平均（27.41±1.06）kg/m2；文化程度：初中14例，高中18例，大專及以上21例。觀察組51例，年齡24～38歲，平均（30.12±2.82）歲；孕周24～35周，平均（29.01±2.50）周；體質指數24～30 kg/m2，平均（27.52±1.08）kg/m2；文化程度：初中16例，高中20例，大專及以上15例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合GDM診斷標準[5]；單胎、初次妊娠；孕前無糖尿病、高血壓等病史；未伴生殖系統疾病、子宮畸形者；患者知情研究，簽署同意書。

排除標準：曾有子宮或子宮頸手術者；伴病理產科疾病者；合并心、肝、腎等臟器疾病者；合并慢性感染、惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組圍生期實施常規護理干預，所有孕婦在產科門診建檔，囑患者到門診隨訪、復查，并根據產檢結果指導其合理飲食、運動，必要時要求患者到專家門診進行診療。由產科護士對患者進行孕期自我監測、體脂管理。

觀察組在常規組基礎上給予專科護士指導的MDT護理模式：（1）建立以專科護士指導的MDT團隊。MDT團隊由產科醫師、內分泌科醫師、營養師、糖尿病專科護士、母嬰專科護士、心理咨詢師、康復師等組成。由糖尿病專科護士發起護理工作，聯系產科醫師、內分泌科醫師等進行工作討論，落實GDM質量控制及管理。

（2）管理流程。當患者確診后，由產科醫生將其轉到糖尿病護理門診，糖尿病專科護士發放門診管理手冊，建立健康檔案，詳細記錄患者一般情況（年齡、身高、血糖、血脂等）、GDM疾病認知及營養保健知識、心理評估，將患者納入微信群，并隨時由內分泌專科醫師啟動胰島素治療，由糖尿病專科護士負責追蹤患者血糖及自我管理情況，由母嬰專科護士負責監測孕婦胎心胎動情況，并及時將病情反饋至產科醫師，共同調整治療方案。

（3）管理內容。①飲食指導。由營養師對患者進行飲食指導，通過溝通了解患者飲食喜好，日常飲食種類、數量，不良飲食習慣等。產婦每日所需能量=孕婦標準體質量×能量系數，孕中、晚期能量攝入1 800～2 200 kcal/d，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占25%～30%，蛋白質占15%～20%。主食以谷類、蔬菜及低糖水果為主，減少油炸類食物、干果、熏制類食物的攝入，將每天分為6個時間點飲食：上午7:00～7:30、9:30～10:00，各占10%能量；中午12:00～12:30，15:00～15:30，各占30%、10%能量；下午17:30～18:00、19:30～20:00，各占30%、10%能量。②運動管理。在醫院的孕婦學校由康復師與專科護士共同制訂運動方案，依據患者運動、生活習慣及年齡、合并癥、孕周、血糖等水平選擇合適的運動方案。盡量選擇步行、孕婦瑜伽等輕緩運動，避免劇烈運動，于餐后30～60 min開始活動，遵循循序漸進的原則，從10～15 min逐漸增加至30 min，每天運動時間不宜超過60 min。③血糖監測。由糖尿病專科護士指導患者進行血糖監測與記錄，囑其每月到門診復查及監測血糖水平，并進行飲食、運動方案調整。④線上管理。即建立GDM微信平臺、糖友之家公眾號，并增加監控、教育、提醒為一體的GDM管理APP，指導孕婦應用。佩戴連續動態血糖監測設備，監測血糖、血壓、胎心、體質量、運動時間等指標變化，將其具體數據上傳至手機，自動生成趨勢圖。并能夠在平臺上進行咨詢，團隊成員收到后可及時回復。鼓勵患者之間相互溝通，分享自我管理經驗。⑤心理咨詢。由心理科護士了解患者心理狀態，說明堅持治療、合理飲食、適量運動有利于血糖控制。對患者及家屬進行健康宣教，科普健康飲食、衛生習慣對母嬰結局的影響，消除患者不安、焦慮等情緒，增加其治療依從性。

兩組連續干預至分娩前1周。

1.4 觀察指標

①血糖水平：記錄患者干預前、干預4周空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、餐后2 h血糖（2 h plasma glucose， 2 hPG）水平；②焦慮水平：記錄患者干預前、干預4周焦慮水平，采用廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）[6]，量表有7個條目，主要詢問患者近兩周內的精神情緒變化情況，每條目賦值0～3分，總分21分，評分越高，焦慮程度越嚴重；③自我管理能力：采用張霞等[7]編制的妊娠期糖尿病孕婦自我管理評價量表，主要評估患者自我管理意識、孕期管理、血糖管理、資源利用狀況，共32個條目，每條目賦值0～4分，評分越高，自我管理水平越高；④妊娠結局：包括早產、產后出血、剖宮產、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息等。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，差異比較進行t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖水平比較

干預前，兩組血糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組血糖水平明顯較干預前降低，且以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖水平對比［(±s)，mmol/L］

表1 兩組患者血糖水平對比［(±s)，mmol/L］

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值FPG干預前9.51±1.24 9.45±1.28 0.240 0.810干預后（4.35±0.41）a（5.27±0.43）a 11.508＜0.001 2 hPG干預前14.20±1.35 13.89±1.38 1.147 0.254干預后（5.56±0.42）a（6.36±0.47）a 9.064＜0.001

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

2.2 兩組患者心理及自我管理行為比較

干預前，兩組焦慮、自我管理行為比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，焦慮狀態減輕，自我管理行為較干預前提高，且以觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者焦慮、自我管理行為評分對比［(±s)，分］

表2 兩組患者焦慮、自我管理行為評分對比［(±s)，分］

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值GAD-7干預前13.05±2.79 12.76±2.81 0.523 0.602干預后（5.16±1.04）a（8.96±1.12）a 17.755＜0.001自我管理行為干預前68.56±13.43 71.12±15.08 0.905 0.367干預后（105.24±11.86）a（91.48±12.13）a 5.792＜0.001

2.3 兩組母嬰結局比較

觀察組剖宮產、巨大兒發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他母嬰結局比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結局對比［n（%）］

3 討論

GDM是引起產婦早產、產后出血、流產、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結局的主要原因，一般孕期血糖控制程度與妊娠結局密切相關[8]。強化產婦血糖控制、合理飲食、運動干預，可使產婦血糖控制在合理范圍，減少并發癥的發生。而常規護理僅通過口頭宣教及產科保健，干預效果不佳。MDT模式是由不同科室人員組成多學科管理團隊，從而對某種疾病、某例患者實施合理的診療方案，實現臨床治療及護理的最大收益[9]。故采用以專科護士為主導的MDT護理干預，由專科護士協調、統籌及管理整個護理流程，為醫護人員與患者搭建合理、科學的護理橋梁，進行個體化、科學指導，可促進患者健康行為的轉變[10]。

本研究觀察組護理后血糖水平低于對照組，剖宮產、巨大兒發生率分別為5.88%、1.96%低于對照組的21.57%、15.69%（P＜0.05）。其結果與其他學者研究相一致，莫婷燕等[11]研究發現MDT聯合門診模式下產婦自然分娩率78.29%高于對照組的69.02%，巨大兒6.10%低于對照組的12.68%（P＜0.05）。原因在于以專科護士為主導的MDT護理干預可為患者提供合理、高效的護理干預，由不同學科人員進行專門護理，使各項護理更加有效、合理，比如由營養師進行飲食指導，有利于控制孕婦孕期體質量增加，減少脂肪累積進而使胎兒體質量增長；并能為產婦制訂合理的飲食配合，利于血糖控制；由康復師根據患者血糖、體質等情況，制訂合理的運動方案，促進脂肪分解，從而避免體質量增加，減少不良妊娠結局的出現。另外多學科專業人員相互聯系、合作，可構建合理的護理人員組織架構及規范的護理管理體系，從而明顯提高GDM患者的整體護理水平，明顯改善患者血糖水平[12]。

由于GDM患者擔心疾病會影響自身及胎兒健康，誘發不良妊娠結局，極易出現焦慮情緒，造成較大心理壓力。而焦慮情緒會導致體內激素分泌失衡，應激性激素增加、血糖升高[13]。另外GDM一旦確診后，需要立即進行疾病管理，從而控制血糖，確保母嬰健康。本研究，觀察組護理后焦慮狀態評分低于對照組，自我管理行為評分高于對照組（P＜0.05）。劉芳等[14]研究也證實了以糖尿病專科護士為主導的MDT護理干預有助于患者血糖達標，提高自我管理能力。原因在于構建以專科護士為主導的MDT護理團隊，以心理咨詢師進行心理干預及健康指導，使其心理干預更加合理、規范，從而能減輕患者焦慮情緒。同時多科學人員共同協作管理，可促進多學科人員之間的溝通、轉介及反饋，為患者提供一站式、無縫隙的護理管理，確保GDM護理工作能徹底落實；而且患者能夠獲得更加專業、合理的疾病指導，促進其與各學科人員密切交流，發揮自我管理意識，從而能夠提高患者自我管理行為，強化血糖控制效果，改善其妊娠結局[15]。

綜上所述，在妊娠期糖尿病患者中開展專科護士主導的MDT模式，有利于血糖控制，減輕患者焦慮情緒，增強其自我管理行為能力，減少剖宮產、巨大兒等不良結局的發生，臨床應用效果高。